Photodynamische Therapie (PDT)

Unter der photodynamische Therapie (PDT)  versteht man ein Verfahren zur Behandlung von Tumoren mit Licht in Kombination mit einer lichtaktivierbaren Substanz, einem sogenannten Photosensibilisator.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

  • Aktinische Keratose (Lichtkeratose) (als feldgerichtete Therapie (starke Empfehlung [2, 3])
  • Basalzellkarzinom (BZK; Basaliom)
  • Morbus Bowen

Aktinische Keratose – Lichtkeratose

Eine aktinische Keratose ist eine Verhornungsstörung der Haut. Sie ist durch Sonnenstrahlung bedingt – oder Solarium – und tritt daher besonders bei Menschen auf, die häufig dieser Strahlung ausgesetzt sind. Die Veränderung tritt besonders im Gesicht, Hals und dem Handrücken auf, also an Stellen, die meist ungeschützt der Sonne ausgesetzt sind. In der Regel sind eher ältere Menschen betroffen, Männer häufiger als Frauen. Die Keratosen sind anfangs als leicht rötliche, trockene Stellen erkennbar. Mit der Zeit verdicken sich diese Stellen, sind erhaben, von gelblich brauner Farbe und trocken-schuppig.

Bei einzelnen Herden kann zuvor die chirurgische Entfernung angezeigt sein. Diese kann aber auch durch Kryotherapie oder CO2-Lasertherapie erfolgen. Diese Vorgehensweise hat sich als Vorbehandlung einer photodynamischen Therapie (PDT) an Armen und Beinen bewährt, da diese die nachfolgende Bildung von Protoporphyrin IX (PpIX) verstärkt.

Beachte: In einigen Fällen kann sich aus einer aktinischen Keratose Krebs entwickeln – das sogenannte Plattenepithelkarzinom der Haut. Man spricht daher bei aktinischen Keratosen auch von Präkanzerosen (Krebsvorstufen).

Basalzellkarzinom 

Die Haut besteht aus mehreren Schichten. Die unterste Hautschicht, aus der die neuen Hautzellen nach oben wachsen, wird als Basalzellschicht bezeichnet. In ihr liegen die sogenannten Basalzellen, die beim Basalzellkarzinom erkrankt sind. Liegt der Krebs in der nächsten Hautschicht, spricht man von einem Plattenepithelkarzinom der Haut (spinozelluläres Karzinom; früher: Spinaliom, Stachelzellkrebs). Beim Basalzellkarzinom kommt es zu Veränderungen der Haut ähnlich wie Ekzeme, Narben oder Knoten. Der Krebs wächst sehr langsam, kann sich aber dennoch auch in tiefer liegende Gewebe, wie Knochen, ausbreiten.

Mittels photodynamischer Therapie können Basalzellkarzinome oder Präkanzerosen (aktinische Keratose) bereits frühzeitig auf schonende Weise selektiv behandelt werden, um so eine Ausbreitung der Erkrankung zu verhindern.

Ein großer Vorteil der photodynamischen Therapie gegenüber chirurgischen Eingriffen liegt in der Tatsache, dass meist keine sichtbaren Narben zurückbleiben. Des Weiteren treten deutlich weniger Schmerzen auf als bei anderen Behandlungsverfahren. Sollte es zum Wiederauftreten der Erkrankung kommen, kann erneut mittels PDT behandelt werden.

Hinweis!
In der Zwischenzeit wird dieses Verfahren für zahlreiche weitere dermatologische Indikationen wie beispielsweise Morbus Bowen und Verruca vulgaris (Warzen) eingesetzt.

Morbus Bowen

Beim Morbus Bowen (Synonyme: Bowen-Darier-Krankheit; Bowen-Darier-Syndrom; Bowen-Dermatose; Bowen-Dermatose, Bowenoide Präkanzerose, Dermatosis praecancerosa Bowen, Bowen-Karzinom; Bowen-Epitheliom; Bowen-Krankheit; Erythroplasie Queyrat; ICD-10 D04.-) handelt es sich um eine Hauterkrankung, die zu den Präkanzerosen (Krebsvorstufe) gehört. Es wird als intraepidermales Carcinoma in situ bezeichnet und gilt als Vorstufe des Plattenepithelkarzinoms (spinozelluläres Karzinom; früher: Spinaliom, Stachelzellkrebs). Histologisch ist der Morbus Bowen ein intradermales Karzinom.
Befindet sich diese Krebsvorstufe im Bereich der Schleimhäute, so spricht man mit von der Erythroplasie Queyrat.

Langfristig geht ein Morbus Bowen in ein invasives Plattenepithelkarzinom über (Bowen-Karzinom, bei etwa 30-50 % der Betroffenen). Das Bowen-Karzinom kann lymphogen metastasieren. Später ist auch eine Fernmetastasierung möglich.
In ca. einem Drittel der Fälle erfolgt bei der Erythroplasie Queyrat eine Progression in ein invasives spinozelluläres Karzinom (Plattenepithelkarzinom).

Nicht-onkologische Indikationen

  • Akne  

Bei Akne-Patienten wird die photodynamische Therapie zur selektiven Destruktion (Zerstörung) der Talgdrüsen zur Reduzierung der vermehrten Sebumproduktion (Talgproduktion) eingesetzt. Darüber hinaus entsteht ein Peelingeffekt, der der Hyperproliferation des follikulären Epithels entgegenwirkt, und eine antibakterielle Wirkung hat.
Sehr gute Behandlungserfolge zeigten der Einsatz des Photosensibilisators Aminolävulinsäuresäure (ALA) und die Verwendung von rotem Licht oder Blitzlampe sowie Indol-3-Essigsäure (IES) und grünem Licht. Bei Patienten mit Akne conglobata (
schwerste Form der Akne vulgaris, die mit starken Entzündungen und anschließender Narbenbildung einhergeht) zeigt sich eine gute Wirksamkeit von ALA kombiniert mit rotem Licht.

Vor der Behandlung

  • Vor einer photodynamischen Therapie erfolgt eine physikalische Behandlung der Haut, d. h. verhornte Hautstellen werden mittels eines ablativen fraktionierten Lasers  (AFXL), Mikrodermabrasion (mit Spezialpads), Microneedling oder einer Kürette abgetragen.
    Hinweis: Die höchste Anreicherung des Photosensibilisator wurde nach AFXL, mit median 8861 AU (AU: arbitrary units, willkürlich definierte Einheiten) erreicht. Danach folgten auf ähnlichem Niveau Mikrodermabrasion (6731 AU), Microneedling (5609 AU) und Kürettage (4765 AU) [4].

Das Verfahren

Die betroffenen Hautareale werden mit einer Creme vorbehandelt, welche den Photosensibilisator MAOP (Methyl-5-Amino-4-Oxo-Pentanoat) enthält. Die Creme wird mittels eines Verbandes geschützt, sodass sie gut in die Haut eindringen kann, und verbleibt für etwa drei Stunden auf der Haut. In dieser Zeit reichert sich der Photosensibilisator im erkrankten Gewebe an und führt dort zur Bildung von Porphyrinen. Porphyrine wirken als Zellgift, denn sie sind photoaktiv. Das heißt, unter dem Einfluss von rotem Kaltlicht bilden die Porphyrine Sauerstoffradikale (aggressiven Sauerstoff) indem sie die Energie des zugeführten Lichtes an den Sauerstoff weitergeben. Dieser Prozess führt zum Absterben der kranken Zellen.

Gesunde Zellen werden bei diesem Verfahren nicht angegriffen, da der Photosensibilisator selektiv nur im Tumorgewebe angereichert wird. Im Anschluss an die Behandlung ist es wichtig, die Haut für 24 Stunden vor Sonneneinstrahlung zu schützen. In der Regel sind etwa ein bis zwei Behandlungen notwendig, die jeweils nur etwa 10 Minuten dauern.

Statt der Beleuchtung mit rotem Kaltlicht (Rotlicht-PDT) kann alternativ photodynamische Therapie mit Tageslicht (DLPDT) eingesetzt werden. Man spricht bei dieser Vorgehensweise von einer Tageslicht-PDT. Gemäß einer Studie bei Patienten mit einer multiplen aktinischen Keratose ist die Tageslicht-PDT im Bezug auf Verträglichkeit und Patientenzufriedenheit klar der klassischen PDT überlegen und das bei ähnlich hohen Ansprechraten: 70 % mit Tageslicht versus 74 % bei der konventionellen Methode (c-PDT). Ebenso traten bei der Tageslicht-PDT seltener unerwünschte Wirkungen an den behandelten Läsionen auf (45,4 versus 61,1 %) [1].
Zu den großen Vorteilen der Tageslicht-PDT zählt auch die beinahe Schmerzfreiheit!

Mögliche Komplikationen [6]

  • Klassische konventionelle PDT
    • Schmerzen – 95 % der behandelten Patienten während der Bestrahlung mit der klassischen konventionellen PDT Schmerzen in unterschiedlicher Intensität an
    • Erytheme (Hautrötung) und Ödeme (Schwellung) – mit 90 % zweithäufigste Nebenwirkung; Auftreten ca. eine halbe Stunde nach der PDT und Persistenz durchschnittlich eine Woche
    • Postinflammatorische Desquamationen (Schuppenbildung nach einer Entzündung) – bei 82 % der Patienten 48 bis 42 Stunden nach der Bestrahlung
    • Verkrustungen – auftreten bei Morbus Bowen oder großflächigen Basalzellkarzinome sowie bei größeren Flächen bei Patienten mit Feldkanzerisierung (zusammenfließen einzelner aktinische Keratose)
    • Pustulationen (Bildung von Eiterbläschen) – bei 14 % der Patienten (Pusteln/Eiterbläschen sind steril und gelten als Folge der phototoxische Reaktion auf dem Follikel)
    • Hypo- und Hyperpigmentierungen (verminderte bzw. vermehrte Pigmentierung) – bei Bestrahlung solider Tumoren (Basalzellkarzinome), wg. größerer Eindringtiefe der Bestrahlung
    • Superinfektionen (Übersiedlung mit Bakterien, Pilzen etc.; 0,5 %) – wahrscheinlich am ehesten aufgrund von Katzen wegen Juckreiz
  • Tageslicht-PDT
    • Schmerzen entfallen fast vollständig
    • Erythem, Ödem, Pustulation, Schuppung – fast ähnlich wie bei der klassischen konventionellen PDT
    • Falls Lichtschutzmittel vergessen werden, kann es zu schwerem Sonnenbrand und heftiger phototoxischer Reaktion kommen.

Weitere Hinweise

  • Bei Patienten mit aktinische Keratose im Gesicht oder auf der Kopfhaut wurde in einer Studie Kurretage vor der Tageslicht-PDT gegenüber der alleinigen Tageslicht-PDT mit verlängerter Methylaminolävulinat (MAL)-Inkubation verglichen: es zeigten sich vergleichbare Heilungsraten als auch Nebenwirkungen der PDT [5].

Literatur

  1. Lacour J-P et al.: Daylight photodynamic therapy with methyl aminolevulinate cream is effective and nearly painless in treating actinic keratoses: a randomised, investigator-blinded, controlled, phase III study throughout Europe. JEADV 2015; online 5. Okt. 2015. doi: 10.1111/jdv.13228
  2. Werner RN, Jacobs A, Rosumeck S et al.: Evidence and consensus-based (S3) Guidelines for the Treatment of Actinic Keratosis – International League of Dermatological Societies in cooperation with the European Dermatology Forum – Short version. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Nov;29(11):2069-79. doi: 10.1111/jdv.13180.
  3. Werner RN, Stockfleth E, Connolly SM et al.: Evidence- and consensus-based (S3) Guidelines for the Treatment of Actinic Keratosis – International League of Dermatological Societies in cooperation with the European Dermatology Forum – Short version. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Nov;29(11):2069-79. doi: 10.1111/jdv.13180.
  4. Bay C et al.: Comparison of Physical Pretreatment Regimens to Enhance Protoporphyrin IX Uptake in Photodynamic Therapy. A Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol. 2017; online 1. Februar 2017. doi:10.1001/jamadermatol.2016.5268
  5. Heerfordt I. M. et al.: Daylight photodynamic therapy of actinic keratosis without curettage is as effective as with curettage: a randomized clinical trial. JEADV 2019 https://doi.org/10.1111/jdv.15744
  6. Lehmann P: Erytheme, Ödeme, Erosionen Nebenwirkungen der photodynamischen Therapie. hautnah dermatologie Ausgabe 4/2019 Print ISSN: 0938-0221 Elektronische ISSN: 2196-6451

     
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