Therapieziele

• Vermeidung von thromboembolischen Komplikationen (berücksichtigen Sie dazu CHA₂DS₂-VASc-Score; HAS-Bled-Score; s. u.) sowie
  
• Konversion ("Umkehr") in den Sinusrhythmus** oder milde Frequenzkontrolle

*Die aktuelle Leitlinie verlangt nicht mehr eine Abschätzung des Blutungsrisikos mittels Has-Bled-Score [34].

**Eine frühe Rhythmuskontrolltherapie mit Antiarrhythmika und/oder Katheterablation reduzierte eine Kombination aus kardiovaskulärem Tod, Schlaganfall und Krankenhausaufenthalt wegen Verschlechterung der Herzinsuffizienz oder des akuten Koronarsyndroms bei 2.789 Patienten mit frühem Vorhofflimmern und kardiovaskulären Risikofaktoren im Vergleich zur üblichen Behandlung über einen Zeitraum von 5 Jahren Nachbeobachtungszeit [54].
Die Resultate von rhythmuskontrollierender versus frequenzkontrollierender Therapie von Vorhofflimmern war nur bei einem Beginn im ersten Jahr nach der Diagnose festzustellen – und zwar zugunsten der Rhythmuskontrolle [57].

Therapieempfehlungen

In den ESC-Leitlinien 2016 wurde die Therapie in fünf Bereiche oder Felder (domains) unterteilt [34]:

1. Akuttherapie mit möglicher Kardioversion und Frequenzkontrolle zur hämodynamischen Stabilisierung
2. Management von Risikofaktoren wie Hypertonie oder von kardiovaskulären Grunderkrankungen wie Herzklappenerkrankungen
3. Abschätzung des Schlaganfallrisikos und ggf. orale Antikoagulation zur Apoplexprophylaxe
4. Langfristige Frequenzkontrolle zur Symptomverbesserung
5. Rhythmuskontrolle durch Kardioversion, Antiarrhythmika, Katheterablation oder chirurgische Ablation

Mit den aktuellen ESC Guidelines 2020 beginnt das Prozedere mit dem Kürzel "CC": C steht für die Sicherung/Bestätigung ("Confirmation") der Diagnose Vorhofflimmern. Das zweite C steht für nähere Charakterisierung ("Characterize AF") des dokumentierten Vorhofflimmerns. Des Weiteren muss vor Aufnahme der Therapie eine strukturierte Charakterisierung des Vorhofflimmerns (4S-AF-Schema; s. u. Klassifikation). Danach erfolgt die Therapie auf Grundlage von drei Säulen (ABC pathway):

• „A“ (Anticoagulation/Avoid stroke) = Notwendigkeit einer Antikoagulation zur Prophylaxe von Apoplexen (Schlaganfällen) – mit Ausnahme von Patienten mit niedrigem Risiko (s. u. Langzeitantikoagulation)
• „B“ (Better symptom management) = Notwendigkeit, Symptome und Lebensqualität zu bestimmen und, wenn nötig, eine frequenzkontrollierende oder rhythmuserhaltende Therapie mit Medikamenten oder Interventionen wie Katheterablation einzuleiten.
• „C“ (Cardiovascular and Comorbidity optimisation) = Über die Antikoagulation und antiarrhythmische Therapie hinaus erforderliche Management von Risikofaktoren wie Hypertonie, Übergewicht/Fettleibigkeit, Rauchen, ungesunde Ernährung und Bewegungsmangel.

Weitere Empfehlungen

• Vorhofflimmeranfälle, die meist innerhalb von 48 Stunden in den Sinusrhythmus konvertieren, bedürfen keiner präventiven Therapie.
• Medikamentöse Kardioversion (Einsatz von Medikamenten bei VHF, um dieses wieder in den Sinusrhythmus (normaler Herzrhythmus) zu überführen):
  • Bei Patienten mit nicht strukturell vorgeschädigtem Herzen werden zur medikamentösen Kardioversion (siehe dort) Antiarrhythmika der Klasse 1 eingesetzt (z. B. Flecainid oder Propafenon).
  • Amiodaron (wirkt nicht negativ inotrop): bei Patienten mit strukturell vorgeschädigtem Herzen und eingeschränkter linksventrikulären Funktion 
  • Eine "Pill-in-the-pocket"-Therapie ist sinnvoll bei sporadischen Anfällen von VHF (max. 3-mal/Monat) bei Patienten ohne schwere Herzerkrankung.
  • Antikoagulation:
    • Unabhängig vom CHA2DS2-VASc-Score wird für jede pharmakologische und/oder elektrische Kardioversion von Vorhofflimmern/Vorhofflattern eine anschließende effektive Antikoagulation für wenigstens 4 Wochen empfohlen (IB)
      Davon kann ausgenommen werden: Eine medikamentöse Kardioversion mittels medikamentöser antiarrhythmischer Therapie als „Pill-in-the-pocket“-Therapie bei Patienten mit niedrigem CHA2DS2-VASc-Score.
    • Eine Kardioversion kann nach 3‑wöchiger effektiver oraler Antikoagulation oder nach Ausschluss kardialer Thromben mittels TEE (IB) sowohl unter Heparin als auch unter einem NOAK durchgeführt werden (IIaB); siehe dazu auch die ENSURE-AF-Studie [37].
    • Die Indikation zu einer dauerhaften Antikoagulation nach Kardioversion richtet sich nach dem CHA2DS2-VASc-Score (IB).
  • Elektrische Kardioversion (s. u. dem gleichnamigen Thema)
• Symptomatische Therapie zur Homöostase von Kalium und Magnesium (zur Stabilisierung des Membranpotential des Myokards) – s. u. "Kalium und Magnesium"
• Zur Beeinflussung der Vorhoffunktion eignen sich bei Patienten mit Herzinsuffizienz und arterieller Hypertonie ACE-Hemmer und AT1-Antagonisten (Angiotensin-II-Rezeptor-Subtyp-1-Antagonisten, AT1-Rezeptorantagonisten, AT1-Blocker, Angiotensin-Rezeptorblocker, „Sartane“) [siehe unter Herzinsuffizienz/medikamentöse Therapie/Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern (VHF)].
• Frequenzregulierende Therapie [34]:
  • Nach den aktuellen ESC-Leitlinien wird eine Ruheherzfrequenz von < 110 Schlägen/min gefordert (ehemals 60-80 Schläge/min), wenn dabei keine Symptome vorhanden sind.
    • Einer dänischen Registerstudie zufolge sollte die Ruheherzfrequenz < 100 Schläge pro Minute betragen, da ab einer Herzfrequenz von 100 Schläge pro Minute bereits ein erhöhtes Risiko besteht, innerhalb des nächsten Jahres eine Herzinsuffizienz-Diagnose zu erhalten bzw. zu sterben [65].
  • Vom Einsatz von Antiarrhythmika zur alleinigen Frequenzregulation bei permanentem Vorhofflimmern wird ausdrücklich abgeraten (IIIA).
  • Bei Nichtansprechen der medikamentösen Therapie und persistierenden Beschwerden sollte eine Atrioventrikular (AV)-Knoten-Ablation mit Schrittmacherversorgung erwogen werden (IIaB).
• Rhythmuskontrolle [34]:
  • Die Wahl des Antiarrhythmikums richtet sich neben der Vorhofflimmerlast unverändert nach Vorhandensein und Ausmaß einer strukturellen Herzerkrankung, vorhandenen Komorbiditäten und dem Patientenwunsch (IA)
  • Ziel einer rhythmuserhaltenden Behandlung ist allein die Symptomverbesserung der Patienten (IB)
  • Dronedaron, Flecainid, Propafenon oder Sotalol werden bei normaler LV-Funktion gleichwertig empfohlen (IA)
  • Bei stabiler KHK und fehlender Herzinsuffizienz wird Dronedaron empfohlen (IA).
  • Amiodaron wird bei Herzinsuffizienz empfohlen (IB).
  • Zur Prophylaxe von Vorhofflimmern sollten bei Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter LVEF Betablocker erwogen werden (IIaB)
  • Beachte: Bei einem QT-Intervall > 0,5 s werden Antiarrhythmika nicht empfohlen (III).
  EAST-AFNET-4-Studie: Eine frühe Rhythmuskontrolltherapie mit Antiarrhythmika und/oder Katheterablation reduzierte eine Kombination aus kardiovaskulärem Tod, Schlaganfall und Krankenhausaufenthalt wegen Verschlechterung der Herzinsuffizienz oder des akuten Koronarsyndroms bei 2.789 Patienten mit frühem Vorhofflimmern und kardiovaskulären Risikofaktoren im Vergleich zur üblichen Behandlung über einen Zeitraum von 5 Jahren Nachbeobachtungszeit um 21 % [54].
• Eine antithrombotische Therapie zur Verhinderung thromboembolischer Komplikationen wird für alle Patienten mit VHF empfohlen, außer für Patienten mit Niedrigrisikokonstellation (CHA 2DS 2-VASc-Score: 0 bzw. 1 bei Männern bzw. Frauen) oder alleiniges Vorhofflimmern (lone atrial fibrillation) ohne Risikofaktoren; s. u. CHA₂DS₂-VASc-Score).
• Siehe auch unter "Weitere Therapie" (Gewichtsreduktion bei übergewichtigen Patienten mit Vorhofflimmern erhöht die Chance auf einen Sinusrhythmus um das Sechsfache! [18])

Wirkstoffe (Hauptindikation) zur Frequenzkontrolle (frequenzregulierende Medikamente)

Milde Frequenzkontrolle (Herzfrequenz < 110 Schläge pro Minute im EKG) ist häufig ausreichend, um die VHF-bedingten Symptome zu verbessern (Klasse IIa, Level B).

Eine Post-hoc-Analyse der ARISTOTLE-Studie spricht sich für eine strikte frequenzregulierende Therapie aus: Jeder Anstieg der Herzfrequenz um 10 bpm ist mit einem um 4 % höheren Mortalitätsrisiko (Sterberisiko) und einem um 6 % höheren Risiko für eine stationäre Aufnahme wegen Herzinsuffizienz (Herzschwäche) verknüpft [66].

VHF-Patienten mit [ESC Guidelines 2020]:

• linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF) ≥ 40 %: Betablocker oder Calciumkanalblocker (Diltiazem oder Verapamil) sind die erste Wahl (Klasse I, Level B)
• linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF < 40 %: Betablocker und/oder Digoxin (Klasse I, Level B)
  

Frequenzkontrolle – Akuttherapie; modifiziert nach [22]

*Bei unregelmäßigen Breitkomplextachykardien besteht eine Kontraindikation für Verapamil, Digitalis und Adenosin wg. Verzögerung der Überleitung am AV-Knoten. Dieses kann bei Vorhofflimmern mit aberrierender Überleitung (WPW-Syndrom) zum Kammerflimmern führen!

• Beachte: Nur Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Auswurffraktion und regelmäßigem Sinusrhythmus haben durch die Einnahme eines Betablockers ein reduziertes Mortalitätsrisiko [46].
• Betablocker eignen sich nicht als Standardtherapie, um die Prognose von Patienten zu verbessern, die gleichzeitig unter Vorhofflimmern (VHF) und einer Herzinsuffizienz und leiden (hochwertige Metaanalyse) [10].
• Es wird diskutiert, dass eine Therapie mit Digoxin bei Vorhofflimmern das Mortalitätsrisiko erhöhen könnte [9]; Experten raten Digitalisglykoside nur noch sehr zurückhaltend einzusetzen.
• ARISTOTLE-Studie (Patienten mit VHF und frequenzregulierender Therapie mittels Digoxin): Patienten mit Digoxin-Serumkonzentrationen im Bereich über 1,2 ng/ml hatten im Vergleich zu Patienten ohne Digoxin-Therapie ein signifikant um 56 % höheres Mortalitätsrisiko (p = 0,001) [38].
• RATE-AF-Studie: Vergleich einer medikamentösen Behandlung mit Bisoprolol und eine solche mit Digoxin bei 160 im Mittel 76-jährigen Patienten mit permanentem Vorhofflimmern: Die Herzfrequenz sank im Drittel rund 100 Schläge pro Minute auf im Mittel rund 75 pro Minute ab; auf der mEHRA-Skala, was die Symptome angeht, ging es bei den Patienten unter Digoxin-Therapie zu mindestens eine Stufe nach oben: nach 12 Monaten war der Anteil der Patienten, die sich um mindestens zwei mEHRA-Klassen verbesserten bei Digoxin-Therapie annähernd 70 % und bei Bisoprolol-Therapie nur knapp 30 %. Digoxin war auch bei praktisch allen klinischen Ereignissen (kardiovaskulärer Ereignisse, ungeplante Klinikeinweisung, Tod) im Vorteil [55].
  Fazit: Digoxin sollte bei Patienten älteren Patienten mit permanentem Vorhofflimmern, bei denen eine Frequenzkontrolle angestrebt wird, als Mittel der ersten Wahl angesehen werden.

Wirkstoffe (Hauptindikation) zur Frequenzkontrolle (frequenzregulierende Medikamente)

Frequenzkontrolle – Dauertherapie; modifiziert nach [22])

Wegen Frequenzkontrolle:

• Zielvorgabe bei Patienten mit hoher Herzfrequenz ist eine Ruhefrequenz von unter 110 Schlägen pro Minute; Studiendaten zeigen, dass die Senkung auf < 110 Schläge pro Minute bei den meisten Patienten ausreichend ist und mit weniger Komplikationen einhergeht [23]
• Ein Herzschrittmacher kann erforderlich werden, wenn die Herzfrequenz bei Vorhofflimmern zu langsam ist.
• Bei Patienten mit Vorhofflimmern in Kombination mit einer linksventrikulären systolischen Dysfunktion (LVSD) ist die Rhythmuskontrolle durch Katheterablation der Frequenzkontrolle überlegen [40]. Der absolute Zuwachs bei der linksventrikulären Ejektionsfraktion betrug:
  • Auswurffraktion in der Ablationsgruppe
    • 18,3 Prozentpunkte verbessert gegenüber 4,4 Prozentpunkten unter Frequenzkontrolle
    • 58 % der Patienten in der Ablationsgruppe wiesen eine Verbesserung von mind. 50 % auf (Gruppe der frequenzkontrollierten Patienten nur 9 %)
  • Patienten, die keine ventrikuläre Fibrose aufwiesen:
    • 22,3 Prozentpunkte, verglichen mit 11,6 Prozentpunkten unter Frequenzkontrolle.
    • 73 % der Patienten erreichten einen normalen Auswurfwert (Kontrollgruppe 21 %)
• Beachte: Nur Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Auswurffraktion und regelmäßigem Sinusrhythmus haben durch die Einnahme eines Betablockers ein reduziertes Mortalitätsrisiko [46].
• Nicht permanentes VHF: Behandlung mit Calciumkanalblockern führen seltener zu Bradykardien als unter Betablockern [70]

Wirkstoffe (Hauptindikation) zur Rhythmuskontrolle (rhythmuserhaltende Therapie mit Antiarrthythmika)/medikamentöse antiarrhythmische Rezidivprophylaxe

Rhythmuskontrolle durch Antiarrthythmika/Kardioversion; modifiziert nach [22])

Wirkstoffe (Hauptindikation) zur Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus nach Kardioversion

• Beachte: Antiarrhythmika der Klasse-1C-Antiarrhythmika gehen im Vergleich zur Behandlung mit Antiarrhythmika der Klasse-III bei Patienten mit neu diagnostiziertem Vorhofflimmern mit einer niedrigeren Rate an Klinikeinweisungen und kardiovaskulären Ereignissen einher [49]. Hinweis: Randomisierte Studien sind abzuwarten.

Amiodaron sollte erst verordnet werden, wenn andere Substanzen keinen Erfolg bringen. Es gilt jedoch weiterhin als potenteste Therapie des Vorhofflimmerns.

Mineralstoffe

Magnesium und Kalium (in Kombination)

• Wirkung: Zur Aufrechterhaltung der elektrischen Stabilität der Herzfunktion ist stets eine positive Kalium- und Magnesiumbilanz notwendig.
  Magnesium wirkt als physiologischer Calciumantagonist. Er verdrängt kompetitiv an der Zellmembran Calciumionen von den Rezeptoren und Bindungsstellen, kontrolliert damit den Einstrom von Calcium in die Zellen und wirkt so einer Calciumüberladung entgegen. Neben dem Calcium-Antagonismus hemmt Magnesium die Herzmuskelerregung, durch die Herzrhythmusstörungen (z. B. Torsade-de-pointes-Tachykardien; Kammertachykardien; Vorhofflimmern und -flattern; multifokale atriale Tachykardien) verhindert oder beseitigt werden können.
  Des Weiteren ist Magnesium als Cofaktor der Natrium-Kalium-ATPase in der Lage, die Aufnahme von Kalium in die Zelle zu fördern. Bzgl. der Herzfunktion ergänzen sich beide Mineralstoffe. 
  Beachte: Eine Hypomagnesiämie (Magnesiummangel) erhöht die Durchlässigkeit von Kalium durch die K+-Kanäle, was zu einem ungleichen Verhältnis zwischen extra- und intrazellulärem Kalium führt und negative Auswirkungen auf das Herzmuskelaktionspotential hat [13]. Der Ausgleich eines Kaliumdefizites macht somit eine gleichzeitige Magnesiumzufuhr erforderlich. Magnesium verschließt dann die K+-Kanäle und gewährleistet so ausreichend hohe intrazelluläre Kaliumkonzentrationen.
• Indikationen:
  • ventrikuläre Extrasystolen (Extraschläge aus der Herzkammer) bei fehlender oder stabiler kardialer Grunderkrankung
  • Prävention und Therapie von supraventrikulären Extrasystolen (SVES; Extraschläge aus dem Vorhof)
  • Prävention von Vorhofflimmern
• Dosierung: Zusätzliche Zufuhr zur Ernährung
  • Magnesium sollte relativ hoch dosiert werden (s. u.: Dosierung) und über einen längeren Zeitraum, ggf. auch auf Dauer, zugeführt werden.
  • Dosen über 300 mg Magnesium auf Einnahmen morgens und abends aufteilen.
  • Obergrenze der Zufuhr ist erreicht, wenn der Stuhl dünn, aber zugleich noch geformt ist.
  • 4-6-(8) Wochen nach Therapiebeginn sind im Regelfall die Magnesiumspeicher gefüllt – danach erfolgt eine Dosisreduktion:
    Als mittlere Tagesdosis gelten 0,2 mmol (entsprechend ca. 5 mg Magnesium) pro kg Körpergewicht (KG). Diese Dosis kann bei schweren Magnesiummangelzuständen unbedenklich auf 0,4 mmol (entsprechend ca. 10 mg Magnesium) pro kg KG erhöht werden.
• Kontraindikationen
  • Magnesiumtherapie: schwere Nierenfunktionsstörungen; Niereninsuffizienz (Nierenschwäche) mit Anurie (Versagen der Urinausscheidung) und Exsikkose (Austrocknung durch Abnahme des Körperwassers); Störungen der Erregungsleitung im Herzen (AV-Block); Myasthenia gravis (seltene neurologische Autoimmunerkrankung mit charakteristischen Symptomen wie einer abnormen belastungsabhängigen und schmerzlosen Muskelschwäche); Veranlagung zu Harnwegsinfektionen mit Bildung von Magnesium-Ammoniumphosphat-Steinen
  • Kaliumtherapie: Hyperkaliämie (Kaliumüberschuss); schwere Niereninsuffizienz (Oligurie); Behandlung mit kaliumsparenden Diuretika; Nebenniereninsuffizienz, unbehandelter Morbus Addison (primäre Nebennierenrindeninsuffizienz); schwere Dehydratation (Flüssigkeitsmangel)
• Nebenwirkungen (bei Überdosierung von Magnesium): Diarrhoe (Durchfall), Meteorismus (Blähbauch)
  Hinweis: Ein weicher und geformter Stuhl gilt noch nicht als Zeichen einer Überdosierung.
• Der Kalium-Serumspiegel sollte hoch normal um 4,4 mmol/l (entspricht 17,2 mg/dl) und der Magnesium-Serumspiegel um 0,9 mmol/l (entspricht 2,2 mg/dl) liegen.

Differenzierung der verschiedenen Klassen der Antiarrhythmika (nach Vaughan Williams)

Antikoagulation (Hemmung der Blutgerinnung) bei Vorhofflimmern/atriale Hochfrequenzepisoden von Schrittmachern oder Defibrillatoren

• Bei Vorhofflimmern < 48 h nur initiale Heparingabe (PTT* > 1,5-2 x verlängert) vor Kardioversion nötig [TEE (transösophageale Echokardiographie) kann verzichtet werden, aber wird empfohlen (Klasse-I-Empfehlung)]. Bei Patienten mit erhöhtem Thromboembolierisiko (siehe CHADS₂-Score) sollte erst nach dreiwöchiger effektiver Antikoagulation/Hemmung der Blutgerinnung (Klasse-I-Empfehlung) die Kardioversion erfolgen!
• Bei Vorhofflimmern > 48 h mind. 3 Wochen Antikoagulation mit Phenprocoumon (INR 2-3) nötig (bei Ausschluss von Thromben im TEE (transösophageale Echokardiographie) nicht nötig)
• Nach erfolgreicher Kardioversion 4 Wochen Antikoagulation mit Phenprocoumon (INR 2-3) nötig
• Bei detektierten atrialen Hochfrequenzepisoden (> 5-6 min und > 180/min) von Schrittmachern oder Defibrillatoren wird eine weiterführende EKG-Diagnostik empfohlen; sollte es sich im Schrittmacherelektrogramm bei der atrialen Hochfrequenzepisode eindeutig um Vorhofflimmern handeln, sollte in Abhängigkeit vom CHA ₂DS ₂-VASc-Score eine orale Antikoagulation erfolgen [34].
• Langzeitkoagulation: je nach Apoplexrisiko (siehe: CHA2DS2-VASc-Score (Weiterentwicklung des CHADS2-Score; die aktuelle Leitlinie verlangt nicht mehr eine Abschätzung des Blutungsrisikos mittels HAS-Bled-Score [34].

Legende: *Partielle Thromboplastinzeit 

Langzeitantikoagulation

Therapieziel

• Vermeidung von thrombombolischen Komplikationen (s. a. dazu unten unter CHA₂DS₂-VASc-Score).
  Cave! Die Einteilung von VHF in paroxysmale, persistierende oder permanente Form (siehe dazu unter Einleitung) hat keinen Einfluss auf die Indikation zur Antikoagulation (wg. ähnlichen Apoplexrisikos/Schlaganfallrisikos der unterschiedlichen Formen).

Therapieempfehlungen

• Eine antithrombotische Therapie zur Verhinderung thromboembolischer Komplikationen wird für alle Patienten mit VHF empfohlen, außer für Patienten mit niedrigem Risiko (Alter < 65 Jahre oder alleiniges VHF) oder mit Kontraindikationen/Gegenanzeigen (siehe unter CHA₂DS₂-VASc-Score; HAS-Bled-Score – die aktuelle Leitlinie verlangt nicht mehr eine Abschätzung des Blutungsrisikos mittels HAS-Bled-Score [34].):
  
  • Empfehlungen zur NOAK-Therapie gemäß ESC Guidelines 2020:
    • Patienten mit niedrigem Schlaganfallrisiko (CHA₂DS₂-VASc-Score von 0 bei Männern und 1 bei Frauen: s. u.) bedürfen keiner oralen Antikoagulation (OAK). Sie sollten allerdings nach vier bis sechs Monaten erneut daraufhin nachkontrolliert werden, ob ihr Risikostatus gleich geblieben ist oder nicht.
    • Bei Männern mit einem Score-Wert von 1 und Frauen mit einem Score-Wert von 2 sollte eine OAK in Betracht gezogen werden (Klasse IIa-Empfehlung).
    • Bei Werten ≥ 2 (Männer) und ≥ 3 (Frauen) wird sich mit dem höchsten Empfehlungsgrad (Klasse IA) für die OAK ausgesprochen.
  • In den aktuellen Leitlinien werden als First-line-Therapie zur Schlaganfall-Prophylaxe die direkten oralen Antikoagulantien (DOAC oder NOAC) Apixaban, Dabigatran, Edoxaban und Rivaroxaban empfohlen [34]. In einem "focused update" der Leitlinien zum Management bei Vorhofflimmern wird dieses nun auch den US-Ärzten nahegelegt. Ausnahmen:
    • hohes Risiko für eine gastrointestinale Blutung: hier sollte ein VKA oder Apixaban gegenüber Dabigatran (150 mg 2 x/Tag) Rivaroxaban (20 mg 1 x/Tag) oder Edoxaban (6 mg 1 x/Tag) bevorzugt werden (IIaB).
    • bei mittelgradiger bis schwerer Mitralklappenstenose oder mechanischen Herzklappen: hier sollten K-Antagonisten (VKA) eingesetzt werden.
    • Kontraindikation (Gegenanzeige) bei Vorhofflimmern für eine lang dauernde orale Antikoagulation (z. B. bei vorangehender relevanter Blutung unter Antikoagulation): hier kann die Implantation eines LAA ("left atrial appendage“)-Okkluders; interventioneller Vorhofohrverschluss) erwogen werden (IIbB)
  • Bei Ablehnung jeglicher OAK-Therapie, sollte eine OAK-Therapie  im Sinne einer Plättchenhemmung erwogen werden:
    
    • Kombinationstherapie aus: Acetylsalicylsäure (ASS) + Clopidogrel
    • ASS (weniger wirksam)
  • Beachte: Die Plättchenhemmer sind in den aktuellen Leitlinien zur Schlaganfall-Prophylaxe gestrichen worden [34]

Weitere Hinweise

• In einer prospektiven Registerstudie waren direkte orale Antikoagulantien (DOAK) im Vergleich mit indirekt wirkenden Vitamin-K-Antagonisten (VKA) bei einem Hochrisikokollektiv von Patienten mit Vorhofflimmern und etablierten LA-Thromben (LA: left atrial) in der Thrombolyse (VKA: 18 % versus DOAK: 50-60 %) wirkungsvoller [19].
• In einer prospektiven Analyse der FDA wurden die Daten von etwa 134.000 Patienten mit VHF im Alter über 65 Jahre ausgewertet (37.500 Patientenjahre unter Behandlung). Die Inzidenz ischämischer Schlaganfälle nahm unter Dabigatran um 20 % gegenüber Warfarin ab. Die Häufigkeit von intrazerebralen Blutungen (ICB) sank unter dem DOAK (NOAK) um 66 %, die Mortalität um 14 % [20].
• Eine dänische Registerstudie mit 34.000 VHF-Patienten spiegelte die Ergebnisse der RE-LY-Studie wider: Bei VKA-naiven-Patienten wurde das Risiko für Blutungen jeglicher Art unter Dabigatran 110 mg um 28 % und unter 150 mg um 32 % im Vergleich zu Warfarin reduziert [21].
• In einer landesweiten dänischen Kohortenstudien wurden die Daten von 61.678 Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern, die mit direkten oralen Antikoagulantien (DOAK) oder mit indirekt wirkenden Vitamin-K-Antagonisten (VKA) behandelt wurden, ausgewertet. Dabei waren 57 % der Patienten auf VKA und 43 % auf DOAK (21 % auf Dabigatran, 12 % auf Rivaroxaban und 10 % auf Apixaban) eingestellt.
  In Bezug auf die Prophylaxe ischämischer Schlaganfälle waren die DOAK vergleichbar mit den VKA. Bei gemeinsamer Auswertung der ischämischen Apoplexe und systemischen Embolien gab einzig bei Rivaroxaban mit einer 12-Monats-Inzidenz von 3,0 % einen signifikanten Vorteil gegenüber VKA (3,3 %; HR 0,83, 95 %-KI 0,69–0,99).
  In den Sicherheitsendpunkten (intrazerebrale Blutung (ICB; Hirnblutung), Major-Blutungen und gastrointestinale Blutungen/Magen-Darm-Blutung) waren Apixaban und Dabigatran gegenüber VKA im Vorteil: Blutungen traten bei jährlich 3, 3 % der Apixaban-Patienten und 2,4 % der Dabigatran-Patienten auf, jeweils signifikant weniger als bei VKA (5, 0 %). 
  Intrazerebrale Blutung (ICB) waren ebenso bei allen drei DOAK seltener als bei der VKA-Therapie.
  Für den Endpunkt Tod  (= tödliche Blutungsereignisse, tödliche Apoplexe und andere Todesereignisse) gab es für Dabigatran und Apixaban mit jährlichen Raten von 2,7 bzw. 5,2 % signifikante Vorteile gegenüber VKA (8,5 %). Rivaroxaban war mit einer jährlichen Rate von 7,7 % signifikant schlechter als die beiden erst genannten DOAKs [33].
• Sekundäres VHF: Bei neu aufgetretenem, paroxysmalen Vorhofflimmern infolge einer Sepsis, Lungenerkrankung oder eines akuten Koronarsyndroms bietet die Gabe von direkten oralen Antikoagulantien (DOAK) – selbst bei einem entsprechend erhöhtem CHA2DS2-VASc-Score – in den darauffolgenden drei Jahren keinen Schutz vor Apoplexen (Odds Ratio, OR: ACS: 1,22; Lungenerkrankungen: 0,97;  Sepsis: 1,98) [41].
• Bei Patienten mit rheumatischem Fieber, das eine häufige Ursache eines valvulären Vor­hofflimmerns ist, ist Marcumar oder Warfarin die bessere Wahl: Bei Patienten mit rheumatischer Herzkrankheit assoziiertem Vorhofflimmern führte die Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) zu einer geringeren Rate kardiovaskulärer Ereignisse oder Tod als die Rivaroxaban-Therapie, ohne dass es zu einer höheren Blutungsrate kam [62].
• Direkte orale Antikoagulantien (DOAK) im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten
  • hier: Phenprocoumon (Marcumar); Vergleich auf Grundlage einer Datenanalyse von 837.430 GKV-Patienten [53]:
    • Schlaganfallrisiko: Dabigatran (+ 93 %; HR 1,93 [KI 1,82-2,03]), Apixaban (+52 %; HR 1,52 [KI 1,46-1,58]), Rivaroxaban (+13 %; HR 1,13 [KI 1,10-1,17]) und Edoxaban (-12 %; HR 0,88 [KI 0,74-1,05]; p=0,16).
    • Blutungsrisiko: Edoxaban (-71 %; HR 0,29 [KI 0,17-0,51]), Apixaban (-29 %; HR 0,71 [KI 0,70-0,73]), Dabigatran (-15 %; HR 0,85 [0,83-0,88]), Rivaroxaban (+3 %; HR 1,03; [KI 1,01-1,04]).
  • hier: Warfarin (chiraler Wirkstoff aus der Gruppe der 4-Hydroxycumarine) Vergleich auf Grundlage von 380.000 VHF-Patienten [58]
    • Inzidenz von Schlaganfällen oder systemischen Embolien lag unter Apixaban bei 1,5 je 100 Personenjahre, für Dabigatran bei 1,7/100, für Rivaroxaban bei 1,6/100 und für Warfarin bei 2,3/100. 
    • Starke Blutungen – überwiegend im Gastrointestinal-Bereich (Magen-Darm-Bereich) – traten mit einer Häufigkeit von 4,1/100 (Apixaban), 4,3/100 (Dabigatran), 6,4/100 (Rivaroxaban) und 7,0/100 (Warfarin) auf.

Warnhinweis

• Die Therapie mit nonsteroidalen Entzündungshemmern (NSAID) bei Patienten mit Vorhofflimmern gilt als unabhängiger Risikofaktor für schwere Blutungen und Thromboembolien [12]. Das bedeutet Verzicht auf NSAIDs und Verwendung von Analgetika wie z. B. Paracetamol.
• Das Absetzen von oralen Antikoagulantien (Therapieabbruch) erhöht das Risiko für ischämische Insulte 2- bis 3 -fach. Dieses ist unabhängig von der Dauer der oralen Antikoagulation und dem Zeitintervall seit dem Absetzen [56].

Score zur Abschätzung des Schlaganfallrisikos (Patienten mit klinischem Vorhofflimmern)

**Bei Frauen unter 65 Jahren ohne weitere Risikofaktoren stellt das weibliche Geschlecht keinen eigenständigen Risikofaktor dar (Score = 0 Punkte)

Bewertung:

• Wenn der Score Null (= 0) beträgt, also kein Risikofaktor für einen Apoplex (Schlaganfall) vorliegt, überwiegt das Risiko einer schweren Blutung und es sollte maximal eine Prophylaxe mit Acetylsalicylsäure (ASS, 100-300 mg/Tag) erfolgen.
• Bei Niedrigrisikokonstellation (CHA ₂DS ₂-VASc-Score: 0 bzw. 1 bei Männern bzw. Frauen) besteht keine Indikation für eine orale Antikoagulation oder eine Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern wie Acetylsalicylsäure (ASS; IIIB) [34].
  Die aktuelle ESC Stellungnahme dazu ist: Eine OAK sollte erwogen werden, sofern der eine Score-Punkt nicht durch den Risikofaktor weibliches Geschlecht zustande kommt [51].
  Die ESC weist darauf hin, dass das weibliche Geschlecht, für das im CHA2DS2-VASc-Score 1 Punkt vergeben wird, „nicht per se ein Risikofaktor ist, sondern für die Risikoabschätzung nur dann zählt, wenn ein weiterer Risikofaktor vorhanden ist“. Des Weiteren sollten NOAK den Vitamin-K-Antagonisten vorgezogen werden [51].
  Weitere Empfehlungen gemäß aktuellen ESC Guidelines:
  • Bei Männern mit einem Score-Wert von 1 und Frauen mit einem Score-Wert von 2 sollte eine OAK in Betracht gezogen werden (Klasse IIa B-Empfehlung).
  • Bei Werten ≥ 2 (Männer) und ≥ 3 (Frauen) wird sich mit dem höchsten Empfehlungsgrad (Klasse IA) für die OAK ausgesprochen.
  Achtung!  Bei Patienten im Alter von 65 bis 74 Jahren, die sonst keine weiteren Risikofaktoren außer ihrem Alter hatten, wurde das Schlaganfallrisiko auf 100 Patientenjahren mit 2,6 unter Warfarin-Therapie (Vitamin K-Antagonist) und 2,9 ohne Warfarin-Therapie angegeben; die Differenz zwischen diesen beiden Therapieformen war nicht signifikant. Im Gegenzug dazu stieg die Rate der Blutungen bezogen auf 100 Patientenjahre um das Dreifache (mit Warfarin 21,1 versus 7, 4) [14].
• Bei einem Score ≥ 2 bei Männern und ≥ 3 bei Frauen sollte eine Langzeitkoagulation mit oralen Antikoagulantien (OAK) erfolgen (IA-Empfehlung) [34].

Hinweis: Eine abnormale P-Wellen-Achse erhöhte das Schlaganfallrisiko um 84 Prozent (HR 1,84; 95 % CI 1,33-2,55). Die Autoren schlagen vor dieses Ergebnis in einem modifizierten CHA2DS2-VASc-Score aufzunehmen: Der neue Score wird P2-CHA2DS2-VASc genannt [48].

Ein ABC-Score soll die Vorhersage des Apoplexrisikos verbessern: Age (Alter), Biomarkers, Clinical history [32]:

• Alter (44-90 Jahre)
• Die Biomarker:
  • Troponin T (hier: Troponin T high sensitive (TroponinThs); Marker für Myokardschäden): 1-180 ng/l
  • NT-proBNP (N-terminales Propeptid des B-Typ-Natriuretischen Peptids; Indikator für Myozytenstress): 25-5900 ng/l
• Clinical history (durchgemachter Apoplex oder transitorische ischämische Attacke (TIA) (Anzahl = 0 oder  durchgemacht 5,5 Punkte)
• Aufgrund der Punktzahl sind Aussagen zum 1-Jahres- und 3-Jahres-Apoplexrisikos valider möglich als mittels des CHA₂DS₂VASc-Score (Konkordanz-Index (C-Index) von 0,68 versus 0,6)
• Siehe dazu unter: European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw054
  

Score zur Abschätzung des Blutungsrisikos*

*Die aktuelle Leitlinie verlangt nicht mehr eine Abschätzung des Blutungsrisikos mittels HAS-Bled-Score [34].

Bewertung:

• Wenn der Score 3 oder mehr Punkte beträgt, spricht dies für ein hohes Blutungsrisiko.

Hinweis: Der Nachweis von zerebrale Mikroblutungen (ZMB) mittels Magnetresonanztomographie (MRT), um Patienten zu identifizieren, die unter Antikoagulation nach TIA oder ischämischem Schlaganfall ein besonders hohes Risiko für Hirnblutungen haben (Hazard Ratio, HR 3,7)), verbessert die prognostische Genauigkeit des HAS-BLED-Scores im Hinblick auf Hirnblutungen [47].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Beachte: Patienten mit einem Antiphospholipid-Syndrom sollten nicht mit direkten oralen Antikoagulantien (DOAK) behandelt werden [50]

Pharmakologische Eigenschaften NOAK/direkte orale Antikoagulantien (DOAKs)

Dosierungen der NOAKs/direkten oralen Antikoagulantien (DOAKs) in Abhängigkeit von der Nierenfunktion bei VHF

Legende

• *Apixaban: Alter ≥ 80 J; Körpergewicht ≤ 60 kg; Serum-Kreatinin ≥ 1,5 mg/dl: bei zwei positiven Kriterien 2 x 2,5 mg bzw. bei Kreatinin-Clearance 15-29 ml/min ebenfalls Dosisreduktion auf 2 x 2,5 mg
• **Edoxaban: Körpergewicht ≤ 60 kg ebenfalls Dosisreduktion auf 1 x 30 mg

Die DOAKs Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban und Edoxaban führten in einer reduzierten DOAK-Dosis in großen RCTs hinsichtlich Wirksamkeit und Sicherheit bei Vorhofflimmern zu vergleichbaren Ergebnissen wie DOAKs in voller Dosierung [60].

Therapieempfehlungen zu DOAK bei Adipositas [45]:

• Körpergewicht ≤ 120 kg oder einem BMI ≤ 40 kg /m² keine Dosisanpassungen
• BMI > 40 kg /m² oder Körpergewicht > 120 kg sollten VKA (s. o.) zum Einsatz kommen oder Tal- und Peakspiegelmessungen der DOAK vorgenommen werden 
  • Falls Spiegelmessungen in die zu erwartenden Bereiche fallen, kann die jeweilige Dosierung belassen werden.
  • Falls die Spiegelmessungen unterhalb der zu erwartenden Bereiche liegen, sollte eher ein VKA eingesetzt werden.

Antikoagulation nach intrazerebraler Blutung (Hirnblutung)

Wiederaufnahme der Antikoagulation 6 Wochen nach der Klinikentlassung zeigt einen klaren Schutz vor Apoplexe (Schlaganfälle), ohne dass gleichzeitig ein vermehrtes Auftreten der gefürchteten Hirnblutung beobachtet wird.
Eine Studie konnte den Nachweis erbringen, dass durch eine Antikoagulation die Mortalitätsrate (Sterberate) fast halbiert wird [25]:

• Nach einem Jahr: 27,3 % der Patienten ohne Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer (Plättchenhemmer) waren entweder gestorben oder hatten einen ischämischen Apoplex (Schlaganfall) oder eine systemische Thrombembolie (Blutgerinnsel in den Venen) erlitten.
• 25,7 % waren verstorben, mit alleiniger Thrombozytenaggregationshemmer-Therapie.
• 13,6 % waren verstorben, mit Antikoagulantien.

Antikoagulation nach gastrointestinale Blutung (GI-Blutung)

Nach einer GI-Blutung (Magen-Darm-blutung) wurden 30 % erneut antikoaguliert. Dabei profitierten im Bezug auf die Mortalität (Sterberate) die Patienten umso mehr von einer oralen Antikoagulation, je höher ihr Apoplexrisiko anfangs im CHA2DS2-VASC-Score eingeschätzt worden war [29].

Antikoagulation und Diabetes mellitus

NOAK versus Warfarin (Vitamin-K-Antagonist): Patienten unter DOAK haben weniger Diabeteskomplikationen und eine niedrigere Mortalität/Sterberate [59].

Antikoagulation/Bridging und Operation

Patienten mit VHF, die ihre orale Antikoagulation mit Warfarin wg. einer geplanten Operation unterbrechen mussten, hatten in einer Placebo-kontrollierten Studie keine Nachteile, wenn auf ein Bridging (zeitweise Überbrückung einer Langzeit-Antikoagulation durch ein anderes, besser steuerbares Medikament) mit niedermolekularen Heparinen verzichtet wurde. Die Inzidenz thromboembolischer Komplikationen betrug 0,3 % in der Bridging-Gruppe und 0,4 % in der Vergleichsgruppe. Der Unterschied war mit einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von minus 0,6 bis plus 0,8 Prozentpunkten statistisch nicht signifikant [24].
Die Autoren warnen davor, ihr Konzept auf Patienten mit mechanischem Herzklappenersatz anzuwenden. Hier ist ein Bridging unbedingt notwendig. Die Studie sollte ebenfalls nicht auf Patienten übertragen werden, die aus anderen Gründen, z. B. nach venösen Thromboembolien (VTE), eine VKA-Therapie erhalten.

Douketis et al. empfehlen für Vorhofflimmernpatienten unter NOAK-Dauertherapie ein simples Protokoll zum standardisierten perioperatives Gerinnungsmanagement, die sich einem geplanten operativen Eingriff unterziehen müssen [52]:

• Eingriffe mit niedrigem Blutungsrisiko: NOAK werden am Tag davor und am Tag danach weggelassen
• Eingriffe mit hohem Blutungsrisiko: Noak werden vorher und nachher je zwei Tage pausiert.

Ausnahme: Eine Therapie mit Dabigatran sollte bei einem Hochrisikoeingriff und einer Kreatinin-Clearance < 50 ml/min schon 4 Tage zuvor abgesetzt werden. Auf ein Heparin-Bridging und auf Gerinnungsmessungen wurde in der Studie verzichtet.
Blutungsraten: Schwere Blutungen bzw. arterielle Thromboembolien erlitten 1,35 % bzw. 0,16 % mit Apixaban, 0,90 % bzw. 0,60 % mit Dabigatran und 1,85 % bzw. 0,37 % mit Rivaroxaban.
Studienteilnehmer: 3.007

Siehe ggf. auch unter Leitlinie der DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e. V.) [L3].

Antikoagulation – VHF und Niereninsuffizienz

• Bei älteren nierenkranken Patienten, die aber nicht dialysepflichtig sind, mit Vorhofflimmern wurden unter Antikoagulation mehr Blutungen, mehr ischämische Schlaganfälle und eine geringere Mortalität beobachtet [43].
• AFNET 8 Studie: Die Studie zeigte, dass das nicht Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulans (NOAK) Apixaban bei dieser Patientengruppe genauso wirksam und sicher erscheint wie ein Vitamin-K-Antagonist (VKA) [63]:
  • Der primäre Sicherheitsendpunkt (= Auftreten einer der folgenden Komplikationen: große Blutung, klinisch relevante sonstige Blutung oder Tod aus jeglicher Ursache) ereignete sich bei 22 Patienten (45,8 Prozent) der Apixaban-Gruppe und bei 25 Patienten (51,0 Prozent) der VKA-Gruppe.
  • Der primäre Wirksamkeitsendpunkt (= ischämischer Schlaganfall, Tod jeglicher Ursache, Myokardinfarkt (Herzinfarkt), tiefe Venenthrombose (Bildung eines Blutgerinnsels (Thrombus) in einer Vene) und/oder Lungenembolie) trat bei 10 Patienten (20,8 Prozent) der Apixaban-Gruppe und bei 15 Patienten (30,6 Prozent) der VKA-Gruppe ein.
• Gemäß einer Studie geht die Therapie mit direkten oralen Antikoagulantien (DOAK) offenbar mit einem deutlich geringeren Risiko für progrediente (fortschreitende) Nierenschäden und akute Niereninsuffizienz einher als ein Vitamin-K-Antagonist (VKA) [64].

Antikoagulation – VHF und Stentinplantation

• Die PIONEER AF-PCI-Studie zeigte das es zwei Alternativen mit geringeren Blutungsrisiken, anstelle der klassischen Triple-Therapie mit Vitamin-K-Antagonist plus Clopidogrel plus ASS (Gruppe 1) [35]:
  • Rivaroxaban (Faktor-Xa-Hemmer; 15 mg/d mit Clopidogrel (75 mg/d) (Gruppe 2)
  • Rivaroxaban (2 × 2,5 mg/d) mit Clopidogrel (75 mg/d) und ASS (75-100 mg/d) (Gruppe 3)
  Primärer Endpunkt der Studie waren klinisch relevante Blutungen. Diese traten signifikant seltener in den Rivaroxabangruppen auf als in der Warfarin-Gruppe (Gruppe 1: 16,8 %, Gruppe 2: 18 %, Gruppe 3: 26,7 %; Hazard-Ratio 1 vs. 3: 0,59; Hazard-Ratio 2 vs. 3: 0,8; jeweils p < 0,001).  Die Rivaroxaban-Gruppe schnitt auch besser ab bei schweren (2,0 vs. 3,3 %) und behandlungsbedürftigen Blutungen (15,2 vs. 22,6 %).
• RE-DUAL-Studie: Dabigatran (in beiden Dosierungen, d. h. 2 x 110 mg und 2 x 150 mg) und nur einem Thrombozytenaggregationshemmer (Plättchenhemmer; Clopidogrel oder Ticagrelor) → Halbierung schwerer Blutungsereignisse (15,4 % vs. 26,9 %, Hazard Ratio 0,52; p < 0,001 für Überlegenheit) + Inzidenz schwerwiegender thromboembolischer Ereignisse war bei der dualen Therapie nicht höher als bei der Triple-Therapie [42]
• Eine Metaanalyse zeigte, dass das Risiko für Blutungen (schwere oder leichtere Blutungen gemäß TIMI-Definition) in der Gruppe mit dualer antithrombotischer Therapie relativ um 47 % niedriger war als in der Gruppe mit klassischer Triple-Therapie (4,3 % vs. 9,0 %) [44]. 
  Fazit: Die Dauer einer Triple-Therapie mit NOAK und zwei Plättchenhemmern sollte so kurz wie möglich festgelegt werden.

Antikoagulation – VHF und Koronare Herzkrankheit (KHK)

• Post-hoc-Analyse der randomisierten Open-Label-Studie AFIRE: Bei Personen mit Vorhofflimmern und stabiler Koronarer Herzkrankheit (KHK; Herzkranzgefäßerkrankung) ist eine Monotherapie mit Rivaroxaban mit einem niedrigeren Risiko für thrombotische Ereignisse und/oder Blutungen assoziiert als eine Kombination aus Rivaroxaban und einen Thrombozytenaggretationshemmer (Arzneimittel, die die Aktivierung und damit die Aggregation von Blutplättchen (Thrombozyten) verhindern) [61].

Hypertrophe Kardiomyopathie und Vorhofflimmern

Für diese Patienten wird eine dauerhafte orale Antikoagulation empfohlen (IB) [34].

Perioperativem Vorhofflimmern nach Herzoperation

Für diese Patienten sollte unter Risikoabwägung eine dauerhafte Antikoagulation erwogen werden (IIaB) [34].

Absetzen von oralen Antikoagulantien und Schlaganfallraten

Unabhängig von der Dauer der oralen Antikoagulation und dem Zeitintervall seit dem Absetzen erhöht sich das Risiko für ischämische Insulte um das 2- bis 3-Fache nach dem Therapieabbruch [56].

Unterlegenheit von NOAK gegenüber VKA

Eine Unterlegenheit bzw. Nachteil von NOAK gegenüber VKA besteht bei [69]:

• Antiphospholipid-Syndrom
• Rheumatische Herzerkrankung mit VHF

Legende

• NOAK (Apixaban, Dabigatran, Edoxaban und Rivaroxaban)
• VKA (Vitamin-K-Antagonisten)

Varia

• Patienten, die sogenannte atriale Hochfrequenz-Episoden (AHRE) haben, aber noch kein im EKG dokumentiertes Vorhofflimmern aufweisen, profitieren klinisch nicht von einer oralen Antikoagulation. Jährliche Rate an Apoplexen (Schlaganfällen) war mit 1,1 % und (Antikoagulation) und 0,9 % (Kontrollen in beiden Gruppen relativ niedrig, allerdings war in der Antikoagulation-Gruppe das Risiko für schwerwiegende Blutungen verdoppelt [67].

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Herz und Gefäßen sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Folsäure, Biotin)
• Mineralstoffe (Kalium, Magnesium)
• Spurenelemente (Chrom, Molybdän, Selen, Zink)
• Fettsäuren (Omega-3-Fettsäuren: Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA); Omega-6-Fettsäure: Gamma-Linolensäure (GLA))
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Beta-Carotin, Traubenkern- und Olivenpolyphenole)
• Weitere Vitalstoffe (Coenzym Q10 (CoQ10), Fruchtsäuren – Citrat (gebunden in Magnesiumcitrat und Kaliumcitrat))

*Omega-3-Säureethylester erhöhen das Risiko für Vorhofflimmern (VHF):  > 1 g/Tag Anstieg des Risikos für Vorhofflimmern um bis zu 49 % [68].
Empfehlung: Statt Einnahme von Omega-3-Säureethylester lieber Omega-3-Fettsäuren in Form von Tri-acyl-glyceride (kurz Triglyceride) wie enthalten in Fischen.

Bei Vorliegen einer Insomnie (Schlafstörung) infolge von Vorhofflimmern s. u. Insomnie/Medikamentöse Therapie/Supplemente.

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

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Leitlinien

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2. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY et al.: Guidelines for the management of atrial fibrillation: the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31:2369–2429
3. S1-Leitlinie: Neue orale Antikoagulantien. (AWMF-Registernummer: 053-031), September 2013
4. S1-Leitlinie: Bridging. (AWMF-Registernummer: 053-027), September 2013 Kurzfassung Langfassung
5. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society: 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. AHA/ACC/HRS Januar 2019
6. Leitfaden der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Orale Antikoagulation bei nicht valvulärem Vorhofflimmern. AkdÄ November 2019
   
7. Hindricks G et al.: 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC European Heart Journal, ehaa612, 29 August 2020 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa612