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Einleitung
Herzschwäche (Herzinsuffizienz)

Die Herzinsuffizienz – umgangssprachlich Herzschwäche genannt – (Synonyme: Altersherzinsuffizienz; Asthma cardiale; Belastungsherzinsuffizienz; cardiac insufficiency; diastolische Herzinsuffizienz; heart failure; Herz-Kreislauf-Insuffizienz; Herzmuskelinsuffizienz; Herzödem; Insufficientia cordis; kardiale Anasarka; kardiale Asthenie; kardiale Dyspnoe; kardiale Erschöpfung; kardiale Globalinsuffizienz; kardiale Insuffizienz; kardiale Schwäche; kardiale Stase; kardiale Stauung; kardiale Stauungsinsuffizienz; Linksherzinsuffizienz; Myokardinsuffizienz; Myokardschwäche; systolische Herzinsuffizienz; ICD-10-GM I50.-: Herzinsuffizienz) bezeichnet eine unzureichende Funktion des Herzens, bei der das Myokard (Herzmuskel) nicht mehr in der Lage ist, eine den Anforderungen entsprechende Förderleistung (Herzzeitvolumen; HZV) zu erzielen.

Einteilung nach betroffenem Herzareal:

  • Rechtsherzinsuffizienz (Rechtsherzschwäche) 
  • Linksherzinsuffizienz (Linksherzschwäche)
  • Globalinsuffizienz (beidseitige Insuffizienz)

Man unterscheidet die akute Herzinsuffizienz (AHI; engl.: acute heart failure, AHF) von der chronischen Herzinsuffizienz (CHI; engl.: chronic heart failure, CHF) entsprechend dem zeitlichen Verlauf.

Chronischen Herzinsuffizienz (heart failure, HF) eingeteilt nach der Pumpfunktion:

 HF-Typ  HFrEF   HFmrEF   HFpEF
 Kriterien    1  Symptome ± Zeichen a   Symptome ± Zeichen a  Symptome ± Zeichen a
2  LVEF < 40 %   LVEF 40-49 %  LVEF ≥ 50 %
3                  
  1. Erhöhte Serumkonzentration
    natriuretischer Peptide b
  2. Mindestens 1 zusätzliches Kriterium:
    a. relevante strukturelle Herzerkrankung (LVH und/oder LAE)
    b. diastolische Dysfunktion (echokardiographischer Befund) c 
  1. Erhöhte Serumkonzentration
    natriuretischer Peptide b
  2. Mindestens 1 zusätzliches Kriterium:
    a. relevante strukturelle Herzerkrankung (LVH und/oder LAE)
    b. diastolische Dysfunktion c

Legende

  • HFrEF: "Heart Failure with reduced Ejection Fraction"; Herzinsuffizienz mit verminderter Ejektionsfraktion/Auswurffraktion (= systolische Herzinsuffizienz; Synonym: isolierte systolische Dysfunktion; Systole ist die Anspannungs- und dadurch Blut-Ausströmungsphase des Herzens)
  • HFmrEF: "Heart Failure mid-range Ejection Fraction"; "Mittelklasse" der Herzinsuffizienz [ca. 10-20 % der Patienten] 
  • HFpEF: "Heart Failure with preserved Ejection Fraction"; Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (= diastolische Herzinsuffizienz; Synonym: diastolische Dysfunktion; Diastole ist die Erschlaffungs- und somit Blut-Einströmungsphase)
  • LVEF: linksventrikuläre Ejektionsfraktion; Auswurffraktion (auch Austreibungsfraktion) der linken Herzkammer bei einem Herzschlag
  • LAE: Vergrößerung des linken Vorhofs (linksatrialer Volumenindex [LAVI] > 34 ml/m2
  • LVH: linksventrikuläre Hypertrophie (linksventrikulärer Muskelmassenindex [LVMI] ≥ 115 g/m2 für Männer und ≥ 95 g/m2 für Frauen)
  • aZeichen können in frühen Stadien der Herzinsuffizienz (insb. bei HFpEF) und bei Diuretika-behandelten Patienten fehlen
  • b: BNP > 35 pg/ml und/oder NT-proBNP > 125 pg/ml
  • c: Abfall des e‘ auf < 9 cm/s und Anstieg des E:e’-Verhältnisses auf > 13 (Wert: < 8 gilt als normal)

US-Autoren rücken mit einem Konsensusdokument die Gruppe der Patienten mit Herzinsuffizienz mit erniedrigter Auswurffraktion (HFrEF) in den Fokus, bei denen unter Therapie – im Zuge positiver struktureller Herzveränderungen (reverse remodeling) –, die zuvor erniedrigte linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) sich zumindest partiell (LVEF 40-50 %) oder auf weitgehend normale Werte (z. B. > 50 %) erholt. Diese besondere klinische Entität wird wie folgt bezeichnet HFrecEF (Heart Failure with recovered Ejection Fraction) und durch folgende Kriterien definiert [9]:

  • Dokumentation einer LVEF
  • kombiniert mit einer absoluten LVEF-Verbesserung um ≥ 10 % und
  • einer zweiten LVEF-Messung mit einem Wert > 40 %.

Patienten dieser Kategorie, d. h. mit einer Erholung der LVEF, sind häufiger weiblichen Geschlechts, jüngeren Lebensalters, die Herzinsuffizienz beruht nicht auf eine Koronare Herzkrankheit (KHK; Herzkranzgefäßerkrankung), die Krankheitsdauer ist kürzer und es liegt eine geringere Komorbidität (Begleiterkrankungen) vor.
Die Prognose von Patienten mit HFrecEF bezüglich der Mortalität (Sterberate) scheint besser zu sein als bei Patienten mit HFrEF und HFpEF. 

Des Weiteren kann man die Herzinsuffizienz unterteilen in:

  • Vorwärtsversagen ("forward failure") bei vermindertem Herzzeitvolumen (HZV)
  • Rückwärtsversagen ("backward failure") bei Rückstau vor der insuffizienten Herzkammer – anhand von Klinik und Hämodynamik

Einteilung der akuten Herzinsuffizienz

  • de novo
  • akute Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz

Je nach Schweregrad spricht man von einer Ruhe- oder Belastungsinsuffizienz.

Geschlechterverhältnis: Männer zu Frauen beträgt 1,5 : 1 (Herzinsuffizienz unabhängig von der Pumpsituation); diastolische Herzinsuffizienz oder HFpEF ("heart failure with preserved ejection fraction“) ist bei Frauen häufiger als bei Männern.

Häufigkeitsgipfel: Das Maximum des Auftretens der Herzinsuffizienz liegt im 8. Lebensjahrzehnt.

Die Prävalenz (Krankheitshäufigkeit) liegt bei 10 % bei den über 70-Jährigen und bei 1-3 % bei den 40- bis 50-Jährigen. 
Die Prävalenz einer asymptomatischen diastolischen Dysfunktion (DD) wird in der Allgemeinbevölkerung mit 21-27 % angegeben; die Prävalenz der HFpEF mit 1,1-1,5 %.

Die Inzidenz (Häufigkeit von Neuerkrankungen) der chronischen Herzinsuffizienz beträgt für Männer ca. 375 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr und für Frauen ca. 290 pro 100.000 Einwohner pro Jahr (in Deutschland).

Verlauf und Prognose: Die Therapie der Herzinsuffizienz erfolgt ursachenbezogen. Die Herzinsuffizienz kann durch physiologische (körperliche) und therapeutische Mechanismen entweder kompensiert werden oder es liegt eine dekompensierte Herzinsuffizienz vor. Nur für die Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) existieren evidenzbasierte Therapiemaßnahmen. Basistherapeutika sind ACE-Hemmer und Betablocker. Eine Heilung der Herzinsuffizienz ist derzeit nicht möglich.
Schwere akute sowie chronische Verlaufsformen können mit Komplikationen wie einem Lungenödem (Wasserlunge; Ansammlung von Flüssigkeit im Lungengewebe oder in den Lungenbläschen) oder einem kardiogenen Schock (Pumpversagen des Herzens) einhergehen, sodass eine intensivmedizinische Behandlung erforderlich wird. Eine fortgeschrittene Herzinsuffizienz kann letztlich zum plötzlichen Herztod führen. Auch das Risiko für die Bildung eines Thrombus (Blutgerinnsel) steigt, was wiederum eine Lungenembolie oder einen Apoplex (Schlaganfall) zur Folge haben kann.

Bei Übergewicht und leichter bis moderater Adipositas haben Patienten mit akuter und chronischer Herzinsuffizienz eine erheblich bessere Überlebensrate im Vergleich zu normalgewichtigen Patienten (Adipositas-Paradoxon). Obwohl bekanntermaßen Adipositas mit einem erhöhten Risiko für neu auftretende Herzinsuffizienz in Zusammenhang steht.

Die Prognose der Herzinsuffizienz ist abhängig vom Herzinsuffizienztyp, Stadium der Krankheit und davon, ob weitere chronische Krankheiten wie z. B. ein Diabetes mellitus vorliegen. Die Prognose von Patienten mit "Mittelklasse" der Herzinsuffizienz (Heart Failure mid-range Ejection Fraction oder HFmrEF) in einem  3-Jahres-Follow-up war erwartungsgemäß besser im Vergleich zu HFrEF-Patienten (heart failure with reduced ejection fraction; Herzinsuffizienz mit verminderter Ejektionsfraktion/Auswurffraktion). Sie hatten auch im Vergleich zu HFpEF-Patienten (heart failure with preserved ejection fraction; Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion) eine signifikant geringere Gesamtmortalität (Gesamtsterberate) (RR 0,71; 95 %-KI 0,55-0,91; p = 0,007), eine signifikant geringere kardiovaskuläre Mortalität (herzkreislaufbedingte Sterberate) (RR 0,50; 95 %-KI 0,35-0,71; p < 0,001) und signifikant weniger herzinsuffizienzbezogene Krankenhauseinweisungen (RR 0,48; 95 %-KI 0,30-0,76; p = 0,002) [2].

Durch bessere Therapien konnte die Mortalität (Anzahl der Todesfälle in einem bestimmten Zeitraum, bezogen auf die Anzahl der betreffenden Population) der Herzinsuffizienz im letzten Jahrzehnt um bis zu 50 % gesenkt werden. Aufgrund einer umfassenden Datenanalyse von 56.658 Patienten im mittleren Alter von 69 Jahren konnte nachgewiesen werden, dass ein bzw. fünf Jahre nach der Diagnose einer Herzinsuffizienz 14,4 bzw. 62,3 Prozent der Männer und 17,7 bzw. 68,1 Prozent der Frauen gestorben waren.

Die Mortalität beträgt bei Linksherzinsuffizienz 5-10 % (pro Jahr). Ca. 50 % der Personen, bei denen eine Herzinsuffizienz diagnostiziert wird versterben innerhalb von 5 Jahren. Bei einer schweren Verlaufsform ist mit einer Mortalität von bis zu 50 % im ersten Jahr zu rechnen. 
Patienten mit HFpEF haben ein signifikant um 38 % niedrigeres Mortalitätsrisiko als Patienten mit HFrEF (Herzinsuffizienz mit verminderter Ejektionsfraktion/Auswurffraktion; Hazard Ratio 0,62; p = 0,003) [7].

Prognose: Bestimmung des Mortalitätsrisiko (Sterberisikos) mittels eines Online-Prognose-Kalkulator [8]

Komorbiditäten (Begleiterkrankungen): Eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) und eine Anämie (Blutarmut; 33 % der Fälle) können die Symptomatik der Herzinsuffizienz verschleiern!
Die Komorbidität einer Depression findet sich bei einer Herzinsuffizienz bis zu 5-mal häufiger als in der Allgemeinbevölkerung [3]. Ebenso ist Vorhofflimmern eine anerkannte Komorbidität der Herzinsuffizienz: mehr als die Hälfte der Patienten mit neu entdeckter Herzinsuffizienz haben Vorhofflimmern [5]. Eine weitere häufige Komorbidität ist die Schlafapnoe bei Patienten mit Herzinsuffizienz [6].

Literatur

  1. Ponikowski P et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 May 20. doi:10.1093/eurheartj/ehw128
  2. Kalogeropoulos AP et al.: Characteristics and Outcomes of Adult Outpatients With Heart Failure and Improved or Recovered Ejection Fraction. JAMA Cardiol. 2016 Jul 6; doi:10.1001/jamacardio.2016.1325
  3. Rutledge T, Reis VA, Linke SE et al.: Depression in heart failure a meta-analytic review of prevalence, intervention effects, and associations with clinical outcomes. J Am Coll Cardiol 2006 Oct 17;48(8):1527-37. Epub 2006 Sep 26.. doi: 10.​1016/​j.​jacc.​2006.​06.​055
  4. Mamas MA et al.: Do patients have worse outcomes in heart failure than in cancer? A primary care-based cohort study with 10-year follow-up in Scotland. Eur J Heart Fail. 2017 May 3. doi: 10.1002/ejhf.822.
  5. Santhanakrishnan R, Wang N, Larson MG et al.: Atrial fibrillation begets heart failure and vice versa: temporal associations and differences in preserved versus reduced ejection fraction. Circulation 2016 Feb 2;133(5):484-92. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.018614. Epub 2016 Jan 8.
  6. Arzt M et al.: Prevalence and predictors of sleep-disordered breathing in patients with stable chronic heart failure: the SchlaHF registry. JACC Heart Fail 2016 Feb;4(2):116-125. doi: 10.1016/j.jchf.2015.09.014. Epub 2015 Dec 9
  7. Lam C.S.P et al.: Mortality associated with heart failure with preserved vs. reduced ejection fraction in a prospective international multi-ethnic cohort study. Eur Heart J 2018 Jan 29. doi: 10.1093/eurheartj/ehy005. [Epub ahead of print]
  8. Simpson J et al.: Prognostic Models Derived in PARADIGM-HF and Validated in ATMOSPHERE and the Swedish Heart Failure Registry to Predict Mortality and Morbidity in Chronic Heart Failure. JAMA Cardiol. Published online January 29, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2019.5850
  9. Wilcox JE et al.: Heart Failure With Recovered Left Ventricular Ejection Fraction – JACC Scientific Expert Panel. J Am Coll Cardiol 2020;76:719-34 doi: 10.1016/j.jacc.2020.05.075

Leitlinien

  1. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG et al.: Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation 2009; 119(14): e391-e479.
  2. McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD et al. (2012) ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 14:803–869. doi:10.1093/eurjhf/hfs105 
  3. S2k-Leitlinie: Chronische Herzinsuffizienz im Kindes- und Jugendalter. (AWMF-Registernummer: 023 - 006), Oktober 2015 Langfassung
  4. Ponikowski P et al.: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 May 20. doi:10.1093/eurheartj/ehw128
  5. S3-Leitlinie: Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz (AWMF-Registernummer: nvl-006), Oktober 2019 Langfassung

     
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