Herzschwäche (Herzinsuffizienz) - Klassifikation

Die Herzinsuffizienz (Herzschwäche) wird nach der funktionellen Einschränkung, dem Krankheitsstadium und dem Phänotyp anhand der linksventrikulären Ejektionsfraktion (Auswurfanteil der linken Herzkammer; LVEF) klassifiziert. Diese Einteilungen ergänzen sich und sind nicht unmittelbar ineinander übertragbar [LL1, LL2, LL3].

Funktionelle Klassifikation nach der New York Heart Association (NYHA)

Die NYHA-Klassifikation beschreibt die Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit durch kardiale Beschwerden. Maßgeblich sind insbesondere Dyspnoe (Atemnot), Ermüdbarkeit und Palpitationen (Herzklopfen) in Beziehung zur körperlichen Aktivität [LL2, LL4].

NYHA-Klasse	Funktionelle Einschränkung	Klinik
NYHA I	Keine Einschränkung der körperlichen Aktivität	Gewöhnliche körperliche Aktivität verursacht keine unangemessene Ermüdbarkeit, Dyspnoe oder Palpitationen.
NYHA II	Leichte Einschränkung der körperlichen Aktivität	Beschwerdefreiheit in Ruhe; gewöhnliche körperliche Aktivität verursacht Ermüdbarkeit, Dyspnoe oder Palpitationen.
NYHA III	Deutliche Einschränkung der körperlichen Aktivität	Beschwerdefreiheit in Ruhe; bereits geringere als gewöhnliche körperliche Aktivität verursacht Ermüdbarkeit, Dyspnoe oder Palpitationen.
NYHA IV	Unfähigkeit, körperliche Aktivität ohne Beschwerden auszuüben	Beschwerden können bereits in Ruhe bestehen; jede körperliche Aktivität verstärkt die Beschwerden.

Herzzeitvolumen und enddiastolischer Ventrikeldruck (Druck in der Herzkammer am Ende der Füllungsphase) sind keine Kriterien der NYHA-Klassifikation. Den einzelnen Klassen lassen sich keine verbindlichen hämodynamischen Werte zuordnen [LL2, LL4].

Die NYHA-Klasse kann sich im Verlauf und unter Behandlung verändern. Ein Patient mit früher symptomatischer Herzinsuffizienz kann unter Therapie NYHA I erreichen und dennoch dem Krankheitsstadium C zugeordnet bleiben [LL2, LL4].

Krankheitsstadien nach AHA/ACC/HFSA, universeller Definition und ESC 2026

Die Stadien A bis D beschreiben die Entwicklung vom erhöhten Herzinsuffizienzrisiko über eine präsymptomatische kardiale Erkrankung bis zur fortgeschrittenen Herzinsuffizienz. Die Einteilung wurde in den US-Leitlinien und der universellen Definition verankert und 2026 in die ESC-Leitlinie übernommen [LL1, LL2, LL3, LL4].

Stadium	Bezeichnung	Klinische Kriterien
A	Erhöhtes Herzinsuffizienzrisiko (at risk for heart failure)	Risikofaktoren, beispielsweise arterielle Hypertonie (Bluthochdruck), atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung (Herz-Kreislauf-Erkrankung durch Gefäßablagerungen), Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Adipositas (starkes Übergewicht), Exposition gegenüber kardiotoxischen Substanzen oder genetische Prädisposition für eine Kardiomyopathie (Herzmuskelerkrankung). Keine aktuellen oder früheren Symptome oder Zeichen einer Herzinsuffizienz. Keine strukturellen kardialen Veränderungen und keine erhöhten kardialen Biomarker als Hinweis auf eine Herzerkrankung.
B	Prä-Herzinsuffizienz (Vorstadium der Herzschwäche; pre-heart failure)	Keine aktuellen oder früheren Symptome oder Zeichen einer Herzinsuffizienz. Mindestens eines der folgenden Merkmale: strukturelle kardiale Veränderungen, gestörte kardiale Funktion oder erhöhte kardiale Biomarker. Beispiele: linksventrikuläre Hypertrophie (Verdickung der Wand der linken Herzkammer), Herzkammervergrößerung, Wandbewegungsstörungen (gestörte Bewegung der Herzwand), relevante Herzklappenerkrankung, eingeschränkte links- oder rechtsventrikuläre systolische Funktion oder erhöhte kardiale Füllungsdrücke. Als Biomarker kommen erhöhte natriuretische Peptide oder kardiale Troponine infrage; die Befunde müssen im klinischen Kontext beurteilt werden.
C	Symptomatische Herzinsuffizienz (Herzschwäche mit Beschwerden; symptomatic heart failure)	Aktuelle oder frühere Symptome und/oder Zeichen einer Herzinsuffizienz infolge einer strukturellen und/oder funktionellen kardialen Störung. Umfasst HFrEF und HFpEF. Die Zuordnung bleibt auch bei Beschwerdefreiheit unter Behandlung bestehen.
D	Fortgeschrittene Herzinsuffizienz (schwere Herzschwäche; advanced heart failure)	Schwere anhaltende Symptome, ausgeprägte Einschränkung der Belastbarkeit und schwere kardiale Funktionsstörung. Wiederholte Herzinsuffizienzereignisse oder Hospitalisierungen trotz optimaler leitliniengerechter Behandlung. Erfordert die Prüfung weiterführender Maßnahmen, beispielsweise mechanischer Kreislaufunterstützung, Herztransplantation (Übertragung eines Spenderherzens) oder palliativer Versorgung.

Die Stadien A und B sind präklinische Stadien ohne bisherige Herzinsuffizienzsymptomatik. Eine isoliert verminderte LVEF ohne aktuelle oder frühere Symptome begründet daher nicht automatisch eine symptomatische HFrEF [LL1, LL2, LL3].

Stadium D ist nicht mit NYHA IV gleichzusetzen: Die NYHA-Klasse beschreibt die aktuelle funktionelle Einschränkung, während Stadium D eine trotz optimaler Behandlung fortgeschrittene Erkrankung kennzeichnet [LL1, LL2].

LVEF-basierte Phänotypen nach der ESC-Leitlinie 2026

Die ESC-Leitlinie 2026 unterscheidet zwei LVEF-basierte Herzinsuffizienz-Phänotypen. Die bisherige Kategorie der Herzinsuffizienz mit leichtgradig reduzierter Ejektionsfraktion (Herzschwäche mit leicht vermindertem Auswurfanteil; heart failure with mildly reduced ejection fraction; HFmrEF; LVEF 41 bis 49 %) entfällt als eigenständiger ESC-Phänotyp und wird der HFrEF zugeordnet [LL1].

Phänotyp	LVEF	Diagnostische Einordnung
Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (Herzschwäche mit vermindertem Auswurfanteil; heart failure with reduced ejection fraction; HFrEF)	< 50 %	Symptome und/oder Zeichen einer Herzinsuffizienz bei reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion.
Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (Herzschwäche bei nicht vermindertem Auswurfanteil; heart failure with preserved ejection fraction; HFpEF)	≥ 50 %	Symptome und/oder Zeichen einer Herzinsuffizienz und objektive Evidenz für strukturelle und/oder funktionelle kardiale Veränderungen, die mit einer linksventrikulären diastolischen Dysfunktion (gestörter Füllung der linken Herzkammer) oder erhöhten Füllungsdrücken vereinbar sind; erhöhte natriuretische Peptide stützen die Diagnose.

Eine LVEF ≥ 50 % allein begründet keine HFpEF-Diagnose. Umgekehrt schließen normale natriuretische Peptide eine HFpEF nicht sicher aus; bei fortbestehendem Verdacht kann eine weiterführende funktionelle oder hämodynamische Diagnostik erforderlich sein [LL3].

Die neue ESC-Phänotypgrenze von 50 % ersetzt nicht automatisch sämtliche LVEF-Schwellen einzelner Therapieempfehlungen oder Studien. Die jeweilige Indikation muss anhand der konkreten Empfehlung beurteilt werden [LL1].

Herzinsuffizienz mit verbesserter Ejektionsfraktion

Die Bezeichnung Herzinsuffizienz mit verbesserter Ejektionsfraktion (Herzschwäche mit wieder angestiegenem Auswurfanteil; heart failure with improved ejection fraction; HFimpEF) beschreibt den Verlauf einer zuvor reduzierten LVEF. In der universellen Definition von 2021 wurde sie durch eine Ausgangs-LVEF ≤ 40 %, einen Anstieg um mindestens 10 Prozentpunkte und eine nachfolgende LVEF > 40 % operationalisiert [LL4].

Die zweite universelle Definition von 2026 berücksichtigt die verbesserte Ejektionsfraktion weiterhin als klinisch relevante Verlaufskategorie. Eine Verbesserung oder Normalisierung der LVEF ist nicht mit einer Heilung gleichzusetzen. Eine zuvor bestehende HFrEF mit später normalisierter LVEF sollte deshalb nicht allein aufgrund des aktuellen Messwerts als neu entstandene HFpEF eingeordnet werden [LL3].

Klinischer Verlauf und Dekompensation

Ergänzend sollten eine erstmalige Manifestation, eine persistierende Erkrankung, eine Besserung oder Remission (Rückgang der Krankheitszeichen) und eine Verschlechterung dokumentiert werden. Diese Verlaufsbeschreibung ergänzt NYHA-Klasse, Krankheitsstadium und LVEF-Phänotyp [LL3, LL4].

Die ESC-Leitlinie 2026 verwendet den Begriff „dekompensierte Herzinsuffizienz“ (entgleiste Herzschwäche; decompensated heart failure) anstelle von „akuter Herzinsuffizienz“ (plötzlich auftretende Herzschwäche; acute heart failure), da sich eine klinische Verschlechterung sowohl plötzlich als auch allmählich entwickeln kann. Eine Dekompensation ist kein eigenständiger LVEF-Phänotyp und bedeutet nicht automatisch Stadium D [LL1].

Therapeutische Nomenklatur nach ESC 2026

Ergänzend zur Krankheitsklassifikation führt die ESC-Leitlinie 2026 drei Kategorien für leitliniengerechte Herzinsuffizienztherapien ein [LL1]:

Medikamentöse Basistherapie (foundational medical therapy; FMT): medikamentöse Basistherapie mit Klasse-I-Empfehlung und überzeugender Evidenz zur Reduktion von Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen und/oder Mortalität bei einer breiten Patientenpopulation des jeweiligen Phänotyps.
Zusätzliche medikamentöse Therapie (additional medical therapy; AMT): zusätzliche medikamentöse Therapien mit Klasse-IIa- oder Klasse-IIb-Empfehlung sowie Therapien mit Klasse-I-Empfehlung zur Verbesserung von Symptomen oder Lebensqualität oder mit einem auf bestimmte Subgruppen begrenzten prognostischen Nutzen.
Leitliniengerechte interventionelle Therapie (guideline-directed interventional therapy; GDIT): leitliniengerechte implantierbare kardiale Geräte und interventionelle Therapien.

Abkürzungsverzeichnis

ACC: American College of Cardiology
AHA: American Heart Association
AMT: Additional Medical Therapy
ESC: European Society of Cardiology
FMT: Foundational Medical Therapy
GDIT: Guideline-Directed Interventional Therapy
HFimpEF: Heart failure with improved ejection fraction
HFmrEF: Heart failure with mildly reduced ejection fraction
HFpEF: Heart failure with preserved ejection fraction
HFrEF: Heart failure with reduced ejection fraction
HFSA: Heart Failure Society of America
LVEF: Linksventrikuläre Ejektionsfraktion
NYHA: New York Heart Association

Leitlinien

Køber L, Adamo M, Ruwald AC, Tomasoni D, Anderson LJ, Andersson C et al.: 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026 Aug 28:ehag100. Online ahead of print. doi:10.1093/eurheartj/ehag100. [LL1]
Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM et al.: 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022;145(18):e895-e1032. doi:10.1161/CIR.0000000000001063. [LL2]
Walsh MN, Kober L, Sliwa K, Adamo M, Agarwal A, Banerjee A et al.: AHA/ACC/ESC/WHF Expert Consensus Document: Second Universal Definition of Heart Failure (2026). Eur Heart J. 2026;47(32):4357-4374. doi:10.1093/eurheartj/ehag500. [LL3]
Bozkurt B, Coats AJS, Tsutsui H, Abdelhamid CM, Adamopoulos S, Albert N et al.: Universal definition and classification of heart failure: a report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure. Eur J Heart Fail. 2021;23(3):352-380. doi:10.1002/ejhf.2115. [LL4]