Bei der Operation einer Hiatushernie (Synonym: Zwerchfellhernie am Hiatus oesophageus) handelt es sich um eine invasive Behandlungsmethode bei einer vorliegenden Hernie (Bruch) des Zwerchfells. Der Hiatus oesophageus stellt den Durchgang des Zwerchfells dar, durch den der Ösophagus (Speiseröhre) physiologisch zum Magen führt. Die Hiatushernie ist definiert als Verlagerung von Magenanteilen, insbesondere der Kardia (oberer Magenanteil) und gegebenenfalls benachbarter Strukturen, durch den Hiatus oesophageus. Ursächlich für die Entstehung der Hernie ist in den meisten Fällen eine angeborene Bindegewebsschwäche, die neben einer Erweiterung des Hiatus oesophageus auch zur Lockerung der Befestigung der Magenanteile am Zwerchfell führt.
Von großer Bedeutung ist die Einteilung der Hiatushernien, da die Unterscheidung der jeweiligen Typen der Hiatushernie insbesondere für die Therapie wichtig ist. Während die axiale Gleithernie, die im Verlauf der Längsachse des Ösophagus folgt und mit 85 % die häufigste Hernie darstellt, nur typischerweise bei gleichzeitiger schwerer gastroösophagealer Refluxkrankheit (Synonyme: GERD, Gastro-oesophageal reflux disease; Gastroesophageal Reflux Disease (GERD); Gastroösophageale Refluxkrankheit (Refluxkrankheit); Gastroösophagealer Reflux; Reflux-Ösophagitis; Refluxkrankheit; Refluxösophagitis; peptische Ösophagitis); entzündliche Erkrankung der Speiseröhre (Ösophagitis), die durch den krankhaften Rückfluss (Reflux) von saurem Magensaft und anderen Mageninhalten hervorgerufen wird) und bei einer Hernie vom Mischtyp typischerweise operiert. Im Rahmen der paraösophagealen Hernie liegt häufig ein pathologischer (krankhafter) Hiatus communis vor, also ein gemeinsamen Durchtritt von Ösophagus und Aorta durch das Zwerchfell. 

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Unabhängig vom Hernientyp

• Inkarzeration oder hohe Inkarzerationsgefahr − Bei bereits drohender, aber insbesondere vorliegender Inkarzeration (Einklemmung des Bruchinhalts) muss schnellstmöglich eine Operation der Hiatushernie erfolgen, um eine Infektion des Bauchraums zu verhindern oder einzudämmen. Parallel zur Operation ist die Gabe von Antibiotika notwendig. 
• Blutung − Eine Blutung stellt ebenfalls eine Operationsindikation dar, die unabhängig vom Hernientyp vorliegt.
• Kardiainsuffizienz − Bei einer inadäquaten Verschlussfunktion zwischen Ösophagus und Mageneingang kann es zu einem gastroösophagealen Reflux kommen (Rückfluss des Speisebreis aus dem Magen oder von Magensäure in die Speiseröhre). Die Operationsindikation wird abhängig vom Ausmaß und der persönlichen Belastung gestellt.

Paraösophageale Hernien

• Die paraösophageale Hiatushernie ist durch eine hohe Progressionsneigung und Komplikationsgefahr gekennzeichnet, sodass die Indikation zur Operation bei Diagnosesicherung gestellt werden kann. Als Beispiele für die Komplikationen lassen sich eine venöse Stauung bis hin zur Strangulation (Würgen; Einengen) des Magenfundus (Magenanteils) nennen. Durch diese Komplikationen kann es zu einer Magenwandnekrose (Absterben der Magenwand) kommen.

Mischtyphernie

• Die Hernie vom Mischtyp entsteht in der Regel aus einer axialen Gleithernie, bei der sich zunehmend Magenabschnitte durch den erweiterten Hiatus oesophageus nach paraösophageal verlagern. Normalerweise stellt die Mischtyphernie eine Operationsindikation dar.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Stark reduzierter Allgemeinzustand − Eine Operation bei Hiatushernie ist bei einem reduzierten Allgemeinzustand bei Komplikationen notwendig, der Nutzen sollte jedoch immer mit den Risiken abgeglichen werden.
• Maligne Neoplasie − Tumorerkrankungen stellen als eine konsumierende Erkrankung (Erkrankungen mit krankheitsbedingtem, ungewolltem Gewichtsverlust) eine relative Kontraindikation für die Operation dar. Auch in diesem Fall ist das Risiko mit dem Nutzen zu vergleichen.

Vor der Operation

Zunächst muss präzise bestimmt werden, welcher Hernientyp vorliegt und ob somit eine Indikation für die Durchführung der Operation besteht. Zur Diagnostik werden unter anderem die Röntgendiagnostik und Endoskopie eingesetzt. Mittels der Röntgendiagnostik ist es möglich, die Anatomie (körperliche Gegebenheiten) der oberen Magenregion darzustellen. Auch endoskopisch lässt sich die Diagnose einer axialen Hiatushernie stellen. Allerdings ist die Unterscheidung von paraösophagealen Hernien und Mischhernien unter endoskopischer Betrachtung schwierig.

Die Operationsverfahren

Operation der axialen Gleithernie

• Bei vorliegender Indikation für die Operation stellen die Fundoplicatio nach Nissen-Rosetti oder Semifundoplicatio nach Toupet die Verfahren der Wahl dar. Bei der Fundoplicatio wird der Magenfundus (obere Magenanteil) in Form einer Manschette um den Mageneingang gelegt und mit einzelnen Nähten fixiert. Der Eingriff wird typischerweise laparoskopisch (per Bauchspiegelung) durchgeführt. 
  Die 90-Tages-Mortalität (Sterberate) bei laparoskopischer Fundoplicatio lag in einer schwedischen landesweiten Studie bei 0,08 % [5].
  Mögliche Nebenwirkungen einer Fundoplicatio nach Nissen-Rosetti: Bei einer Befragung von Patienten, bei denen der Eingriff bereits viele Jahre (zwischen 8 und 15 Jahre) zurücklag, wurden Flatulenzen als häufigste Nebenwirkung angegeben (85 % der Patienten); 54 % der Befragten bewerteten die Stärke mit der zweitgrößten oder höchsten Kategorie. In Anbetracht der Häufigkeit dieser Nebenwirkung sollte über diese Nebenwirkung vor dem Eingriff aufgeklärt werden [6].

Operation der paraösophagealen Hernie

• In der Regel wird zur operativen Behandlung einer paraösophagealen Hernie der Bruchsack häufig belassen, nur die Bruchlücke muss vollständig  geschlossen werden. Da in der Mehrzahl der paraösophagealen Hernien ein Hiatus communis vorliegt, wird das Schließen der Bruchlücke erschwert. Es besteht die Möglichkeit, zur Deckung des Bruchlückenverschlusses eine Fundopexie durchzuführen, bei der der obere Anteil des Magens entweder am Zwerchfell oder am Ösophagus angenäht wird.

Operation von Mischhernien

• Als grundlegendes Therapieprinzip bei der paraösophagealen Mischhernie wird die bleibende Reposition (Rückverlagerung) des prolabierten (vorgefallenen) Magens angesehen.

Nach der Operation

Bei konventioneller Operationstechnik muss eine Nahrungskarenz (Nahrungsverzicht) für zwei bis drei Tage eingehalten werden, sodass im Anschluss hieran ein langsamer Kostaufbau erfolgen kann. Bei laparoskopischer Durchführung ist ein sofortiger Kostaufbau möglich.

Mögliche Komplikationen

• Meteorismus (Blähungen) − Als häufige Komplikation ist das Auftreten von postoperativen Blähungen (nach der Operation) zu nennen. Diese harmlose, jedoch unangenehme Komplikation beruht auf der fehlenden Möglichkeit, dass die Luft aus dem Magen nicht mehr in den Ösophagus gelangen kann und somit vermehrt in den Darm gelangt.
• Dysphagie (Schluckbeschwerden) − Seltener tritt das Gefühl von Schluckbeschwerden postoperativ bei Patienten auf, da eine Verengung des Übergangs zwischen Ösophagus und Mageneingang vorliegt.

Literatur

1. Pointner R, Granderath FA: Hiatushernie und Rezidive. Der Chirurg. 2008. 79:974-981
2. Müller M: Chirurgie. Medizinische Verlags- und Informationsdienste 2011
   
3. Siewert JR: Chirurgie. Springer Verlag 2012
4. Schwarz N: Allgemeine und Viszeralchirurgie. Georg Thieme Verlag 2009
5. Maret-Ouda J et al.: Mortality from laparoscopic antireflux surgery in a nationwide cohort of the working-age population. Br J Surg 2016; online 21. März. doi: 10.1002/bjs.10141
6. Cockbain AJ et al.: Flatulence After Anti-reflux Treatment (FAART) Study. World J Surg 2019; https://doi.org/10.1007/s00268-019-05144-2