Gelenkspiegelung (Arthroskopie) des Ellenbogengelenks

Bei der Arthroskopie handelt es sich um ein medizinisches Verfahren, welches sowohl in der Diagnostik als auch in der Therapie diverser Verletzungen oder degenerativen Veränderungen von Gelenken zum Einsatz kommt. Der Einsatz der Arthroskopie ist primär in der Orthopädie und Unfallchirurgie zu sehen. Das Arthroskop stellt eine Variante des Endoskops dar, welche ausschließlich in der Therapie und Diagnostik von pathologischen Gelenkveränderungen angewendet wird. Entscheidend für die Funktion eines jeden Arthroskopes ist das Grundprinzip des Aufbaus. Unabhängig vom Einsatzort des Gerätes besteht jedes Arthroskop aus einem optischen System von speziellen Stablinsen und einer kleinen, aber leistungsstarken Lichtquelle. Des Weiteren sind häufig Spüleinrichtungen in das Arthroskop integriert. Unter Verwendung der Arthroskopie war es erstmals möglich, minimal-invasive chirurgische Interventionen im Gelenkbereich durchzuführen. Die diagnostische Arthroskopie ist in der Chirurgie und Orthopädie von besonderer Bedeutung, da sie einerseits als eigenständige Untersuchung durchgeführt werden kann und anderseits direkt im Rahmen der peri- und präoperativen Diagnostik (der Einsatz ist während und vor der Operation möglich) genutzt werden kann.

Die Arthroskopie des Ellbogengelenks wird sowohl als diagnostische als auch als operativ therapeutische Maßnahme weitaus seltener durchgeführt als die vergleichbaren Eingriffe am Knie- und Schultergelenk. Dies hat zur Folge, dass Chirurgen auf Grund der selteneren Methode demnach über weniger Erfahrung bei der Operationsdurchführung verfügen. Trotz dieser Einschränkung stellt die Arthroskopie des Ellbogengelenks eine wichtige Option in der Behandlung und Erkennung krankhafter Gelenkprozesse dar, sodass keinesfalls bei entsprechender Therapieanzeige auf dieses Verfahren verzichtet werden sollte. Neben der relativ seltenen Durchführung erschweren auch anatomische Besonderheiten des Ellbogengelenks den Eingriff, welches zu einer höheren Komplikationsgefahr führt. Allerdings ist eine optimale operative Ausführung fast immer gegeben, da Chirurgen, die dieses Verfahren anwenden, über alle notwendigen Kenntnisse und Fertigkeiten verfügen. Weiterhin ist anzumerken, dass die Anzahl der arthroskopischen Operationsmöglichkeiten am Ellbogengelenk vergleichsweise niedrig ist.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

  • Osteophyten – die operative Entfernung von Osteophyten mittels Arthroskopie erfolgt durch die Nutzung von Shavern und Meißeln, die als Zusatzinstrumente dienen. Bei Osteophyten handelt es sich um degenerative und strukturelle Veränderungen der knöchernen Ausläufern am Rand des Knochens, die nicht physiologische Knochenneubildungen darstellen. Die Osteophyten, die sich primär an Knochenvorsprüngen am Rande der Gelenkflächen bilden können, sind von unterschiedlicher Größe und Form, sodass eine Entfernung relativ komplex ist.
  • Freie Gelenkkörper – wie bereits beschrieben stellen die sogenannten freien Gelenkkörper Strukturen dar, die als Resultat von Gelenkfalten und Verwachsungen im Gelenkareal des Ellbogens entstehen können. Die Entfernung dieser Gelenkkörper mittels Arthroskopie führte in diversen klinischen Studien zu einer deutlichen Reduktion von Schmerzen beim betroffenen Patienten. Allerdings ist zu beachten, dass bei der Operationsplanung abgeschätzt werden muss, ob die vorhandenen freien Gelenkkörper in toto (in einem Stück) oder nach erfolgter Zerkleinerung im Ellbogengelenk entfernt werden können. Grundsätzlich ist ein kompletter diagnostischer Rundgang notwendig, um keine vorhandenen Gelenkkörper zu übersehen.
  • Arthrose – die Nutzung dieses Verfahrens bei degenerativen Erscheinungen am Ellbogengelenk (Gelenkabnutzung) ist je nach Stadium und Dauer der Symptome als sinnvoll zu betrachten. Die Läsionen am Knorpel sind jedoch weitaus seltener als am Knie- oder Schultergelenk. Verstreute Knorpelanteile müssen zur Vermeidung von postoperativen Symptomen mit Hilfe des Shavers entfernt werden.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

  • Infektion – liegt im Operationsareal eine Entzündung vor, so kann die Arthroskopie unter keinen Umständen durchgeführt werden.
  • Reduzierter Allgemeinzustand

Vor der Operation

  • Aufklärung – da es sich bei der Arthroskopie des Ellbogengelenkes um ein operatives Verfahren handelt, ist es unabdingbar, dass jeder Patient über die Vorzüge und Risiken des Verfahrens aufgeklärt wird. Die möglichen Komplikationen können sowohl bei der diagnostischen als auch therapeutischen Anwendung des Verfahrens auftreten.
  • Planung des Eingriffes – vor der Nutzung der Arthroskopie muss präzise abgewogen werden, ob der mögliche Therapieeffekt oder die möglichen diagnostischen Erkenntnisse nicht durch ein weniger invasives und komplikationsärmeres Verfahren erreicht werden können. Auf Grund dessen muss vor jeder arthroskopischen Maßnahme die Erstellung einer Röntgenaufnahme in zwei Ebenen erfolgen. Bei einem vorliegenden Verdacht für das Vorhandensein von sogenannten freien Gelenkkörpern (Strukturen, die auf Grund von Gelenkfalten und Verwachsungen im Gelenkareal entstehen können) sollten mehrere Röntgenbilder angefertigt werden. Als diagnostische Verfahren, die bei gegebenen Einsatzmöglichkeiten eine Arthroskopie des Ellbogengelenks ersetzten können, sind die Magnetresonanztomographie (MRT) und die Computertomographie (CT) zu nennen.
  • Planung der Narkose – des Weiteren ist es notwendig, dass überprüft wird, ob die körperlichen Voraussetzungen für die Durchführung einer Vollnarkose gegeben sind.
  • Neurologische Untersuchung – vor dem Eingriff wird vom Operateur oder vom Neurologen eine Untersuchung zur Funktion der im Ellbogenareal verlaufenden Nervenstränge durchgeführt. Ziel dieser diagnostischen Maßnahme ist der präoperative (vor der Operation) Ausschluss von Nervenschäden.
  • Untersuchung in Narkose – vor der arthroskopischen Untersuchung oder Therapie kann nach erfolgter Narkotisierung des Patienten eine Überprüfung sowohl der Bandstabilität als auch des Bewegungsumfanges erfolgen. Die Narkose ermöglicht eine passive Überprüfung, die für den betroffenen Patienten komplett schmerzfrei ist.

Das Operationsverfahren

Zur Arthroskopie des Ellbogengelenks kann der Patient verschiedene Lagerungspositionen einnehmen. Zu unterscheiden sind hier die Bauch-, Rücken- und Seitenlagerung.

  • Bauchlagerung – die häufigste Lagerungsform ist die Bauchlagerung, bei der der Unterarm herunterhängt und dadurch dem Operateur einerseits eine gute Zugangsmöglichkeit geboten wird und andererseits verbesserte Arbeitsmöglichkeiten sowohl für den vorderen als auch den hinteren Gelenkanteil bietet. Bei der Bauchlagerung ist es weiterhin notwendig, den Blutfluss am Oberarm durch eine spezielle Blutleere-Manschette zu unterbinden. Vorteil dieser Lagerungsform ist die Tatsache, dass die Operation komplett in Regionalanästhesie (Anästhesie-Verfahren, das eine Schmerzausschaltung bestimmter Körperregionen zum Ziel hat) durchgeführt werden kann. Nachteilig ist jedoch, dass die Bauchlagerung für den Patienten mit der Zeit unkomfortabel werden kann und so unbewusste Bewegungen den Eingriff erschweren können. Trotz dieses Nachteils wird diese Lagerung seit Jahren von der Mehrheit der Chirurgen genutzt.
  • Seitenlagerung – im Gegensatz zur Bauchlagerung wird bei der Seitlagerung der zu operierende Arm vor dem Körper gelagert, wobei der Unterarm herabhängt. Mit Hilfe dieser Lagerungsvariante ist ebenfalls der Vorteil der optimalen Zugänglichkeit zum Operationsareal gewährleistet. Es ist jedoch notwendig, den Patienten zum Erhalt einer stabilen Lagerung zu fixieren und eine bügelartige Vorrichtung vor der Brust zu tragen, über die der Arm hängt, welches eine unbequeme Haltung des Patienten zur Folge hat. Außerdem ist die Gefahr des Verrutschens des Patienten gegeben. Des Weiteren liegt eine begrenzte Beugefähigkeit für den Unterarm durch den Anschlag am Körper vor.
  • Rückenlagerung – als dritte Lagerungsoption ist die Rückenlagerung zu nennen, bei der der Arm seitlich auf einem Zusatztisch ausgelagert wird, sodass der operative Zugang zum vorderen Gelenkanteil als gut beurteilt werden kann. Als großer Nachteil dieser Lagerungsvariante ist jedoch anzuführen, dass der hintere Abschnitt des Ellbogengelenks nur durch Anheben des Arms auf den Bauch des Patienten vom Operateur erreicht werden kann. Auf Grund dessen beurteilen die meisten Chirurgen diese Lagerungsform als nicht empfehlenswert.  

Für die Operationsvorbereitung ist es notwendig, die Portale (Operationszugänge) mit Hilfe von Palpation (Abtasten) und diagnostischen Untersuchungen zu determinieren.

Die folgenden Portale können für die Arthroskopie am Ellbogengelenk genutzt werden:

  • Anterolaterales Portal – das anterolaterale Portal, welches den vorderseitlichen Zugangsweg zum Gelenk beschreibt, stellt das primäre Portal für die Arthroskopie am Ellbogengelenk dar. Um über diesen Weg das Ellbogengelenk zu erreichen, muss ein Hautschnitt von etwa fünf Millimeter erfolgen, in dem entweder ein stumpfes Aufspreizen der Subkutis (tiefe Hautschicht) erfolgt oder der Arthroskopieschaft mit einem stumpfen Obturator (chirurgisches Instrument) wird direkt in das ausgedehnte Gelenk bei 90° Beugung eingebracht. Bei diesem Portal besteht jedoch die Gefahr, dass Komplikationen durch das zu weite Eindringen in das Gelenk entstehen können. Außerdem kann die Gelenkkapsel in Mitleidenschaft gezogen werden und diverse Nervenstrukturen können beschädigt werden.
  • Anteromediales Portal – bei diesem Portal, das den vordermittleren Zugangsweg zum Ellbogengelenk beschreibt, sind zwei verschiedene Optionen in der Anlegung möglich. Die erste Option ist die sogenannte Inside-out Methode, bei der das Arthroskop unter Sicht bis an den mittleren Kapselanteil vorgeschoben wird. Im Anschluss hieran kann nun die Optik entfernt werden und das Arthroskop kann nach erfolgter Durchtrennung der Gelenkkapsel vorgeschoben werden. Ein verhältnismäßig kleiner Hautschnitt über der Spitze der Stange schließt sich an. Als Nachteil der Inside-out Methode ist anzuführen, dass die Technik eine Kapselperforation beinhaltet, die jedoch nicht vollkommen präzise geplant werden kann. Im Gegensatz hierzu ist bei der Outside-in Methode eine sehr präzise Kapseldurchtrennung möglich. Die Kapselpunktion dieser häufiger genutzten Methode erfolgt unter arthroskopisches Sicht von anterolateral. Die genaue Festlegung des Perforationsareals ist von großer Bedeutung für die spätere Manövrierfähigkeit der chirurgischen Instrumente. Die Spreizung der Kapsel verläuft analog zur Inside-out Methode.
  • Dorsolaterales Portal – dieser Zugangsweg, der von hinten seitlich zum Ellbogengelenk führt, wird prinzipiell eher selten genutzt, da die vorhandene Zottenstruktur der Synovialis die Identifikation Gewebselemente deutlich erschwert. Wie beim anteromedialen Portal wird durch eine Kanülenpunktion an einem definierten und markierten Eintrittspunkt die Gelenkkapsel gezielt durchtrennt. Als Folge der schlechten Sichtverhältnisse ist in der Regel die Verwendung eines Shavers (scharfes Messer) nötig, um die korrekte Durchführung der Operation gewährleisten zu können. Zusätzlich ist bei fehlender Sicht auch der Nervus cutaneus antebrachii posterior, der im Operationsareal liegt, besonders gefährdet.

Nach der Operation

Nach der Arthroskopie muss beachtet werden, dass keine Vollbelastung des Armes erfolgen kann. Da Schwellungen möglich sind, sollte der Ellenbogen über mehrere Tage gekühlt werden.

Mögliche Komplikationen

  • Nervenläsionen – in der Regel treten Nervenschädigungen zwar recht häufig auf, allerdings handelt es sich bei nahezu allen Funktionsausfällen um temporäre (zeitlich begrenzte) Funktionseinbußen. Besonders der Nervus ulnaris ist übermäßig oft betroffen.
  • Empyem – weiterhin treten postoperativ auch Entzündungsprozesse auf, die gelegentlich bleibende Schädigungen hervorrufen können. Beim Empyem (Ansammlung von Eiter in einer vorgeformten (meist natürlichen) Körperhöhle oder in einem Hohlorgan) handelt es sich um eine besonders schwerwiegende Entzündung, die mit einer Nekrose (Gewebeuntergang) einhergeht und im Regelfall nur chirurgisch zu therapieren ist.

Literatur

  1. Kohn D: Operationsatlas für die orthopädisch-unfallchirurgische Weiterbildung. Springer Verlag 2010
  2. Witt M, Mittlmeier T: Arthroskopie des Ellbogengelenks. Der Unfallchirurg. 2007. 110:953-963
  3. Philipps B, Schneppenheim M, Schunck J, Jerosch J: Komplikationen und Risiken der Arthroskopie des Ellbogengelenks. Arthroskopie. 2001. 14:214-220
  4. Debrunner A: Orthopädie – Orthopädische Chirurgie. Huber Verlag 2005
  5. Kremer K: Chirurgische Operationslehre. Spezielle Anatomie, Indikationen, Technik, Komplikationen. Georg Thieme Verlag 1998

     
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