Meniskusoperation

Bei der Meniskusoperation (Operation am Meniskus) handelt es sich um eine therapeutische operative Maßnahme der Orthopädie (Fachgebiet für Erkrankungen des Bewegungsapparates) und Unfallchirurgie (Fachgebiet für Verletzungen) zur Behandlung klinisch relevanter Meniskusläsionen (Schädigungen des Meniskus). Ziel ist die Wiederherstellung beziehungsweise Erhaltung von Schmerzarmut, Kniegelenkfunktion (Funktion des Kniegelenks), Belastbarkeit und Mobilität (Beweglichkeit). Die Indikation (Behandlungsgrund) muss differenziert nach traumatischer (verletzungsbedingter), degenerativer (verschleißbedingter), instabiler (nicht stabiler), mechanisch blockierender und rekonstruierbarer Meniskusläsion gestellt werden [1, 2, 7-17].

Meniskusläsionen gehören zu den häufigen Ursachen kniebezogener Beschwerden und arthroskopischer (gelenkspiegelungsbezogener) Eingriffe. Ätiologisch (ursächlich) ist zwischen akuten (plötzlich auftretenden) traumatischen Rissen, häufig bei jüngeren und sportlich aktiven Patienten, und degenerativen Meniskusveränderungen, häufig bei Patienten im mittleren und höheren Lebensalter, zu unterscheiden. Degenerative Meniskusläsionen sind häufig Teil eines beginnenden oder manifesten (erkennbaren) degenerativen Kniegelenkprozesses (Verschleißprozess des Kniegelenks) und nicht zwingend die alleinige Schmerzursache [7-17].

Traumatische Meniskusrisse entstehen typischerweise durch Dreh-/Schertraumen (Dreh-/Scherverletzungen), häufig bei flektiertem (gebeugtem) und belastetem Kniegelenk. Klinisch relevante Formen sind unter anderem Längsrisse (Risse in Längsrichtung), Radiärrisse (quer zur Meniskusmitte verlaufende Risse), Lappenrisse (lappenförmige Risse), Wurzelrisse (Risse an der Meniskusverankerung) und Korbhenkelrisse (verschiebbare Längsrisse). Ein dislozierter (verschobener) Korbhenkelriss kann zu Einklemmungsphänomenen, Streckhemmung oder Blockierung führen und stellt bei entsprechender Klinik (Beschwerdebild) eine klare operative Indikation dar [1, 2, 7].

Degenerative Meniskusläsionen entstehen dagegen meist ohne adäquates (angemessenes) Trauma (Verletzung) auf dem Boden struktureller Gewebealterung, chronischer (lang andauernder) Überlastung und degenerativer Gelenkveränderungen. Für diese Patientengruppe zeigen randomisierte Studien (Studien mit zufälliger Gruppenzuteilung), Scheineingriffs-kontrollierte Studien (Studien mit Scheinoperation als Vergleich) und Langzeitdaten, dass eine arthroskopische partielle Meniskektomie (teilweise Entfernung des Meniskus) im Regelfall keinen klinisch relevanten Vorteil gegenüber strukturierter konservativer Therapie (nicht operativer Behandlung) beziehungsweise Physiotherapie (Krankengymnastik) bietet und mit einem Risiko für strukturelle Progression (Fortschreiten von Gewebeschäden) beziehungsweise spätere Kniegelenkersatzoperation (Einsetzen eines künstlichen Kniegelenks) assoziiert (verbunden) sein kann [8, 9, 13-17].

Zielsetzung der Meniskusoperation

• Erhaltung von Meniskusgewebe, Gelenkfunktion und Belastbarkeit, soweit dies technisch und biologisch möglich ist [1, 2, 7, 11].
• Behandlung klinisch relevanter instabiler oder mechanisch blockierender Meniskusläsionen, insbesondere bei traumatischen Rissen und dislozierten Rissanteilen [1, 2, 7].
• Reduktion von Schmerzen, Einklemmungsphänomenen und Bewegungsdefiziten bei klarer meniskusbezogener Symptomatik (Beschwerden) [1, 2, 7].
• Vermeidung unnötiger arthroskopischer Eingriffe bei degenerativen, nichtobstruktiven (nicht blockierenden) Meniskusrissen ohne mechanische Blockade [7, 8, 13, 15-17].
• Minimierung sekundärer (nachfolgender) Knorpelschäden (Schäden am Gelenkknorpel) durch meniskuserhaltende Verfahren, wo immer eine Rekonstruktion (Wiederherstellung) möglich ist [1, 2, 7, 11].
• Individuelle Wahl des Verfahrens anhand von Rissform, Risslokalisation (Lage des Risses), Stabilität, Durchblutungssituation, Begleitpathologie (Begleiterkrankung), Aktivitätsniveau, Arthrosegrad (Ausmaß des Gelenkverschleißes) und Patientenziel [1-7, 11].

Indikationen

Meniskusrefixation beziehungsweise Meniskusnaht (Wiederbefestigung beziehungsweise Naht des Meniskus)

• Traumatische, instabile und rekonstruierbare Meniskusrisse, insbesondere in kapselnahen (gelenkkapselnahen), durchbluteten Zonen [1, 2, 7].
• Dislozierte Längsrisse und Korbhenkelrisse bei erhaltungsfähigem Meniskusgewebe [1, 2, 7].
• Meniskusrisse bei jüngeren oder sportlich aktiven Patienten, wenn die Rissmorphologie (Form des Risses) eine stabile Refixation erlaubt [1, 2, 7, 11].
• Meniskusläsionen im Zusammenhang mit Knieinstabilität (Instabilität des Knies), sofern gleichzeitig die Stabilitätssituation adressiert wird [1, 2, 7].

Partielle Meniskektomie

• Symptomatische, instabile und nicht rekonstruierbare Meniskusrisse mit mechanisch relevanten freien oder dislozierten Fragmenten (Bruchstücken) [1, 2, 7, 11].
• Therapierefraktäre (behandlungsresistente) mechanische Symptome bei Lappenriss oder instabilem Fragment nach Ausschöpfen beziehungsweise Bewertung konservativer Optionen [7, 11].
• Symptomatischer Scheibenmeniskus (scheibenförmig angelegter Meniskus) mit instabiler oder rupturierter (gerissener) Komponente, wenn meniskuserhaltende Techniken nicht ausreichend möglich sind [1, 2].
• Degenerative Meniskusrisse nur in streng ausgewählten Fällen mit persistierender (anhaltender) mechanischer Symptomatik; bei nichtobstruktiven degenerativen Meniskusrissen ist die arthroskopische partielle Meniskektomie im Regelfall nicht zu empfehlen [7, 8, 13, 15-17].

Subtotale oder totale Meniskektomie (weitgehende oder vollständige Entfernung des Meniskus)

• Nur noch in Ausnahmefällen bei vollständig zerstörtem, nicht rekonstruierbarem Meniskusgewebe und klinisch relevanter Symptomatik [1, 2, 11].
• Wegen des erhöhten Risikos degenerativer Folgeschäden ist eine möglichst gewebeschonende Teilresektion (Teilentfernung) gegenüber subtotaler oder totaler Entfernung zu bevorzugen [1, 2, 9, 11, 14, 15, 17].

Meniskusersatz (Ersatz des Meniskus)

• Symptomatischer Meniskusverlust nach subtotaler oder totaler Meniskektomie bei jungen oder biologisch geeigneten Patienten ohne fortgeschrittene Gonarthrose (Kniegelenkverschleiß) [1-6].
• Postmeniskektomie-Syndrom (Beschwerden nach Meniskusentfernung) mit belastungsabhängigen Schmerzen im betroffenen Kompartiment (Gelenkabschnitt) nach Ausschluss anderer dominierender Schmerzursachen [1-6].
• Nur bei korrigierter beziehungsweise stabiler Knieachse und Bandstabilität; relevante Achsfehlstellung, Instabilität oder Knorpelschäden müssen in die Operationsplanung einbezogen werden [1-6].

Kontraindikationen

• Akute Haut- oder Weichteilinfektion (Infektion der weichen Gewebe) im Operationsgebiet [3-6].
• Nicht beherrschbare systemische Erkrankung (Erkrankung des gesamten Körpers) mit deutlich erhöhtem perioperativem (um die Operation herum bestehendem) Risiko [3-6].
• Fortgeschrittene Gonarthrose als dominierende Beschwerdeursache, wenn kein mechanisch relevanter instabiler Meniskusanteil vorliegt [7-9, 13, 15-17].
• Degenerativer, nichtobstruktiver Meniskusriss ohne Blockade und ohne klare mechanische Symptomatik [8, 13, 15-17].
• Unkorrigierte relevante Achsfehlstellung oder Instabilität bei geplantem Meniskusersatz beziehungsweise rekonstruktivem (wiederherstellendem) Verfahren [1-6].
• Fehlende Bereitschaft oder fehlende Möglichkeit zur erforderlichen postoperativen (nach der Operation erfolgenden) Entlastung, Bewegungslimitierung und Rehabilitation (Wiederherstellungsbehandlung) nach Meniskusnaht oder Meniskusersatz [3-6].

Die Verfahren

Die operative Behandlung erfolgt in der Regel arthroskopisch. Die Arthroskopie (Gelenkspiegelung) ermöglicht die direkte Beurteilung von Meniskus, Knorpel, Kreuzbändern (Bänder im Kniegelenk), Synovialis (Gelenkinnenhaut) und Begleitpathologien. Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist das wichtigste bildgebende Verfahren zur präoperativen (vor der Operation erfolgenden) Beurteilung; die endgültige therapeutische Entscheidung kann jedoch intraoperativ (während der Operation) von Rissform, Stabilität, Gewebequalität und Begleitbefunden abhängen [1, 2, 7].

Für die Verfahrenswahl ist entscheidend, ob ein meniskuserhaltendes Verfahren möglich ist. Die Meniskusnaht ist bei geeigneter Rissform der Meniskektomie vorzuziehen. Die partielle Meniskektomie soll nur so viel Gewebe wie nötig und so wenig Gewebe wie möglich entfernen. Eine subtotale oder totale Meniskektomie ist wegen des erhöhten Risikos degenerativer Gelenkfolgen nach Möglichkeit zu vermeiden [1, 2, 7, 9, 11, 14, 15, 17].

Konservative Therapieoptionen bei Meniskusläsionen

• Bei degenerativen, nichtobstruktiven Meniskusrissen ohne mechanische Blockade ist die strukturierte konservative Behandlung primäre Therapieoption [7, 8, 13, 15-17].
• Konservative Maßnahmen umfassen Belastungsanpassung, zeitlich begrenzte Schmerz- und Entzündungshemmung mit nicht steroidalen Antiphlogistika (NSAR) bei fehlenden Kontraindikationen, Physiotherapie, neuromuskuläres (Nerven und Muskeln betreffendes) Training, Kräftigung der knieumgreifenden Muskulatur und Gewichtsreduktion bei Übergewicht [4, 7, 8, 13, 16].
• Stabile, nicht dislozierte und klinisch wenig symptomatische Meniskusläsionen können konservativ behandelt werden [1, 2, 7].
• Die konservative Therapie ist nicht gleichbedeutend mit Nichtbehandlung, sondern umfasst ein strukturiertes Übungs- und Belastungsmanagement mit Verlaufskontrolle [7, 8, 13, 16].
• Bei persistierender mechanischer Blockade, zunehmender Streckhemmung oder disloziertem instabilem Meniskusanteil ist eine erneute operative Indikationsprüfung erforderlich [1, 2, 7].

Vor der Operation

• Präoperative Diagnostik: Klinische Untersuchung mit Beurteilung von Gelenkerguss (Flüssigkeitsansammlung im Gelenk), Gelenkspalt-Druckschmerz, Bewegungsumfang, Blockadezeichen, Bandstabilität, Achse, Gangbild und Funktionsstatus [1, 2, 7].
• Bildgebung: Magnetresonanztomographie (MRT) zur Beurteilung von Rissform, Risslokalisation, Dislokation (Verschiebung), Knorpelstatus, Begleitverletzungen und Differenzialdiagnosen (mögliche andere Ursachen); Röntgen bei Verdacht auf degenerative Gelenkveränderungen, Achsfehlstellung oder relevante knöcherne Pathologie [1, 2, 7].
• Indikationsprüfung: Differenzierung zwischen traumatischem Riss mit mechanischer Symptomatik und degenerativer Meniskusläsion als Teil einer Gonarthrose oder beginnenden degenerativen Kniegelenkerkrankung [7-17].
• Patientenaufklärung: Aufklärung über Behandlungsalternativen, realistische Therapieziele, Risiken, Rehabilitationsdauer und die unterschiedliche Prognose (Vorhersage des Verlaufs) nach Meniskusnaht, Teilresektion und Meniskusersatz [3-6, 11, 12].
• Medikamentöse Vorbereitung: Prüfung antithrombotischer Medikation (blutgerinnungshemmender Medikamente), Gerinnungsrisiken, Allergien, Infektionsrisiken und anästhesiologischer (narkosebezogener) Risiken [3-6, 12].
• Prähabilitation: Bei planbaren Eingriffen kann eine präoperative Physiotherapie zur Reduktion von Reizzustand, Muskeldefizit und Bewegungseinschränkung sinnvoll sein [4, 8, 13, 16].

Die Operationsverfahren

Anästhesieverfahren (Betäubungsverfahren): Regionalanästhesie (Teilbetäubung) oder Allgemeinanästhesie (Vollnarkose).

Operationsdauer: meist 30-60 Minuten, abhängig von Verfahren, Rissform und Begleitpathologie.

Partielle Meniskektomie

• Bei der partiellen Meniskektomie wird ausschließlich der instabile, nicht rekonstruierbare Meniskusanteil reseziert (operativ entfernt). Ziel ist ein stabiler, glatter Restmeniskus mit maximalem Erhalt von Meniskussubstanz und zirkulärem (ringförmigem) Faserring [1, 2, 7, 11].
• Der Umfang der Resektion (Entfernung) ist prognostisch (für die Vorhersage des Verlaufs) relevant: Ausgedehntere Resektionen sind mit schlechterem patientenrelevantem Outcome (Behandlungsergebnis) verbunden [11].
• Nach arthroskopischer partieller Meniskektomie kann häufig frühzeitig schmerzadaptiert mobilisiert werden; das konkrete Belastungsschema richtet sich nach intraoperativem Befund, Begleitpathologie und Schmerz-/Schwellungsreaktion [3-6].
• Bei degenerativen Meniskusrissen ohne mechanische Blockade zeigen mehrere randomisierte Studien keinen relevanten Vorteil gegenüber Physiotherapie oder Scheineingriff [8, 13, 15-17].

Subtotale und totale Meniskektomie

• Die subtotale Meniskektomie entfernt einen großen Anteil des Meniskus, während ein Rest des Faserrings erhalten bleiben kann [1, 2].
• Die totale Meniskektomie entfernt den gesamten Meniskus und ist aufgrund des Verlusts der meniskalen Lastverteilung und Stoßdämpfung mit einem erhöhten Risiko degenerativer Gelenkfolgen verbunden [1, 2, 9, 14, 15, 17].
• Diese Verfahren sind heute nur noch Ausnahmeverfahren bei nicht rekonstruierbarem, funktionslosem Meniskusgewebe [1, 2, 7, 11].

Meniskusrefixation beziehungsweise Meniskusnaht

• Die Meniskusrefixation ist das bevorzugte Verfahren bei rekonstruierbaren Meniskusrissen mit Heilungspotenzial [1, 2, 7].
• Die Fixation (Befestigung) erfolgt arthroskopisch mit geeigneten Nahtsystemen beziehungsweise Ankertechniken. Ziel ist eine stabile Adaptation (Anpassung) der Rissränder [1, 2, 7].
• Zur Verbesserung der Heilung können Anfrischung der Risszone und Förderung der lokalen Blutung eingesetzt werden [1, 2, 7].
• Die Nachbehandlung ist im Vergleich zur partiellen Meniskektomie länger und restriktiver, da die Meniskusheilung eine kontrollierte Belastungs- und Bewegungsfreigabe erfordert [3-6].
• Bei geeigneter Indikation ist die Meniskuserhaltung wegen besserer langfristiger Gelenkprotektion (Gelenkschutz) gegenüber der Meniskusresektion anzustreben [1, 2, 7, 11].

Meniskusersatz

• Der Meniskusersatz kann bei symptomatischem Meniskusverlust nach subtotaler oder totaler Meniskektomie erwogen werden, wenn keine fortgeschrittene Arthrose (Gelenkverschleiß) vorliegt [1-6].
• Voraussetzung sind eine sorgfältige Patientenselektion (Patientenauswahl), ausreichende Gelenkstabilität, beherrschbare Achsverhältnisse und ein realistisches Verständnis der langen Rehabilitation [1-6].
• Der Meniskusersatz ist kein Standardverfahren zur Behandlung degenerativer Meniskusrisse und ersetzt nicht die kritische Indikationsstellung zur primären Meniskuserhaltung [1-7].

Nach der Operation

• Rehabilitation: Die postoperative Rehabilitation richtet sich nach Operationsverfahren, Rissform, Stabilität der Versorgung, Knorpelstatus und Begleitpathologie [3-6].
• Nach partieller Meniskektomie: Häufig frühfunktionelle Behandlung mit schmerzadaptierter Belastungssteigerung, Abschwellung, Beweglichkeitsaufbau und Kräftigung [3-6].
• Nach Meniskusnaht: Meist längere Teilbelastung, Bewegungsbegrenzung und stufenweise Belastungsfreigabe, um die Meniskusheilung nicht zu gefährden [3-6].
• Schmerzmanagement: Kurzfristige Analgesie (Schmerzbehandlung), häufig unter Einschluss nicht steroidaler Antiphlogistika (NSAR), sofern keine Kontraindikationen bestehen [3-6].
• Verlaufskontrolle: Kontrolle von Wundheilung, Erguss, Beweglichkeit, Belastbarkeit, Muskelstatus und Zeichen für Komplikationen [3-6, 12].

Mögliche Komplikationen

• Infektion, Wundheilungsstörung oder intraartikulärer (im Gelenk liegender) Infekt [3-6, 12].
• Hämarthros (Bluterguss im Gelenk), persistierender Gelenkerguss oder prolongierte (verlängerte) Schwellung [3-6, 12].
• Thrombose (Blutgerinnsel) oder Lungenembolie (Verschluss eines Lungengefäßes); in einer großen englischen Registeranalyse nach arthroskopischer partieller Meniskektomie betrug das Risiko schwerer Komplikationen 0,32 %, das Risiko einer Lungenembolie innerhalb von 90 Tagen 0,08 % und das Risiko einer Reoperation (erneuten Operation) 0,14 % [12].
• Verletzung kutaner (die Haut betreffender) Nerven mit Sensibilitätsstörungen (Gefühlsstörungen) [3-6].
• Knorpelschädigung oder Progression degenerativer Gelenkveränderungen [9, 14, 15, 17].
• Persistierende Schmerzen, fortbestehende mechanische Symptome oder unzureichende Funktionsverbesserung [8, 11, 13, 15-17].
• Reruptur (erneuter Riss) oder fehlende Heilung nach Meniskusnaht [3-6].
• Anästhesieassoziierte Komplikationen (Komplikationen im Zusammenhang mit der Betäubung) wie Übelkeit, Erbrechen, Kreislaufreaktionen, selten neurologische (das Nervensystem betreffende) Komplikationen nach Regionalanästhesie oder kardiorespiratorische (Herz und Atmung betreffende) Ereignisse [3-6, 12].

Vergleich der Operationsmethoden

Weitere Hinweise

• Therapie nichttraumatischer Meniskusläsionen: Die meisten Patienten mit nichttraumatischer beziehungsweise degenerativer Meniskusläsion können ohne Operation behandelt werden [7].
• Physiotherapie versus arthroskopische partielle Meniskektomie: Bei degenerativen Meniskusschäden erzielte ein strukturiertes Trainingsprogramm vergleichbare klinische Ergebnisse wie eine arthroskopische Operation [8].
• Risiko für Kniegelenkersatz: Bei Patienten mit degenerativen Meniskusrissen war arthroskopische Operation mit Meniskektomie in Beobachtungsdaten mit einem erhöhten Risiko für spätere Kniegelenkersatzoperationen verbunden [9].
• Traumatische versus degenerative Risse: Patient-reported outcomes nach arthroskopischer partieller Meniskektomie waren bei traumatischen Rissen nicht grundsätzlich besser als bei degenerativen Rissen; die Indikation darf daher nicht allein anhand der Kategorie „traumatisch“ gestellt werden, sondern muss Rissmorphologie, Mechanik, Rekonstruierbarkeit und Begleitpathologie berücksichtigen [10].
• Prognostische Faktoren nach partieller Meniskektomie: Radiologisch nachgewiesene Gonarthrose, längere Beschwerdedauer und ausgedehntere Meniskusresektion sind mit schlechteren Ergebnissen assoziiert [11].
• Schwere Komplikationen: Die arthroskopische partielle Meniskektomie ist insgesamt komplikationsarm, aber nicht risikofrei; Registerdaten zeigen seltene, klinisch relevante Komplikationen einschließlich Lungenembolie und Reoperation [12].
• Nichtobstruktiver Meniskusriss: Bei Patienten mit nichtobstruktivem Meniskusriss war Physiotherapie einer frühen arthroskopischen partiellen Meniskektomie hinsichtlich der Kniegelenkfunktion nicht unterlegen [13].
• Strukturelle Progression: Magnetresonanztomographische Verlaufsdaten zeigten bei Meniskusriss und Osteoarthritis (Gelenkverschleiß) häufiger eine Progression von Knorpeloberflächenschäden nach arthroskopischer partieller Meniskektomie als nach Physiotherapie [14].
• FIDELITY-Studie nach 5 Jahren: Bei degenerativem Meniskusriss zeigte die arthroskopische partielle Meniskektomie gegenüber Scheineingriff keinen patientenrelevanten Vorteil und war mit Hinweisen auf strukturelle Progression assoziiert [15].
• OMEX-Studie nach 10 Jahren: Bei degenerativen Meniskusrissen zeigte die arthroskopische partielle Meniskektomie langfristig keinen zusätzlichen klinischen Vorteil gegenüber Bewegungstherapie [16].
• FIDELITY-Studie nach 10 Jahren: Auch in einer Population ohne radiologisch etablierte Arthrose ergab sich kein Nutzen der arthroskopischen partiellen Meniskektomie gegenüber Scheineingriff; die Daten sprechen gegen den routinemäßigen Einsatz bei degenerativem medialem (innen gelegenem) Meniskusriss im mittleren und höheren Lebensalter [17].

Literatur

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Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Meniskuserkrankungen. (AWMF-Registernummer: 033 - 006), April 2002 Langfassung