Bypass-Operation am Herzen

Bei der Bypass-Operation am Herzen handelt es sich um die Überbrückung von stenotischen Koronargefäßen (verengte Herzkranzgefäße) mittels eines Koronararterien-Bypasses (Umleitung bzw. Überbrückung).

Das Verfahren wird bei komplexen Erkrankungsmustern mit mehreren und komplex verengten Koronargefäßen eingesetzt.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

  • Bei Koronarstenosen > 70 %, die nicht interventionell angegangen werden können.
  • Hauptstammstenose der linken Koronararterie > 50 %

Beachte: Je komplexer die Koronaranatomie ist, desto eher kommt – ein niedriges Operationsrisiko vorausgesetzt – die Bypass-Operation als Option in Betracht.

Die Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) und der Europäischen Gesellschaft für Herz-Thorax-Chirurgie (EACTS) zur Bypassoperation bei koronarer Herzerkrankung (KHK) [s. u. Leitlinie: 1] spricht sich für eine koronare Bypassoperation aus bei:

  • Drei-Gefäß-Erkrankung bei der die Verkalkung der Arterien sehr ausgeprägt ist
  • Hauptstammstenose (Verengung im Ursprungsbereich der linken Koronararterie/Herzkranzgefäßarterie)
  • Begleit­erkrankungen
    • Diabetes mellitus
    • Reduzierte Linksherzfunktion (< 35 %)
  • Kontraindikationen (Gegenanzeigen)
    • Duale antithrombozytäre Therapie (DAPT) 
    • Wiederkehrende Stent-Stenosen

Revaskularisierungs-Empfehlungen bei Mehrgefäßerkrankungen [1]

Ausmaß der koronaren Herzkrankheit
Bypass-OP
PCI**
1- oder 2-Gefäßerkrankung (2-GE) ohne proximale RIVA-Stenose  ↑  ↑↑
2-GE mit proximaler RIVA-Stenose*, SYNTAX-Score*** (SyS) ≤ 22  ↑↑  ↑↑
2-GE mit proximaler RIVA-Stenose, SyS ≥ 23  ↑↑  ↑
3-GE, SyS ≤ 22  ↑↑  ↑
3-GE, SyS ≥ 23  ↑↑  nicht empfohlen (n .e.)
2 oder 3-GE und Diabetes mellitus
 ↑↑  n. e.
Hauptstammstenose (HSS) (proximal oder medial) und SyS ≤ 22  ↑↑  ↑↑
HSS (Bifurkation) oder HSS und SyS 23-32
 ↑  ↑
HSS SyS ≥ 33
 ↑  n. e.

*Ramus interventrikularis anterior
**
Details zum Verfahren siehe unter "perkutane koronare Intervention (PCI)".
***SYNTAX-Score basiert auf der Koronaranatomie und der Komplexität der koronaren Läsionen

Vor der Operation

  • Die präoperative Gabe von Acetylsalicylsäure (ASS) senkt signifikant die Rate an postoperativen Myokardinfarkten/Herzinfarkten (von 5,6 % auf 2,8 % (Odds Ratio 0,56; 95 %-Konfidenzintervall 0,33–0,96)). Bei niedrigen Tagesdosierungen bestand für Blutverlust über die Thoraxdrainage (Ableitungssystem, das dazu dient, Flüssigkeiten und/oder Luft aus dem Brustkorb (Thorax) zu drainieren) zudem kein Unterschied zur Gruppe ohne ASS-Therapie [2].
  • Eine randomisierte klinische Studie kommt zu dem Schluss, dass eine niedrigdosierte Behandlung mit Acetylsalicylsäure (ASS) vor einer geplanten Bypass-Operation nicht unterbrochen werden muss. Schwere Blutungen, die eine Reoperation notwendig machten, traten in der Placebo-Gruppe bei 2,1 Prozent der Patienten auf und in der ASS-Gruppe nur bei 1,8 Prozent. Auch der primäre Endpunkt, eine Kombination aus thrombotischen Komplikationen (nicht tödlicher Apoplex (Schlaganfall), Myokardinfarkt (Herzinfarkt), Lungenembolie, Nierenversagen oder Mesenterialinfarkt (Darminfarkt)) und Tod innerhalb von 30 Tagen nach der Operation, spricht dafür [4]. Primärer Endpunkt in der:
    • ASS-Gruppe bei 202 Patienten (19,3 %)
    • Placebo-Gruppe bei 215 Patienten (20,4 %) 
  • Die American College of Cardiology Foundation (ACCF) und die American Heart Association (AHA) empfehlen bei KHK-Patienten die ASS-Behandlung bis zum Tag vor der Operation fortzusetzen.
  • Die European Society of Cardiology (ESC) rät bei Patienten mit hohem Blutungs- und niedrigem Thromboserisiko zum Aussetzen der ASS-Behandlung.

Das Operationsverfahren

Bei der konventionellen Bypasschirurige wird der Thorax (Brustkorb) eröffnet. Die Koronarrevaskularisation erfolgt dabei unter Einsatz einer Herz-Lungen-Maschine zur Aufrechterhaltung des Kreislaufs (extrakorporale Zirkulation) mit Durchführung der Anastomosen ("Bildung von Verbindungsgängen") am schlagenden, flimmernden oder meistens am kardioplegisch stillgestellten Herzen. 

Bei der minimal-invasiven Bypasschirurgie wird auf die Herz-Lungen-Maschine verzichtet und die Manipulation an der Aorta wird vermieden. Das Verfahren wird als OPCAB (off-pump coronary artery bypass) bezeichnet, wenn der Thorax median (in der Mitte) und als MIDCAB (Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass).bezeichnet, wenn der Thorax an der linken Seite eröffnet wird.

Für die Überbrückung verengter Herzkranzgefäße werden in der Regel Venen
– meist die Vv. saphenae magnae – verwendet, die aus dem Unterschenkel entnommen werden (aortokoronarer Venenbypass, ACVB; engl. coronary artery bypass graft, CABG). Diese Methode ist die am Weitesten verbreitete.
Die Überbrückung kann jedoch auch, wenn sich keine geeignete Vene finden lässt, mit Kunststoffinterponaten durchgeführt werden.

Neben diesen Methoden kann auch ein sogenannter Mammaria-koronarer Bypass (Arteria mammaria interna (LIMA)) eingesetzt werden, bei dem eine Arterie aus dem Brustkorb zur Überbrückung genutzt wird. Diese wird wegen der sehr langen Haltbarkeit vor allem bei jungen Personen eingesetzt. Jedoch ist das Gefäß nicht sehr lang, weshalb sie nicht bei allen Stenosen (Verengungen) eingesetzt werden kann.
Ggf. auch Verwendung der Koronarbypässe unter Einsatz der Arteria radialis (s. u. "Weitere Hinweise").

Nach der Operation

  • Patienten, die nach akutem Koronarsyndrom eine operative Revaskularisation (Wiederherstellung der Durchblutung) erhalten, wird eine duale Plättchenhemmung empfohlen.

Mögliche Komplikationen

  • Herzrhythmusstörungen wie Kammerflimmern
  • Myokardinfarkt (Herzinfarkt)
  • Plötzlicher Herztod (PHT)
  • Apoplex (Schlaganfall)
  • Restenose – erneute Verengung eines Gefäßes
  • Perikarditis (Herzbeutelentzündung)
  • Wundheilungsstörungen und Wundinfektionen
  • Blutungen
  • Nerven- oder Gefäßschädigung

Die Operation wird in Vollnarkose durchgeführt.
Die Letalität (Sterberate) während der Operation liegt bei bis zu drei Prozent.

Die Bypass-Operation ist eine große Operation, die häufig die einzige Möglichkeit ist, einem Patienten wirkungsvoll zu helfen.

Weitere Hinweise

  • Die Injektion von Botulinumtoxin in das epikardiale Fettgewebe kann laut einer Studie das Auftreten von supraventrikuläre Tachyarrhythmien nach Bypass-Operationen verhindernIn der Botox-Gruppe kam es nach 30 Tagen in zwei Fällen (7 %) zu atrialen Rhythmusstörungen, während in der Kontrollgruppe bei neun Patienten (30 %) Rhythmusstörungen auftraten. Auch ein Jahr nach der Operation war der Unterschied signifikant: In der Botux-Gruppe traten keine weiteren Arrhythmien auf, gegenüber sieben Fällen in der Kontrollgruppe [3].
    Hinweis: Ca. ein Drittel aller Patienten ist bei diesem Eingriff von supraventrikulären Tachyarrhythmien betroffen. Diese werden klassischer Weise einem Betablocker behandelt.
  • Eine Bypass-Operation ohne Herz-Lungenmaschine (Off pump) hat in einer Multicenterstudie (79 Kliniken in 19 Ländern) langfristig keine Vorteile gegenüber einer konventionellen On-Pump-Operation erzielt. Diese betrifft auch alle sekundären Endpunkte (Tod, Myokardinfarkt (Herzinfarkt), Apoplex (Schlaganfall), dialysepflichtige Niereninsuffizienz (Nierenschwäche), erneute Revaskularisierung/Wiedereröffnung von Gefäßen) [8].
  • Bypass-Versagen über 20 Jahre in Abhängigkeit von der Art des Bypasses [7]:
    • Arteria mammaria interna (LIMA): 19 %
    • Arteria radialis (RA). 25 %
    • Vv. saphenae magnae: 55 %
    Unterschied zwischen RA-Bypass und Venen-Bypass: statistisch signifikant (p = 0,002); zwischen RA und LIMA: keinen signifikanten Unterschied.
  • 10-Jahres-Daten der STICH-StudieAuch Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie (Herzmuskelschwäche als Folge einer Minderdurchblutung des. Herzmuskelgewebes) und erniedrigter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (Auswurffraktion) (der linken Herzkammer) leben durch eine Bypassoperation länger (im Schnitt 18 Monate mehr Lebenszeit) [5, 6].

Literatur

  1. S3-Leitlinie: Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK. (AWMF-Registernummer: nvl-004), April 2019 Langfassung
  2. Hastings S et al.: Aspirin and coronary artery surgery: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth 2015, online 16. Juni. doi: 10.1093/bja/aev164
  3. Pokushalov E et al.: Long-Term Suppression of Atrial Fibrillation by Botulinum Toxin Injection into Epicardial Fat Pads in Patients Undergoing Cardiac Surgery: One Year Follow Up of a Randomized Pilot Study. CIRCEP.115.003199 Published online before print October 20, 2015. doi: 10.1161/CIRCEP.115.003199
  4. Myles PS et al.: Stopping vs. Continuing Aspirin before Coronary Artery Surgery. N Engl J Med 2016; 374:728-737February 25, 2016, doi: 10.1056/NEJMoa1507688
  5. Velazquez EJ et al.: Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Ischemic Cardiomyopathy. New Engl J Med. 3. April 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1602001
  6. Guyton RA, Smith AL: Coronary Bypass – Survival Benefit in Heart Failure. New Engl J Med. 3. April 2016. doi: 10.1056/NEJMe1603615
  7. Gaudino M et al.: Radial Artery as a Coronary Artery Bypass Conduit. J Am Coll Cardiol. 2016;68(6):603-610. doi:10.1016/j.jacc.2016.05.062
  8. Lamy A et al.: Five-Year Outcomes after Off-Pump or On-Pump Coronary-Artery Bypass Grafting. New England Journal of Medicine October 23, 2016 doi: 10.1056/NEJMoa1601564

Leitlinien

  1. Neumann F-J et al.: 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal, August 2018. doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394
  2. S3-Leitlinie: Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische KHK. (AWMF-Registernummer: nvl-004), April 2019 Langfassung
     
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