Nahrungsmittelunverträglichkeit (Nahrungsmittelintoleranz)

Nahrungsmittelintoleranzen sind reproduzierbare unerwünschte Reaktionen auf Nahrungsmittel oder einzelne Nahrungsmittelbestandteile, denen im Gegensatz zur Nahrungsmittelallergie primär kein spezifischer immunologischer Mechanismus zugrunde liegt. Sie bilden eine heterogene Gruppe mit unterschiedlichen pathophysiologischen Mechanismen. Dazu gehören enzymatisch bedingte Maldigestionen, eine begrenzte bzw. gestörte intestinale Resorption bestimmter Kohlenhydrate und Zuckeralkohole sowie weitere nicht immunologisch vermittelte Reaktionen [1, LL1].

Die Begriffe Maldigestion, Malabsorption und Intoleranz sind voneinander abzugrenzen. Eine Maldigestion bezeichnet die unzureichende enzymatische Aufspaltung eines Nahrungsbestandteils in resorbierbare Bestandteile. Bei einer Malabsorption ist die Aufnahme eines Nahrungsbestandteils im Dünndarm vermindert bzw. unvollständig. Von einer klinischen Intoleranz wird gesprochen, wenn die Aufnahme des betreffenden Nahrungsbestandteils reproduzierbar Beschwerden auslöst. Eine objektiv nachweisbare Malabsorption ohne korrespondierende Symptome ist daher nicht mit einer Nahrungsmittelintoleranz gleichzusetzen [1, 2, LL1].

Bei unvollständiger Resorption von Kohlenhydraten bzw. Zuckeralkoholen gelangen vermehrt osmotisch wirksame Substanzen in das Kolon. Dort führen sie zu einer erhöhten Wasserretention und werden durch die intestinale Mikrobiota fermentiert. Dabei entstehen unter anderem Wasserstoff, Kohlendioxid und kurzkettige Fettsäuren. Das Auftreten und die Intensität gastrointestinaler Beschwerden werden neben der aufgenommenen Menge und der individuellen Resorptionskapazität auch durch gastrointestinale Motilität, Zusammensetzung und Stoffwechselaktivität der intestinalen Mikrobiota sowie die viszerale Sensitivität beeinflusst [1-3, LL1].

Eine generalisierte Malabsorption mit relevanten Makro- oder Mikronährstoffdefiziten ist für die hier dargestellten häufigen intestinalen Nahrungsmittelintoleranzen nicht charakteristisch. Ausgeprägte Mangelsyndrome sollten vielmehr Anlass zur Abklärung anderer gastrointestinaler Erkrankungen geben. Ernährungsbedingte Defizite können allerdings sekundär durch unnötig restriktive oder langfristig einseitige Eliminationsdiäten entstehen [1].

Leitsymptome

Die klinische Symptomatik ist überwiegend gastrointestinal und hinsichtlich Art und Intensität individuell unterschiedlich. Typische Beschwerden sind:

• Abdominelle Schmerzen bzw. Krämpfe
• Meteorismus und Flatulenz
• Abdominelle Distension
• Verstärkte bzw. deutlich wahrnehmbare Darmgeräusche
• Diarrhoe (Durchfall), insbesondere bei ausgeprägter osmotischer Belastung
• Änderungen von Stuhlfrequenz und Stuhlkonsistenz
• Gelegentlich Übelkeit und Völlegefühl

Das Ausmaß der subjektiven Beschwerden korreliert nicht zwingend mit dem Ausmaß einer objektiv nachweisbaren Malabsorption. Insbesondere bei gleichzeitig bestehenden Störungen der Darm-Hirn-Interaktion kann eine erhöhte viszerale Sensitivität die Symptomwahrnehmung wesentlich verstärken [1, 2, LL1].

Diagnostische Grundsätze

Grundlage der Diagnostik ist der Nachweis einer plausiblen und reproduzierbaren zeitlichen Beziehung zwischen der Aufnahme eines verdächtigten Nahrungsbestandteils und dem Auftreten charakteristischer Beschwerden. Dazu sind eine strukturierte Ernährungs- und Symptomanamnese sowie gegebenenfalls eine zeitlich begrenzte Eliminationsphase mit anschließender Reexposition geeignet [1, 4, 5, LL2].

Bei Verdacht auf eine Lactosemaldigestion oder Fructosemalabsorption stehen standardisierte H₂-Atemtests zur Verfügung. Entscheidend ist die gleichzeitige standardisierte Erfassung der während der Untersuchung auftretenden Symptome, da der alleinige Nachweis einer Malabsorption keine klinische Intoleranz beweist [LL1].

Auch für Sorbit kann eine eingeschränkte Resorption mittels Atemtest nachgewiesen werden; die Evidenz für standardisierte Testprotokolle und die diagnostische Zuverlässigkeit zur Feststellung einer klinischen Sorbitintoleranz ist jedoch geringer als für Lactose [1, LL1].

Vor langfristigen Eliminationsdiäten sollten bei entsprechender klinischer Konstellation relevante Differentialdiagnosen ausgeschlossen werden. Dazu gehören insbesondere Nahrungsmittelallergien, Zöliakie, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen und Störungen der Darm-Hirn-Interaktion. Unspezifische IgG- bzw. IgG4-basierte Nahrungsmitteltests eignen sich nicht zur Diagnostik einer Nahrungsmittelintoleranz [1].

Spezifische Nahrungsmittelintoleranzen

• Fructoseintoleranz: Die häufige intestinale Fructoseintoleranz beruht auf einer dosisabhängig begrenzten bzw. unvollständigen Fructoseresorption im Dünndarm. Nicht resorbierte Fructose gelangt in das Kolon und kann dort durch osmotische Effekte und bakterielle Fermentation gastrointestinale Beschwerden hervorrufen [1, 3, LL1]. Davon strikt zu unterscheiden ist die seltene hereditäre Fructoseintoleranz aufgrund eines genetisch bedingten Aldolase-B-Mangels. Sie ist eine angeborene Stoffwechselerkrankung und keine intestinale Kohlenhydratmalabsorption [1, LL1].
• Histaminintoleranz: Als Histaminintoleranz wird ein vermutetes Beschwerdebild nach Aufnahme histaminhaltiger Nahrungsmittel bezeichnet. Als mögliche Mechanismen werden unter anderem eine verminderte intestinale Histaminabbaukapazität sowie individuelle Unterschiede der Histaminwirkung diskutiert. Die Pathophysiologie ist jedoch nicht abschließend geklärt, und es existiert kein allgemein akzeptierter diagnostischer Biomarker [4, 5, LL2]. Die Bestimmung der Diaminoxidase (DAO) im Serum ist zur alleinigen Diagnosestellung nicht geeignet. Aufgrund der unspezifischen gastrointestinalen und möglichen extraintestinalen Symptome ist eine sorgfältige Differentialdiagnostik erforderlich [4, 5, LL2].
• Lactoseintoleranz: Die Lactoseintoleranz bezeichnet das Auftreten gastrointestinaler Beschwerden nach Aufnahme von Lactose bei bestehender Lactosemaldigestion. Ursache ist eine verminderte Aktivität der Lactase-Phlorizin-Hydrolase an der Bürstensaummembran des Dünndarms. Nicht gespaltene Lactose gelangt in das Kolon und verursacht dort osmotische und fermentative Effekte [2, LL1]. Zu unterscheiden sind die primäre adulte Hypolactasie, die sekundäre Lactasedefizienz infolge einer Schädigung der Dünndarmschleimhaut und der sehr seltene kongenitale Lactasemangel [2].
• Sorbitintoleranz: Sorbit ist ein Zuckeralkohol (Polyol), dessen intestinale Resorptionskapazität physiologisch begrenzt ist. Bei Überschreiten der individuellen Resorptionskapazität gelangt Sorbit vermehrt in das Kolon und kann durch osmotische Wirkung und bakterielle Fermentation Blähungen, abdominelle Schmerzen und Diarrhoe auslösen. Eine Sorbitintoleranz beruht somit nicht auf einem spezifischen Enzymmangel [1, LL1].

Die vier dargestellten Nahrungsmittelintoleranzen unterscheiden sich damit wesentlich hinsichtlich ihrer Pathophysiologie. Bei der Lactoseintoleranz steht eine verminderte Enzymaktivität im Vordergrund. Die intestinale Fructose- und Sorbitintoleranz beruhen dagegen primär auf einer begrenzten intestinalen Resorptionskapazität. Bei der sogenannten Histaminintoleranz sind Pathophysiologie und diagnostische Kriterien weiterhin nicht abschließend geklärt [1-5, LL1, LL2].

Literatur

1. Zingone F, Bertin L, Maniero D, Palo M, Lorenzon G, Barberio B et al.: Myths and Facts about Food Intolerance: A Narrative Review. Nutrients. 2023;15(23):4969. doi:10.3390/nu15234969
2. Misselwitz B, Butter M, Verbeke K, Fox MR: Update on lactose malabsorption and intolerance: pathogenesis, diagnosis and clinical management. Gut. 2019;68(11):2080-2091. doi:10.1136/gutjnl-2019-318404
3. Simões CD, Sousa AS, Fernandes S, Sarmento A: Fructose Malabsorption, Gut Microbiota and Clinical Consequences: A Narrative Review of the Current Evidence. Life (Basel). 2025;15(11):1720. doi:10.3390/life15111720
4. Jochum C: Histamine Intolerance: Symptoms, Diagnosis, and Beyond. Nutrients. 2024;16(8):1219. doi:10.3390/nu16081219
5. Reese I: Vermutete Histaminintoleranz – Wie vorgehen? Dermatologie (Heidelb). 2025;76(7):422-427. doi:10.1007/s00105-025-05482-4

Leitlinien

1. Hammer HF, Fox MR, Keller J, Salvatore S, Basilisco G, Hammer J et al.: European guideline on indications, performance, and clinical impact of hydrogen and methane breath tests in adult and pediatric patients. United European Gastroenterol J. 2022;10(1):15-40. doi:10.1002/ueg2.12133 [LL1]
2. S1-Leitlinie: Vorgehen bei Verdacht auf Unverträglichkeit gegenüber oral aufgenommenem Histamin. (AWMF-Registernummer 061-030) Juli 2021. Langfassung. Gültigkeit abgelaufen am 30. Juli 2026; Aktualisierung seit 19. August 2026 bei der AWMF angemeldet [LL2]