Vena-cava-Syndrom – Operative Therapie

Stellenwert der operativen Therapie

Die operative Therapie des Vena-cava-Syndroms (VCS; Abflussbehinderung der großen Hohlvene) hat heute einen klar begrenzten Stellenwert. Sie kommt primär bei Versagen oder Nichtdurchführbarkeit endovaskulärer Verfahren (minimalinvasive Gefäßbehandlung von innen), bei komplexen anatomischen Situationen sowie bei kurativ intendierten Tumorresektionen (auf Heilung ausgerichtete Tumorentfernung) infrage. In den meisten klinischen Szenarien wurde die offene Chirurgie durch endovaskuläre Rekanalisationstechniken (Wiedereröffnung des Gefäßes von innen) verdrängt, da diese eine raschere Symptomlinderung bei geringerer perioperativer Morbidität (operationsbedingte Komplikationen) ermöglichen [1-3].

Indikationen zur operativen Therapie

Eine operative Therapie kann erwogen werden bei:

• Technischem Versagen endovaskulärer Maßnahmen (z. B. fehlende Passierbarkeit, frühe Reokklusion (erneuter Gefäßverschluss))
• Langstreckigen Okklusionen (längeren Gefäßverschlüssen) der Vena cava (große Hohlvene) oder der brachiozephalen Venen (große Hals- und Brustvenen) mit ungünstiger Gefäßanatomie
• Tumorinfiltration der Gefäßwand (Einwachsen des Tumors in die Gefäßwand), die eine endovaskuläre Therapie unmöglich macht
• Kurativ resektablen Tumoren (vollständig entfernbaren Tumoren) mit Infiltration der Vena cava (große Hohlvene) (z. B. mediastinale Tumoren (Tumoren des Brustraums), retroperitoneale Neoplasien (Tumoren im Bauchraum hinter dem Bauchfell))
• Kombinierten Eingriffen im Rahmen onkologischer Resektionen (Tumoroperationen)
  [1-4]

Operative Verfahren

Offene Rekonstruktion der Vena cava

Die offene chirurgische Rekonstruktion umfasst:

• Resektion des obstruierten Venenabschnitts (operative Entfernung des verschlossenen Gefäßsegments)
• Interposition eines Gefäßersatzes (Ersatz des Gefäßes durch körpereigene Vene oder künstliches Material)
• Patchplastiken (Wandverstärkung mit einem Gefäßflicken) bei partieller Wandbeteiligung

Diese Verfahren sind technisch anspruchsvoll und mit einer relevanten perioperativen Morbidität (operationsbedingte Komplikationen) assoziiert. Metaanalysen (Zusammenfassungen vieler Studien) zeigen, dass sie heute nur noch in hochselektierten Fällen angewendet werden, meistens im Rahmen komplexer onkologischer Eingriffe (Tumoroperationen) [2, 3].

Chirurgische Bypassverfahren

Chirurgische Bypässe (z. B. cava-atriale oder jugulo-atriale Bypassanlagen (operative Umleitung des Blutes)) werden nur noch selten eingesetzt. Sie kommen infrage bei:

• nicht rekonstruierbarer Obstruktion (nicht wiederherstellbarem Gefäßverschluss)
• fehlender endovaskulärer Option (keine minimalinvasive Behandlungsalternative)
• akzeptablem operativem Risiko (vertretbarem Operationsrisiko)

Langzeitdaten zeigen eine im Vergleich zu Stents (Gefäßstützen) höhere Komplikationsrate und eine geringere primäre Offenheitsrate (Dauer der Durchgängigkeit) [1-3].

Operative Therapie bei malignem VCS

Bei malignem VCS (tumorbedingtem Vena-cava-Syndrom) ist die operative Therapie keine Standardmaßnahme. Sie kann jedoch Bestandteil eines multimodalen, kurativ intendierten Therapiekonzepts (kombiniertes, auf Heilung ausgerichtetes Behandlungskonzept) sein, wenn:

• eine vollständige Tumorresektion (komplette Tumorentfernung) technisch möglich erscheint
• die Gefäßinfiltration (Einwachsen in das Gefäß) begrenzt ist
• der Patient eine ausreichende funktionelle Reserve (körperliche Belastbarkeit) aufweist

Die Entscheidung erfolgt stets interdisziplinär (fachübergreifend) (Gefäßchirurgie (Gefäßoperationen), Thoraxchirurgie (Brustchirurgie), Onkologie (Krebsmedizin), Radiologie (Bildgebung)). Metaanalysen bestätigen, dass eine operative Gefäßrekonstruktion (Wiederherstellung des Gefäßes) in diesem Kontext spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben sollte [2-4].

Vergleich operative vs. endovaskuläre Therapie

Systematische Reviews und Metaanalysen (strukturierte Zusammenfassungen vieler Studien) der letzten Jahre zeigen:

• Endovaskuläre Verfahren (minimalinvasive Gefäßtherapien) erreichen eine schnellere Symptomlinderung
• Niedrigere perioperative Morbidität (geringere operationsbedingte Komplikationen) im Vergleich zur offenen Chirurgie
• Hohe technische Erfolgsraten und gute mittelfristige Offenheitsraten (Dauer der Gefäßdurchgängigkeit)
  Die operative Therapie bleibt daher eine Reservestrategie (Ausweichoption) für ausgewählte Sonderfälle [1-3].

Perioperative Aspekte

• Antithrombotische Therapie (Medikamente zur Verhinderung von Blutgerinnseln) postoperativ (nach der Operation) ist individuell festzulegen; ein einheitliches Regime (festes Schema) existiert nicht.
• Blutungs- und Thromboserisiken (Risiken für Blutungen und Blutgerinnsel) müssen sorgfältig gegeneinander abgewogen werden.
• Eine enge postoperative Überwachung (Nachbetreuung nach der Operation) ist erforderlich, insbesondere bei kombinierter Tumor- und Gefäßchirurgie [1, 5].

Kernaussagen

• Die operative Therapie des VCS (Vena-cava-Syndroms) ist heute kein Standard, sondern eine hochselektive Option.
• Sie kommt primär bei Versagen endovaskulärer Verfahren (minimalinvasiver Gefäßtherapien) oder im Rahmen kurativ intendierter Tumorresektionen (auf Heilung ausgerichteter Tumoroperationen) infrage.
• Endovaskuläre Verfahren sind der operativen Therapie in den meisten Fällen überlegen hinsichtlich Symptomkontrolle und Morbidität (Komplikationsrate).

Autoren: Prof. Dr. med. G. Grospietsch, Dr. med. W. G. Gehring

Literatur

1. Azizi AH et al.: Endovascular therapy for superior vena cava syndrome: a systematic review and meta-analysis. eClinicalMedicine. 2021;37:100970. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2021.100970
2. Aung EYS et al.: Endovascular stenting in superior vena cava syndrome: a systematic review and meta-analysis. Cardiovasc Intervent Radiol. 2022;45:1236-1254. https://doi.org/10.1007/s00270-022-03178-z
3. Chawla S et al.: Patency after endovenous stenting of the superior vena cava and central veins: systematic review and meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2025;69:139-155. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2024.07.006
4. Kakkos SK et al.: Clinical practice guidelines on the management of venous thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021;61:9-82. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2020.09.023
5. Stevens SM et al.: Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline update. Chest. 2021;160:e545–e608. https://doi.org/10.1016/j.chest.2021.07.055

Leitlinien

1. ESVS Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis (2021). https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2020.09.023
2. CHEST Guideline: Antithrombotic Therapy for VTE Disease (2021). https://doi.org/10.1016/j.chest.2021.07.055