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Lungenultraschall (Lungensonographie)

Die Lungensonographie (Synonyme: Ultraschall der Lungen; engl. Lung ultrasonography, LUS) wird zur Diagnostik beim Leitsymptom „Akute Atemnot“ eingesetzt. Dabei wird es als bettseitig genutztes „Point-of-Care-Ultraschallverfahren“ in bestimmten klinischen Situationen (s. u.) vom Notfall- und Akutmediziner eigenständig durchgeführt.

Die Lungensonographie ist Bestandteil der Thoraxsonographie.

Das Verfahren erlaubt mehrfache Verlaufskontrollen bei der Überwachung, ohne den Patienten Röntgenstrahlen auszusetzen. Damit sind auch besonders gefährdete Patientengruppen, (Kinder, Schwangere) ohne Strahlenbelastung zu untersuchen.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

  • Differentialdiagnostik von:
    • Herzinsuffizienz (Herzschwäche)
    • Lungenarterienembolie (LAE)
    • Lungenödem – Ödem (Wasseransammlung) in der Lunge
    • Perikarderguss (Herzbeutelerguss)
    • Pleuraerguss – pathologische (krankhafte) Zunahme des Flüssigkeitsgehaltes zwischen Pleura parietalis (Brustfell) und Pleura visceralis (Lungenfell)
    • Pneumothorax – Kollaps der Lunge, der durch eine Luftansammlung zwischen der Pleura viszeralis (Lungenfell) und der Pleura parietalis (Brustfell) bedingt ist
    • Pneumonie (Lungenentzündung)
    • Thoraxwandinfiltration eines Lungenkarzinoms (Einwachsen eines Lungenkrebses in die Brustwand)

Das Verfahren

Die Lungensonographie erfolgt mit Hilfe eines niederfrequenten Sektor- oder Konvexschallkopfes (2-5 MHz) im Sinne einer B-Linien-Diagnostik in 8 Quadranten der Lunge (4 pro Thoraxseite/Brustkorbseite). Dabei wird der Schallkopf interkostal (""zwischen zwei Rippen gelegen") aufgesetzt. Die Ultraschallebene wird parallel zum Längsverlauf der Rippen ausgerichtet. 

Hinweis:
 Es besteht eine enge Korrelation zwischen pulmonal-venöser Stauung (Lungen-Venenstauung) und interstitiellen ("im Zwischengewebe gelegene") Flüssigkeitsansammlungen, bei denen B-Linien auftreten. Durch den bilateralen (beidseitigen) Nachweis in mindestens 2 Regionen und mehr als 3 B-Linien pro Schallfenster kann eine pulmonale (lungenbedingte) Stauung mit einer Sensitivität (Prozentsatz erkrankter Patienten, bei denen die Krankheit durch die Anwendung des Tests erkannt wird, d. h. ein positives Testresultat auftritt) von 100 % und einer Spezifität (Wahrscheinlichkeit, dass tatsächlich Gesunde, die nicht an der betreffenden Erkrankung leiden, durch die Untersuchung auch als gesund erkannt werden) von 92 % diagnostiziert werden [4]. D. h. eine physiologische Lunge weist 0-2 B-Linien auf.

Eine pulmonal venöse Stauung bestätigt die Verdachtsdiagnose einer akuten Herzinsuffizienz. Studien weisen dafür eine Sensitivität von 70-85 % und eine Spezifität von 75-83 % nach. Die Spezifität zur Erkennung einer akuten Herzinsuffizienz steigt auf 100 % bei Einsatz einer sequenziellen Sonographie von Herz, V. cava inferior ("untere Hohlvene") und Lunge [1, 2].
Nachweis von B-Linien: ≥ 3 pro Blickfeld in 2 von 4 Arealen beidseits

Eine Lungenarterienembolie (LAE) zeigt sich in zwei Drittel aller Fälle im rechten dorsalen ("den Rücken betreffend") Unterlappen [3]. Mittels eines Linearschallkopfes lassen sich thoraxwandnah subpleurale ("unter der Pleura (Lungenfell) befindlich") Läsionen (oft dreieckig oder rund > 5 mm) wie Lungeninfarkte nachweisen (= periphere LAE). Anschließend sollte eine Kompressionssonographie der Beinvenen (s. u. "Ultraschalluntersuchung der venösen Gefäße") zum Nachweis einer tiefen Beinvenenthrombose durchgeführt werden.
Nachweis von B-Linien: Anzahl 0-2

Ein Lungenödem zeigt Echophänomene: Kometenschweifartefakte wg. multipler akustischer Grenzflächen zwischen kleinen wasserreichen Strukturen und umgebender alveolärer Luft in der Lungenperipherie. Die Sensitivität des Ultraschalls (Prozentsatz erkrankter Patienten, bei denen die Krankheit durch die Anwendung des Verfahrens erkannt wird, d. h. ein positiver Befund auftritt) lag bei 96 % versus 65 % Röntgen-Thorax; Spezifität (Wahrscheinlichkeit, dass tatsächlich Gesunde, die nicht an der betreffenden Erkrankung leiden, im Test auch als gesund erkannt werden): 88 % versus 96 % [6]

Durch eine Pleurasonographie (Ultraschalluntersuchung der Pleura (Rippenfell) und des Pleuraraums) mittels Sektor- oder Konvexschallkopf lassen sich bereits kleine Mengen eines Pleuraergusses nachweisen. Eine Ergusshöhe von 10 cm entspricht ca. einem Volumen von 1-2 l.
Nachweis von B-Linien: regional möglich
Auch für Perikardergüsse ist heute die Sonographie die primäre bildgebende Methode.

Da im B-Bild das Lungengleiten, d. h. die dynamische, atemabhängige Bewegung der Pleura visceralis, meistens gut erkannt wird, ist beim Fehlen desselben ein Pneumothorax gut zu erkennen. Nach Anlage einer Pleuradrainage wird ein Röntgen-Thorax durchgeführt, um das Volumen des Pneumothorax zu festzustellen.
Nachweis von B-Linien: Ausschluss

Im Falle einer Pneumonie lassen sich bei thoraxnahen Lungeninfiltraten echoreiche, linsenförmige Binnenechos nachweisen, die durch Luft in den kleinen Bronchien (röhrenförmige Strukturen in der Lunge) bedingt sind (= pneumonisches Infiltrat).
Nachweis von B-Linien: oft regional, um Konsolidierungen vermehrt
Bei 50 % aller Patienten mit einer Pneumonie lässt sich ein parapneumonischer Pleuraerguss nachweisen.Bei Verdacht auf Pneumonie bei Kindern ist die Lungensonographie auch eine Alternative zum Röntgen-Thorax/Brustkorb [1].

Literatur

  1. Anderson KL, Jenq KY, Fields JM et al.: Point-of-care ultrasound diagnoses acute decompensated heart failure in the ED regardless of examination findings. Am J Emerg Med 2014, 32:385-388
  2. Miglioranza MH, Gargani L, Sant’Anna RT et al.: Lung ultrasound for the evaluation of pulmonary congestion in outpatients: a comparison with clinical assessment, natriuretic peptides, and echocardiography. JACC Cardiovasc Imaging 2013, 6:1141-1151
  3. Mathis G et al.: Subpleurale Lungenkonsolidierungen. Bildatlas der Lungen-und-Pleurasonographie. Springer Verlag 2016, S 61-105
  4. Breitkreutz R et al.: Lunge: Stauung/B-Liniendiagnostik und Pneumothorax als Alternative oder Ergänzung zum konventionellen Röntgen? Fortschr Röntgenstr 2014; 186 - RK204_2. doi: 10.1055/s-0034-1373251
  5. Jones BP et al.: Feasibility and Safety of Substituting Lung Ultrasonography for Chest Radiography When Diagnosing Pneumonia in Children: A Randomized Controlled Trial. Chest. 2016 Jul;150(1):131-8. doi: 10.1016/j.chest.2016.02.643. Epub 2016 Feb 26.
  6. Wooten WM et al.: Bedside Ultrasound Versus Chest Radiography for Detection of Pulmonary Edema: A Prospective Cohort Study. J Ultrasound Med 2019;38:967-973 https://doi.org/10.1002/jum.14781
     
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