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Leberultraschall (Lebersonographie)

Bei der Lebersonographie (Synonyme: Ultraschall der Leber; Leberultraschall) handelt es sich um ein nicht-invasives diagnostisches Verfahren der Radiologie und inneren Medizin, welches zur Abklärung von pathologischen (krankhaften) Prozessen als Routineuntersuchung oder bei einer spezifischen Fragestellung eingesetzt werden kann. Die sonographische Beurteilung der Leber, der Gallenblase und der Gallenwege stellt normalerweise die primäre Diagnostik in der Beurteilung der Organsysteme dar. Auf Grund dessen ist die Aussagekraft der Lebersonographie von entscheidender Bedeutung für die korrekte Auswahl der diagnostischen Verfahren, die sich der Sonographie anschließen. Hieraus resultiert somit die Bedeutung der Lebersonographie für die „Weichenstellung“ in der Diagnostik von pathologischen Prozessen der Leber.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

  • Kontrolluntersuchungen und Tumorbeurteilung – in der Regel stellen sonographisch diagnostizierte Befunde Zufallsbefunde dar, weil es sich bei der Lebersonographie um das Primärverfahren der Leberdiagnostik handelt. Somit stellt das Verfahren bei einem Palpationsbefund (Tastbefund) oder leberassoziierten Symptomen das Verfahren der Wahl dar. Bei einem bekannten Tumorleiden wird die Lebersonographie zum Ausschluss eines Rezidives eingesetzt.
  • Erhöhte Leberenzyme – ein Anstieg der Leberenzyme, zu denen die Alanin-Aminotransferase (ALT, GPT), Aspartat-Aminotransferase (AST, GOT), Gamma-Glutamyl-Transferase (γ-GT, Gamma-GT; GGT) gehören, deutet auf eine Schädigung der Leber hin. Allerdings handelt es sich bei der Erhöhung der Enzyme um einen unspezifischen Parameter. 
  • Läsion der Gallenblase und Gallenwege – analog zur Lebersonographie wird auch bei möglichen pathologischen Prozessen des Gallensystems (z. B. Cholestase/Gallenstau) die Sonographie als erstes diagnostisches Verfahren eingesetzt. Auch die farbkodierte Dopplersonographie (FKDS) kommt bei der Beurteilung von Neoplasien (Tumoren) zum Einsatz.
  • Leberzirrhose (Schrumpfleber), chronische Hepatitis-B-Virus-Infektion oder nichtalkoholische Fettleberhepatitis [halbjährliche B-Bild-Sonographie zur zur HCC-Überwachung]
  • Verdacht auf Raumforderungen (Tumor?)
  • Sonographie-Screening bei Hochrisikopatienten für ein hepatozelluläres Karzinom (HCC; primäres Leberzellkarzinom) [halbjährliche B-Bild-Sonographie]
  • Hepatomegalie (Lebervergrößerung) – eine Vergrößerung der Leber lässt sich präzise mit der Sonographie erkennen. 
  • Ikterus (Gelbsucht) – eine Schädigung der Leber mit zusätzlicher Funktionseinschränkung kann zur Entstehung eines Ikterus führen.
  • Aszites (Bauchwasser) – unter Aszites versteht man die Ansammlung von Flüssigkeit in der Bauchhöhle. Bei der Flüssigkeit handelt es sich entweder um ein eiweiß- und zellarmes Transsudat (klare Flüssigkeit) oder bei einer Blutabflussstörung um ein zellreicheres Exsudat (trübe Flüssigkeit). Als Ursache für die Entstehung sind sowohl kardiale als auch leberspezifische und weitere Pathogenesen (Krankheitsursachen) möglich.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Es sind keinerlei Kontraindikationen bekannt. Sollte eine allergische Fehlreaktion bei Aufnahme des Kontrastmittels bekannt sein, so darf keine kontrastmittelunterstützte Sonographie durchgeführt werden.

Das Verfahren

Die Lebersonographie stellt ein vielseitig einsetzbares Verfahren dar, allerdings variiert die Sensitivität des Verfahrens (Prozentsatz erkrankter Patienten, bei denen die Krankheit durch die Anwendung des Verfahrens erkannt wird, d. h. ein positiver Befund auftritt) in Abhängigkeit von der Erfahrung des Untersuchers und des vorliegenden pathologischen Prozesses. Auf Grund dessen lassen sich bei der Treffsicherheit des Ultraschallverfahrens Schwankungen von 20 bis 90 % feststellen. Durch die Entwicklung zusätzlicher Methoden, die auf dem Einsatz des Ultraschalls beruhen, konnte jedoch die Effektivität weiter verbessert werden. Als Beispiel für eine solche Entwicklung lässt sich die Powerdopplermethode nennen. Durch die Anwendung dieser Methode ist eine deutlich bessere Kontrastdarstellung zu erreichen, indem das sogenannte „harmonic imaging“  zum Einsatz kommt. Des Weiteren ermöglicht die Nutzung spezieller intravasaler Ultraschallkontrastmittel eine präzise Beurteilung der Lebergefäße.

Konventionelle Lebersonographie

  • Bei der konventionellen Lebersonographie erfolgt die Beurteilung unter Verwendung der sogenannten B-Bild-Technik (B-Bild-Sonographie). Auf Grund der breiten Anwendung und des Wertes in der Diagnostik wurde diese Methode in Bezug auf die Leistungsfähigkeit in diversen klinischen Studien überprüft, sodass die Sensitivität des Verfahrens präzise evaluiert werden konnte.
  • Die Erweiterung der konventionellen Lebersonographie durch die Verwendung des „Tissue Harmonic Imaging“ hat zur Folge, dass eine signifikante qualitative Verbesserung der Bildqualität erreicht werden kann. Diese Verbesserung beruht insbesondere auf der deutlichen Reduktion des Hintergrundrauschens und dem verminderten Auftreten von Artefakten, die hauptsächlich durch die Bauchwand hervorgerufen werden.
  • Das Verfahren ist u. a. geeignet das klassische Hämangiom ("Blutschwämmchen") und die dysontogenetische ("durch eine embryonale Entwicklungsstörung bedingt") Leberzyste korrekt einzuordnen.

Farbdopplersonographie der Leber

  • Die Farbdopplersonographie (Synonym: farbkodierte Dopplersonographie, FKDS) stellt eine Erweiterung der konventionellen Sonographie dar, deren Verwendung die Beurteilung des venösen oder arteriellen Blutflusses ermöglicht und somit zur Detektion (Feststellung) von Durchblutungsstörungen beitragen kann. Allerdings ist anzumerken, dass sowohl die Farbdopplersonographie mit intravenöser Injektion von Signalverstärkern als auch bei nicht Verwendung dieses sogenannten  Ultraschallkontrastmittels keine erkennbare Verbesserung der Leberdiagnostik erbracht hat. Es lässt sich feststellen, dass das Verfahren keinen positiven Effekt auf die Erkennung von umschriebenen Läsionen hat.
  • Dennoch sollte die Dopplersonographie als Verfahren bei speziellen Fragestellungen wie zum Beispiel raumfordernden Prozessen eingesetzt werden, da häufig ein Tumor mit einer Blutflussbehinderung einhergehen kann. Außerdem handelt es sich bei dem Verfahren um ein kostengünstiges und schnell durchführbares Verfahren.
  • Als Unterschied zwischen der konventionellen Farbdopplersonographie ist die Erfassung stimulierter akustischer Emissionen zu nennen, die mit einem Farbdoppler determiniert werden kann. Die Emissionen stellen Schallimpulse dar, die als Folge der Stimulation von Mikrobläschen in Schwingungen geraten und durch eine Zustandsveränderung Energie freisetzen. Der Farbdoppler basiert auf dem Prinzip der Registrierung und Umwandlung dieser Impulse, sodass nach erfolgter Kodierung die Schallwellen im Farbdopplermodus dargestellt werden können.
  • Für das Verständnis der Farbsonographie der Leber ist wichtig zu wissen, dass eine nicht pathologisch veränderte Leber in der Sonographie farbig kodiert dargestellt wird. Liegt als pathologischer Befund beispielsweise eine umschriebene Läsion vor, so wird dies in der Farbdopplersonographie durch ein Fehlen einer Darstellungsfarbe deutlich.
  • In Abhängigkeit von der Methode lässt sich auch eine Leberdarstellung durch die Nutzung von Kontrastmittel (s. u. CEUS) erreichen. Die Anwendung des Kontrastmittels variiert jedoch von der konventionellen Kontrastmitteldarstellung. Das applizierte Kontrastmittel wird nach einer Blutpoolphase im retikulohistiozytären System (Fresszellsystem) phagozytiert (Aufnahme von zu eliminierenden Substanzen). Auf Grund dieses Abbaus lässt sich das Kontrastmittel auch noch mehrere Tage nach der Applikation darstellen.

Kontrastverstärkter Ultraschall („contrast-enhanced ultrasound“ [CEUS])

  • Kontrastverstärkter Ultraschall (CEUS) ist die Anwendung von Ultraschallkontrastmedium im Rahmen der traditionellen medizinischen Sonographie.
  • Der CEUS gestattet als einzige Schnittbildgebung eine Echtzeituntersuchung aller Kontrastphasen.
  • Einsatz in der sonographischen Tumordiagnostik: Der dynamische quantitative CEUS (D-CEUS) ermöglicht die Quantifizierung der Lebertumorperfusion, indem es die An- und Abflutungskinetik des Kontrastmittels in den verschiedenen Kontrastphasen aufzeichnet.
  • Jeder Lebertumor gilt als als malignitätsverdächtig, der im CEUS in der portalen oder späteren Phase auswäscht.
  • Das Verfahren ist geeignet bei Patienten mit neu diagnostiziertem soliden Lebertumor (mit und ohne Leberzirrhose), diesen zu charakterisieren. 
  • Der CEUS erreicht bei der Charakterisierung unklarer Lebertumoren eine diagnostische Genauigkeit von größer 90 % [6].
  • Ein wesentlicher Vorzug der CEUS ist, dass das Verfahren bei Patienten bei Unverträglichkeit oder Kontraindikationen gegen Kontrastmitteln bei Computertomographie (CT) bzw. Magnetresonanztomographie (MRT) bedenkenlos eingesetzt werden kann.

Intraoperative Ultrasonographie

  • Bei der intraoperativen Ultrasonographie handelt es sich um ein hochgradig präzises Verfahren zum Ausschluss von Lebermetastasen (Streuherde von bösartigen Tumoren).
  • Zur Verbesserung der intraoperativen Beurteilung von gegebenenfalls pathologischen Prozessen stellt das Verfahren insbesondere in Verbindung mit der Laparoskopie eine zuverlässige Option dar.
  • Als Nachteil dieser Methode ist jedoch der hohe Zeitbedarf für die Durchführung des Verfahrens zu nennen, sodass eine deutliche Verlängerung der Operationsdauer hervorgerufen wird. Folglich muss auch die Narkosezeit dementsprechend verlängert werden.

Beurteilung der Leber inkl. Normwerte

Beurteilung anatomischer Strukturen inkl. Maße, Echogenität etc.  Beispielhafte klinische Befunde inkl. Messwerte 
Lebergröße 
  • normal: 13-15 cm sagittaler Durchmesser
  • Raumforderung (RF), Leberzirrhose (z. B. Schrumpfleber) 
Leberform und -kontur 
  • Leberzirrhose (verplumpte Organform, wellige Oberfläche) 
Echogenität?
  • Steatosis hepatis (Fettleber); vgl. Echogenität Leber mit Nierenrinde (normal: isoechogen; Steatosis hepatis: Leber echoreicher)
  • Echoreich: Leberadenom (gutartiger Lebertumor), Leberhämangiom (Leberblutschwamm)
  • Echoarm: Leberabszess (abgekapselte Eiterhöhle in der Leber), fokal noduläre Hyperplasie (gutartige Wucherung in der Leber)
  • Gemischte Echogenität (teils echoarm, teils echoreich): hepatozelluläres Karzinom (HCC; Leberzellkrebs), cholangiozelluläres Karzinom (Gallenwegskrebs)
Homogenität?
  • Raumforderung (RF)
Gefäße 
  • Cholestase/Gallenstau bei verdickten intrahepatischen Gallengängen (< 0,4 cm)
  • Aufgespreizte Winkel der Lebervenen > 45 (= Leberzirrhose)
  • Gefäßinfiltrationen sind malignitätsverdächtig und immer abklärungsbedürftig!
Leberpforte
  • Durchmesser der V. portae (Pfordader) > 15 mm (= Hinweis für portale Hypertension/Leberhochdruck))
  • Ductus choledochus (Hauptgallengang)  < 7 mm schmal
  • Feststellung des Lymphknotenstatus
Lebervenenstern, d. h. Konfiguration der drei Lebervenen an ihrer Mündungsstelle in die Vena cava inferior
  • < 1 cm (= Rechtsherzinsuffizienz/ Rechtsherzschwäche)
Morrison Pouche (Spatium hepatorenale) 
  • Ansammlung freier abdomineller Flüssigkeit beim liegenden Patienten (z. B. Aszites (Bauchwassersucht), Blut) 

Mögliche Komplikationen

  • Bei der konventionellen Lebersonographie lassen sich keine Komplikationen nennen. Allerdings kann es durch die Nutzung des Ultraschallkontrastmittels zu allergischen Reaktionen kommen.

Literatur

  1. Delorme S: Radiologische Diagnostik der Leber. Der Radiologe. 2000. 40:904-915
  2. Schattevoet WHM, Corstens FHM, Beex LAVM, Rosenbusch GJE: Die Zuverlässigkeit der Sonographie bei der Diagnostik von Lebermetastasen beim Mamma- und Bronchialkarzinom. Ultraschall in Med. 1986. 7:293-299
  3. Weiser HF: Viszeralchirurgische Sonographie. Springer Verlag 2000
  4. Hörmann R: Therapie innere Krankheiten. Springer Verlag 2005
  5. Böcker W: Pathologie. Urban & Fischer Verlag 2008
  6. Seitz K et al.: Contrast-enhanced ultrasound for the characterization of focal liver lesions -- diagnostic accuracy in clinical practice (DEGUM multicenter trial). Ultraschall Med 2009 Aug;30(4):383-9. doi: 10.1055/s-2008-1027806.

     
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