Akutes Koronarsyndrom – Operative Therapie

Das akute Koronarsyndrom (Herzkranzgefäß-Notfall) (ACS; Acute coronary syndrome) umfasst die instabile Angina pectoris (instabile Brustenge), den Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) (Herzinfarkt ohne ST-Hebung) und den ST-Hebungsinfarkt (STEMI) (Herzinfarkt mit ST-Hebung). Nach der intensivmedizinischen Stabilisierung (Stabilisierung auf der Intensivstation) ist eine rasche Revaskularisation (Wiedereröffnung der Herzkranzgefäße) essenziell, um myokardialen Schaden zu begrenzen und Komplikationen zu vermeiden.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Akuter ST-Hebungsinfarkt (STEMI) (Herzinfarkt mit ST-Hebung) – Notfallversorgung mittels primärer perkutaner Koronarintervention (PCI) (Herzkatheter-Aufdehnung/Stent) (Ziel: schnellstmöglich; prähospital/door-to-balloon-orientiert)
• Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) (Herzinfarkt ohne ST-Hebung) – invasive Strategie je nach Risikoprofil:
  • Sehr hohes Risiko (z. B. refraktäre Ischämie (nicht nachlassende Minderdurchblutung), hämodynamische Instabilität (Kreislaufinstabilität), lebensbedrohliche Arrhythmien (gefährliche Herzrhythmusstörungen)) – sofortige koronare Angiographie (Herzkranzgefäßdarstellung im Herzkatheter) mit PCI/CABG-Entscheidung
  • Hohes Risiko (z. B. dynamische ST/T-Veränderungen (EKG-Veränderungen), Troponinanstieg (Anstieg eines Herzmarkers), hohe GRACE-Risikokonstellation (hohes klinisches Risikoprofil)) – frühzeitige koronare Angiographie (Herzkranzgefäßdarstellung im Herzkatheter) mit PCI/CABG-Entscheidung
• Persistierende Ischämie trotz medikamentöser Therapie (anhaltende Minderdurchblutung trotz Medikamente) – invasive Diagnostik und Revaskularisation
• Mechanische Komplikationen des Myokardinfarkts (mechanische Folgeprobleme nach Herzinfarkt) (z. B. Ventrikelseptumdefekt (Loch in der Herzscheidewand), Papillarmuskelruptur (Abriss eines Haltemuskels der Herzklappe) mit akuter Mitralinsuffizienz (akute Undichtigkeit der Mitralklappe), freie Wandruptur (Riss der Herzwand)) – notfallmäßige herzchirurgische Therapie (Notfall-Operation am Herzen) (in der Regel nach Stabilisierung durch mechanische Kreislaufunterstützung)
• Mehrgefäßerkrankung oder Hauptstammstenose der linken Koronararterie (mehrere verengte Herzkranzgefäße oder Engstelle am Hauptstamm) – Indikation zur koronaren Bypass-Operation (Herzbypass-Operation) (CABG, Coronary Artery Bypass Grafting) bei geeigneter Anatomie/klinischer Konstellation
• Kardiogener Schock (Schock durch Pumpversagen des Herzens) im Rahmen des ACS – sofortige Revaskularisation (sofortige Wiedereröffnung der Herzkranzgefäße) plus ggf. mechanische Kreislaufunterstützung (künstliche Kreislaufunterstützung) (z. B. ECMO (extrakorporale Membranoxygenierung), mikroaxiale Flusspumpe/Impella (Herzpumpe), LVAD-Konzept (Kunstherz-Pumpe) in Einzelfällen)

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Schwere, nicht beherrschbare Blutung oder unkontrollierte Blutgerinnungsstörung (schwere Gerinnungsstörung), die ein invasives Vorgehen unvertretbar macht
• Schwere Multiorganinsuffizienz (Versagen mehrerer Organe) oder terminale Grunderkrankung ohne zu erwartenden prognostischen Nutzen einer invasiven Therapie
• Fehlende Interventions-/Operationsfähigkeit aufgrund nicht kompensierbarer Begleiterkrankungen (Einzelfallentscheidung, Heart-Team (Herzteam))
• Kontrastmittelgabe kontraindiziert und nicht substituierbar (z. B. anaphylaktische Reaktion (schwere allergische Reaktion) trotz Prämedikation/Alternativstrategie) – selten; Einzelfallentscheidung

Operationsverfahren

• Koronarangiographie (Herzkatheter-Untersuchung der Herzkranzgefäße)
  • Ziel: Darstellung der Koronaranatomie, Identifikation der Culprit-Läsion (verursachende Engstelle), Strategieentscheidung (PCI vs. CABG vs. konservativ)
  • Ablauf:
    • Katheterzugang über A. radialis (Handgelenksarterie) oder A. femoralis (Leistenarterie)
    • Kontrastmitteldarstellung der Koronararterien
    • Ergänzend bei ausgewählten Fragen: intrakoronare Bildgebung (z. B. IVUS/OCT) oder funktionelle Messung (z. B. FFR/iFR) im stabilisierten Setting
• Perkutane Koronarintervention (PCI) (Herzkatheter-Aufdehnung/Stent)
  • Synonyme: Perkutane transluminale koronare Angioplastie (PTCA)
  • Ziel: Wiedereröffnung/Optimierung des Koronarlumens zur Revaskularisation (Wiedereröffnung der Herzkranzgefäße)
  • Ablauf:
    • Passage der Stenose/Okklusion mit Draht
    • Ballondilatation
    • Implantation eines Stents (Gefäßstütze) (in der Regel Drug-Eluting-Stent)
    • Bei hoher Thrombuslast/No-Reflow: Bail-out-Manöver (z. B. GP-IIb/IIIa als Bail-out, vasodilatatorische/i.c.-Strategien)
  • Stellenwert:
    • Erstlinientherapie beim STEMI (Herzinfarkt mit ST-Hebung) (primäre PCI)
    • Standard bei NSTEMI (Herzinfarkt ohne ST-Hebung) mit invasiver Strategie nach Risikostratifizierung
    • Bei kardiogenem Schock (Schock durch Pumpversagen des Herzens): in der Regel primär Behandlung der Culprit-Läsion (verursachende Engstelle); Mehrgefäß-PCI im Akutsetting risikoadaptiert (Heart-Team (Herzteam), Stabilität)
• Koronare Bypass-Operation (CABG, Coronary Artery Bypass Grafting) (Herzbypass-Operation)
  • Ziel: Umgehung (Bypass) hochgradiger Stenosen/Okklusionen zur dauerhaften Revaskularisation
  • Transplantierte Gefäße:
    • Venen-Bypass (Venen-Umleitung) aus der V. saphena magna (große Beinvene)
    • Arterieller Bypass (arterielle Umleitung) mittels A. mammaria interna (Brustwandarterie) und/oder A. radialis (Unterarmarterie)
  • Indikationen:
    • Hauptstammstenose (Engstelle am Hauptstamm) und/oder komplexe Mehrgefäßerkrankung (mehrere verengte Herzkranzgefäße) (Anatomie/Diabetes/Komplexität)
    • Versagen/Unmöglichkeit der PCI oder sehr komplexe Läsionen
    • Begleitende herzchirurgische Indikationen (z. B. mechanische Infarktkomplikationen, relevante Vitien (Herzklappenfehler))
  • Timing: dringlich bis notfallmäßig bei refraktärer Ischämie (nicht nachlassende Minderdurchblutung) oder mechanischen Komplikationen; sonst risikoadaptiert (Antithrombozytäre Therapie/Blutungsrisiko/Interventionsplanung)
• Mechanische Kreislaufunterstützung (künstliche Kreislaufunterstützung)
  • Ziel: Stabilisierung bei hämodynamischer Dekompensation (Kreislaufzusammenbruch), Überbrückung bis Revaskularisation/Erholung/weiterem Therapieziel
  • Optionen:
    • Venoarterielle ECMO (extrakorporale Membranoxygenierung) bei schwerem kardiogenen Schock (Schock durch Pumpversagen des Herzens)/Reanimationssituation
    • Mikroaxiale Flusspumpe (Herzpumpe) (z. B. Impella) zur linksventrikulären Entlastung (Entlastung der linken Herzkammer) bei Schockkonstellation
    • IABP (intraaortale Ballongegenpulsation) nur selektiv, nicht routinemäßig als Standardtherapie des infarktbedingten Schocks
  • Indikationen:
    • Kardiogener Schock (Schock durch Pumpversagen des Herzens) trotz medikamentöser Stabilisierung
    • Reanimationssituation (ECPR-Konzept) in geeigneten Zentren
    • Bridging (Überbrückung) bei mechanischen Infarktkomplikationen bis Operation
• Herzschrittmacher/Device-Therapie (Schrittmacher-/Gerätetherapie)
  • Indikation:
    • Persistierender hochgradiger AV-Block (schwere Überleitungsstörung) oder symptomatische Bradykardie (zu langsamer Herzschlag) nach Myokardinfarkt (Herzinfarkt) (temporär/permanent je nach Verlauf)
    • Therapierefraktäre ventrikuläre Arrhythmien (nicht beherrschbare Herzrhythmusstörungen)/sekundäre Prävention (Vorbeugung nach Ereignis) in geeigneter Konstellation (z. B. ICD (Defibrillator) nach Stabilisierung und Zeitfensterbeurteilung)
  • Typen:
    • Temporärer Schrittmacher (Bridging)
    • Permanenter Schrittmacher/ICD/CRT nach Indikationsprüfung im Verlauf

Postoperative Nachsorge

• Intensivmedizinische Überwachung in den ersten 24-48 Stunden (hämodynamisches Monitoring, Rhythmusmonitoring)
• Echokardiographie (Herzultraschall) zur Beurteilung der linksventrikulären Funktion (Pumpfunktion der linken Herzkammer), Wandbewegungsstörungen und mechanischer Komplikationen
• Konsequente Sekundärprävention (Vorbeugung weiterer Ereignisse) (antithrombotische Therapie, Lipidsenkung, Blutdruckkontrolle, Diabetesmanagement)
• Frühzeitige kardiologische Rehabilitation (Herz-Reha) und strukturierte Nachsorge
• Lebensstilmodifikation (Lebensstiländerung):
  • Nikotinstopp
  • Gewichtsreduktion und Ernährungsumstellung
  • Regelmäßige körperliche Aktivität

Mögliche Komplikationen

• Reinfarkt (erneuter Herzinfarkt) durch erneuten Gefäßverschluss
• Stentthrombose (Blutgerinnsel im Stent) oder Bypass-Verschluss
• Herzrhythmusstörungen (Herzrhythmusstörungen) (ventrikuläre Tachykardien, Kammerflimmern, Bradyarrhythmien)
• Herzinsuffizienz (Herzschwäche) bis kardiogener Schock (Schock durch Pumpversagen des Herzens)
• Mechanische Infarktkomplikationen (mechanische Folgeprobleme nach Herzinfarkt) (Ventrikelseptumdefekt, akute Mitralinsuffizienz, freie Wandruptur)
• Periprozeduraler Schlaganfall (Schlaganfall während/um den Eingriff) (Embolie/Hypoperfusion)
• Kontrastmittelassoziierte Komplikationen (Kontrastmittel-bedingte Komplikationen) (z. B. Kontrastmittelnephropathie (Nierenschädigung durch Kontrastmittel), allergische Reaktion)

Vergleich der Operationsmethoden

Beachte

• Eine rasche invasive Diagnostik (schnelle Herzkatheter-Diagnostik) und Revaskularisation (Wiedereröffnung der Herzkranzgefäße) sind der zentrale prognostische Hebel beim ACS.
• Bei NSTEMI (Herzinfarkt ohne ST-Hebung) richtet sich der Zeitpunkt der Koronarangiographie (Herzkatheter-Untersuchung der Herzkranzgefäße) nach der klinischen Instabilität und der Risikostratifizierung.
• Bei kardiogenem Schock (Schock durch Pumpversagen des Herzens) ist die Kombination aus sofortiger Revaskularisation (sofortige Wiedereröffnung der Herzkranzgefäße) und ggf. mechanischer Kreislaufunterstützung (künstliche Kreislaufunterstützung) entscheidend; die Strategie sollte im Heart-Team (Herzteam) festgelegt werden, sofern die Zeit/Instabilität dies zulässt.
• Mechanische Infarktkomplikationen (mechanische Folgeprobleme nach Herzinfarkt) sind zeitkritische Notfälle und erfordern in der Regel herzchirurgische Therapie (Operation am Herzen) plus Stabilisierung.

Fazit

• Die PCI (Herzkatheter-Aufdehnung/Stent) ist die Standardtherapie zur akuten Revaskularisation beim ACS, insbesondere beim STEMI (Herzinfarkt mit ST-Hebung).
• Die CABG (Herzbypass-Operation) ist bei Hauptstammstenose und komplexer Mehrgefäßerkrankung sowie bei Versagen/Unmöglichkeit der PCI essenziell.
• Bei kardiogenem Schock (Schock durch Pumpversagen des Herzens) kann eine mechanische Kreislaufunterstützung (künstliche Kreislaufunterstützung) als Bridging die definitive Therapie ermöglichen.
• Die postoperative Nachsorge mit konsequenter Sekundärprävention (Vorbeugung weiterer Ereignisse) bestimmt die Langzeitprognose.

Leitlinien

1. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2020. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa575
2. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2018 (Guideline document; commonly cited as 2017 guideline issue). https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393
3. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019 (co-publication). https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394
4. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization. Circulation. 2022. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001038
5. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191