Akutes Koronarsyndrom – Medizingerätediagnostik

Vom ersten medizinischen Kontakt (First Medical Contact, FMC) (erstkontakt mit medizinischem Personal) bis zur 12-Kanal-Elektrokardiogramm (EKG)-Diagnose (Herzstromkurve) sollen maximal 10 Minuten vergehen. [1]

Obligate Medizingerätediagnostik

• Elektrokardiogramm (EKG) – 12-Kanal-EKG und sofortige Interpretation; bei persistierendem ST-Hebungsinfarkt (ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI) (Herzinfarkt mit ST-Hebung) unmittelbare Triage zur Notfall-Reperfusionsstrategie; bei akutem Koronarsyndrom (AKS) (akuter Herznotfall) ohne ST-Hebung (Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS) serielle EKGs bei wiederkehrender Symptomatik oder diagnostischer Unsicherheit [1, 2]
  • Beachte: Zusätzliche Ableitungen bei Verdacht auf posterioren Infarkt (V7-V9) (Hinterwandinfarkt) bzw. rechtsventrikulären Infarkt (V3R-V4R) (Rechtsherzinfarkt) bei inferiorer Ischämie (Minderdurchblutung) [1].
  • Beachte: Bei unklaren oder atypischen EKG-Konstellationen (z. B. Schenkelblock) (Reizleitungsstörung) und anhaltenden Ischämiesymptomen (Durchblutungsbeschwerden) frühe invasive Abklärung erwägen [1].
  • DD: Akute Pankreatitis (akute Bauchspeicheldrüsenentzündung) kann EKG-Veränderungen imitieren; EKG stets im klinischen Kontext interpretieren [2].
• Vitalparameter-Monitoring – Blutdruckmessung (beide Arme), Puls, Sauerstoffsättigung (Pulsoxymetrie) (Sauerstoffmessung im Blut), Atemfrequenz, Temperatur; kontinuierliche Überwachung bei instabilem Verlauf oder Hochrisikokonstellation [1]
• Herzrhythmus-Monitoring – kontinuierliches Monitoring (Telemetrie) (dauerhafte Herzüberwachung) bei Verdacht auf AKS, insbesondere bis Myokardinfarkt (Herzinfarkt) ausgeschlossen oder gesichert ist; Dauer der Überwachung risikoadaptiert (Arrhythmierisiko, Instabilität, geplante invasive Strategie) [1]
• Transthorakale Echokardiographie (TTE) (Herzultraschall) – bei hämodynamischer Instabilität (instabile Kreislaufsituation), kardiogenem Schock (Herzversagen mit Kreislaufzusammenbruch) oder Verdacht auf mechanische Komplikationen; bei diagnostischer Unsicherheit zur Beurteilung regionaler Wandbewegungsstörungen und linksventrikulärer Funktion [1]
• Koronarangiographie mit Revaskularisation – invasive Diagnostik und Therapie (perkutane Koronarintervention, PCI) (Herzkatheterbehandlung) bei STEMI bzw. bei NSTE-ACS mit hohem Risiko oder instabilem Verlauf; funktionelle Beurteilung intermediärer Stenosen ggf. mittels fraktioneller Flussreserve (FFR) (Druckmessung im Herzkranzgefäß) bzw. nicht-hyperämischer Druckindices [1]
  • Zeitziele: PCI ist Standardstrategie, wenn PCI-vermittelte Reperfusion (Wiedereröffnung des Gefäßes) innerhalb von 120 Minuten ab STEMI-Diagnose erreichbar ist; bei direkt an einem PCI-Zentrum vorgestellten Patienten sind kürzere Systemzeiten anzustreben [1].

Fakultative Medizingerätediagnostik – in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Anamnese (Krankengeschichte), körperlichen Untersuchung, Labordiagnostik und obligaten Medizingerätediagnostik – zur differentialdiagnostischen Abklärung

• Röntgen-Thorax (Röntgenaufnahme des Brustkorbs) – bei Dyspnoe (Atemnot), Verdacht auf Lungenstauung, Pneumothorax (Luft im Brustkorb) oder alternative thorakale Ursachen; nicht zur Infarktdiagnose [1]
• Computertomographie (CT) des Thorax (Schichtbilduntersuchung) – bei klinischem Verdacht auf Aortensyndrom (Erkrankung der Hauptschlagader) oder Lungenembolie (Blutgerinnsel in der Lunge) im Rahmen akuten Thoraxschmerzes; Indikation strikt klinik- und risikobasiert [1]
• CT-Angiographie (CTA) (Gefäßdarstellung mittels Computertomographie) – bei Verdacht auf Aortendissektion (Einriss der Hauptschlagader) bzw. Lungenembolie; gezielte Anwendung entsprechend klinischer Prätestwahrscheinlichkeit und Entscheidungsregeln [1]
• Koronare CT-Angiographie (CCTA) (CT-Darstellung der Herzkranzgefäße) – selektiv bei niedriger bis intermediärer Wahrscheinlichkeit einer koronaren Ursache und diagnostischer Unsicherheit; keine Routine-Früh-CCTA bei vermutetem AKS [1]
• Magnetresonanztomographie (MRT) des Herzens (Kernspintomographie) – zur Myokarditis- (Herzmuskelentzündung), Takotsubo- (Stressherzerkrankung) oder Narben-Differenzierung und Vitalität; nicht primär in der Akutphase des instabilen Patienten [1]
• Myokardperfusionsszintigraphie bzw. Stress-Bildgebung – zur Ischämiediagnostik (Durchblutungsdiagnostik) in stabiler Phase bzw. zur Risikostratifizierung nach Rule-out eines akuten Ereignisses; nicht als primäre Akutdiagnostik [1]

Post-Reanimation (ROSC) (Wiedererlangen des Spontankreislaufs) und EKG

• Beachte: Ein sehr früh nach Return of Spontaneous Circulation (ROSC) abgeleitetes EKG kann falsch-positive STEMI-Befunde zeigen; bei frühem STEMI-Muster Wiederholung bzw. serielles EKG erwägen und die Ableitung nicht unmittelbar nach ROSC als alleinige Entscheidungsgrundlage verwenden, praktisch: Re-EKG nach mindestens 8 Minuten kann die Spezifität verbessern [4, 5].

Weitere Hinweise

• Linksschenkelblock – bei Verdacht auf akuten Myokardinfarkt im Linksschenkelblock kann die Anwendung valider Kriterien die Diagnosesicherheit verbessern; die BARCELONA-Kriterien (EKG-Auswertungsregeln) zeigten in Validierungen eine hohe Sensitivität für akuten Myokardinfarkt [3].
• Ethnizitätsabhängige ST-Hebungs-Schwellen – ST-Streckenhebungen können populationsabhängig unterschiedlich häufig physiologisch über Grenzwerten liegen; Interpretation stets im klinischen Kontext [6].

Nach EKG-Manifestation wird das akute Koronarsyndrom wie folgt eingeteilt: [1, 2]

• NSTE-ACS
  • Instabile Angina pectoris (instabile Brustschmerzen) – keine Troponin-Dynamik über 99. Perzentile, keine Nekrose-Konstellation [2]
  • Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI) (Herzinfarkt ohne ST-Hebung) – Troponin-Dynamik mit mindestens einem Wert über 99. Perzentile im passenden klinischen Kontext [2]
• STEMI – ST-Hebungsinfarkt bzw. STEMI-Äquivalente (z. B. posteriorer Infarkt, bestimmte Linksschenkelblock-Konstellationen) mit Indikation zur Notfall-Reperfusion [1, 2]

Literatur

1. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191
2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Eur Heart J. 2018. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy462
3. Di Marco A, Rodriguez M, Cinca J, Bayes-Genis A, Ortiz-Perez JT, Ariza-Solé A et al. New electrocardiographic algorithm for the diagnosis of acute myocardial infarction in patients with left bundle branch block. J Am Heart Assoc. 2020;9:e015573. https://doi.org/10.1161/JAHA.119.015573
4. Baldi E, Schnaubelt S, Savastano S et al. Association of Timing of Electrocardiogram Acquisition After Return of Spontaneous Circulation With Coronary Angiography Findings in Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest. JAMA Netw Open. 2021;4(1):e2032875. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2020.32875
5. Savastano S, Baldi E, Schnaubelt S et al. Post resuscitation ST-segment elevation: When a few minutes make the difference between a class I and a class III indication for immediate coronary angiography. Resuscitation. 2023;192:109971. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2023.109971
6. ter Haar CC, Kors JA, van Herpen G, et al. Prevalence of ECGs Exceeding Thresholds for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in Apparently Healthy Individuals: The Role of Ethnicity. J Am Heart Assoc. 2020;9:e015477. https://doi.org/10.1161/JAHA.119.015477