Akutes Koronarsyndrom – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Begrenzung des myokardialen Schadens (Schädigung des Herzmuskels) und Reduktion der Infarktgröße
• Rasche Wiederherstellung der koronaren Perfusion (Durchblutung der Herzkranzgefäße)
• Vermeidung akuter Komplikationen (Arrhythmien, Herzinsuffizienz, kardiogener Schock)
• Senkung der Kurz- und Langzeitmortalität (Sterblichkeit)
• Prävention erneuter ischämischer Ereignisse (Durchblutungsstörungen)

Therapieempfehlungen (akute Therapie)

Grundprinzip: Jede Minute zählt – time is muscle

Zeitlicher Ablauf der Pharmakotherapie beim akuten Koronarsyndrom (plötzliche Durchblutungsstörung der Herzkranzgefäße)

1. Erstkontakt/prähospitale Phase (Notarzt/Rettungsdienst)

Ziel: frühe Thrombosuppression (Unterdrückung der Blutgerinnselbildung), Schmerzreduktion, Stabilisierung

• Antithrombozytäre Therapie (Hemmung der Blutplättchen)
  • Acetylsalicylsäure (ASS)
  • P2Y12-Rezeptorantagonist (Medikamente zur Hemmung eines Blutplättchen-Rezeptors): Ticagrelor oder Prasugrel bei STEMI (ST-Hebungsinfarkt) oder hohem ACS-Verdacht; Clopidogrel bei Kontraindikationen
• Parenterale Antikoagulation (Gerinnungshemmung über die Vene)
  • Prähospital nicht obligat
  • Kann erwogen werden bei STEMI mit geplanter primärer PCI (Herzkatheterbehandlung) nach Rücksprache mit dem aufnehmenden PCI-Zentrum
• Symptomorientierte Begleitmedikation
  • Nitrate bei persistierendem Thoraxschmerz (Brustschmerz) und fehlender Hypotonie (niedrigem Blutdruck)
  • Morphin bei starken Schmerzen oder ausgeprägter vegetativer Reaktion (Stressreaktion des Körpers)
  • Sauerstoff nur bei SpO₂ < 90 % oder klinischer Herzinsuffizienz

2. Notaufnahme/Chest-Pain-Unit (spezialisierte Notaufnahme für Brustschmerzen)

Ziel: Sicherung der Diagnose, vollständige antithrombotische Initialtherapie

• Antithrombozytäre Therapie
  • Sicherstellung der vollständigen dualen Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT, kombinierte Blutplättchenhemmung): ASS + P2Y12-Hemmer
  • Kein routinemäßiges P2Y12-Pretreatment (Vorbehandlung) bei NSTEMI (Nicht-ST-Hebungsinfarkt) mit unklarer Koronaranatomie
• Parenterale Antikoagulation
  • Obligat bei gesichertem akuten Koronarsyndrom
  • Wahl abhängig von Strategie: unfraktioniertes Heparin oder Enoxaparin bei invasiver Strategie; Fondaparinux nur bei konservativer NSTEMI-Strategie
• Symptomorientierte Begleitmedikation
  • Betablocker bei Tachykardie (Herzrasen) ohne Zeichen der Herzinsuffizienz oder Hypotonie
  • Antiemetika (Medikamente gegen Übelkeit) bei Übelkeit/Erbrechen
  • Engmaschiges Rhythmus- und Blutdruckmonitoring (Überwachung)

3. Herzkatheterlabor/perkutane Koronarintervention (PCI)

Ziel: Verhinderung intraprozeduraler Thrombosen (Blutgerinnsel während des Eingriffs)

• Parenterale Antikoagulation
  • Obligatorisch während PCI
  • Standard: unfraktioniertes Heparin (ACT-gesteuert)
  • Alternativen: Bivalirudin bei hohem Blutungsrisiko; Enoxaparin i.v. in ausgewählten Szenarien
• Antithrombozytäre Therapie
  • Sicherstellung wirksamer P2Y12-Hemmung
  • Cangrelor i.v. möglich, wenn keine orale Vorbehandlung erfolgt ist
• Symptomorientierte Begleitmedikation
  • GP-IIb/IIIa-Inhibitoren nur als Bail-out (Notfallmaßnahme)

4. Postinterventionelle Phase/stationärer Verlauf

Ziel: Sekundärprävention (Vorbeugung weiterer Ereignisse) und Stabilisierung

• Antithrombozytäre Therapie
  • Fortführung der DAPT: Standard 12 Monate; Verkürzung bei hohem Blutungsrisiko; Verlängerung bei hohem ischämischem Risiko
• Antikoagulation
  • Beenden der parenteralen Antikoagulation nach PCI
  • Ausnahmen: linksventrikulärer Thrombus; Vorhofflimmern mit Indikation zur oralen Antikoagulation
• Symptomorientierte Begleitmedikation und Prognosemedikation
  • Betablocker, ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptorblocker, hoch dosierte Statine
  • Protonenpumpenhemmer bei erhöhtem Blutungsrisiko

Wirkstoffe

Antithrombotische Akuttherapie – Antikoagulantien

• Wirkweise: Hemmung der plasmatischen Gerinnung über Thrombin- oder Faktor-Xa-Blockade
• Indikationen:
  • Antikoagulation bei allen Patienten mit akutem Koronarsyndrom in der Akutphase
  • Obligat während PCI
• Nebenwirkungen:
  • Blutungen
  • Heparin-induzierte Thrombozytopenie (bei Heparinen)

Antithrombozytäre Therapie – Thrombozytenaggregationshemmung

• Wirkweise: Hemmung der thrombozytären Aktivierung über Cyclooxygenase-Blockade (ASS) bzw. P2Y12-Rezeptorhemmung
• Indikationen:
  • Obligat bei allen Formen des akuten Koronarsyndroms
  • Kombinationstherapie mit ASS (DAPT) in Akutphase und Sekundärprävention
• Nebenwirkungen:
  • Blutungen
  • Dyspnoe (v. a. Ticagrelor)
  • Gastrointestinale Beschwerden (v. a. ASS)

Duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT-Strategie)

• Wirkweise: Synergistische Hemmung der Thrombozytenaggregation durch kombinierte COX- und P2Y12-Blockade
• Indikationen:
  • Sekundärprävention nach akutem Koronarsyndrom
  • Therapiedauer risikoadaptiert
• Nebenwirkungen:
  • Blutungsrisiko dosis- und dauerabhängig erhöht

Begleitmedikation der Akutphase

• Wirkweise: symptomorientierte Therapie (Vorlastsenkung, Analgesie, Frequenzkontrolle)
• Indikationen:
  • Nitrate bei ischämischem Schmerz
  • Opioide bei starken Schmerzen
  • Betablocker bei Tachykardie
• Nebenwirkungen:
  • Nitrate: Hypotonie, Kopfschmerzen
  • Opioide: Übelkeit, Atemdepression
  • Betablocker: Bradykardie, Hypotonie

Literatur

1. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ et al.: 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44:3720-3826. doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191
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4. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A et al.: 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40:87-165. doi: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394
5. Rao SV et al.: 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. Circulation. 2025. doi: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001309