Vulvaschmerz (Vulvodynie) – Weitere Therapie

Zur Therapie (Behandlung) der Vulvodynie (chronischer Schmerz im Bereich der Vulva) stehen neben der medikamentösen Behandlung zahlreiche nichtmedikamentöse, unterstützende und multimodale Maßnahmen (Maßnahmen mit mehreren Therapiebausteinen) zur Verfügung. Sie sind ein zentraler Bestandteil des Behandlungskonzeptes, da die Vulvodynie als multifaktorielles chronisches vulväres Schmerzsyndrom (Schmerzsyndrom im Bereich der Vulva mit mehreren Einflussfaktoren) mit peripheren, zentralen, muskulären, psychosexuellen und psychosozialen Einflussfaktoren verstanden wird [1-3].

Allgemeine Maßnahmen

• Aufklärung über das Krankheitsbild, die Chronizität (lang anhaltender Verlauf), mögliche Schmerzmechanismen und die realistischen Therapieziele [1-3]
• Vermeidung irritativer Substanzen im Intimbereich, z. B. Duftstoffe, aggressive Waschsubstanzen, Intimsprays, desodorierende Produkte, stark parfumierte Slipeinlagen [1, 3]
• Reinigung des Genitalbereichs vorzugsweise mit Wasser oder milden, reizarmen Produkten; Vermeidung wiederholter lokaler Überpflege [1, 3]
• Tragen lockerer, atmungsaktiver Kleidung; Vermeidung eng anliegender Kleidung bei beschwerdeverstärkender mechanischer Reizung [1, 3]
• Reduktion mechanischer Trigger (Auslöser), z. B. langes Sitzen, Radfahren, Reiten oder andere lokal druckbelastende Aktivitäten, sofern diese individuell Schmerzen auslösen oder verstärken [1-3]
• Verwendung geeigneter Gleitmittel beim Geschlechtsverkehr, sofern Geschlechtsverkehr gewünscht und möglich ist [1, 3]
• Vermeidung wiederholter empirischer antiinfektiver Lokaltherapien ohne gesicherten Infektionsnachweis, da unnötige lokale Behandlungen Irritationen verstärken können [1, 3]
• Überprüfung der Dauermedikation bei zeitlichem Zusammenhang mit Symptombeginn oder Symptomverstärkung; dies betrifft insbesondere lokal irritierende Präparate und im Einzelfall hormonelle Einflussfaktoren [1-3]
• Erfassung und Reduktion psychosozialer Belastungen, sofern diese Schmerzverstärkung, Angstvermeidung, Dyspareunie (Schmerzen beim Geschlechtsverkehr) oder sexuelle Funktionsstörungen unterhalten [3, 5-7]
• Rauchen, Alkohol und Koffein sind nicht als spezifisch gesicherte kausale Therapieziele der Vulvodynie belegt; eine Beratung erfolgt daher nach allgemeinen gesundheitsmedizinischen Kriterien und nicht als spezifische Vulvodynie-Therapie [1-3]

Konventionelle nichtoperative Therapieverfahren

• Multimodales Therapiekonzept mit Kombination aus Edukation (Schulung), Beckenbodenphysiotherapie, psychotherapeutischen/psychosexuellen Verfahren und symptomorientierten medizinischen Maßnahmen [1-4, 6, 7]
• Schmerzbezogene Verhaltenstherapie zur Reduktion von Katastrophisieren (gedanklicher Verstärkung der Bedrohlichkeit), Angstvermeidung, Schonverhalten und schmerzassoziierter sexueller Vermeidung [6, 7]
• Sexualmedizinische Beratung beziehungsweise Sexualtherapie bei Dyspareunie, Penetrationsangst (Angst vor dem Eindringen in die Scheide), partnerschaftlicher Belastung oder sekundärer sexueller Funktionsstörung [3, 6, 7]
• Die Evidenz (wissenschaftliche Beleglage) für einzelne nicht-operative Verfahren ist heterogen; am besten begründet sind multimodale Konzepte, Beckenbodenphysiotherapie und psychologische Interventionen (Behandlungsmaßnahmen), wobei die methodische Qualität vieler Studien begrenzt bleibt [2, 4, 6, 7]

Medizinische Hilfsmittel

• Sitzkissen oder druckentlastende Hilfsmittel können im Einzelfall bei sitzassoziierter Schmerzverstärkung unterstützend eingesetzt werden; eine spezifische krankheitsmodifizierende Wirkung ist nicht belegt [1-3]
• Vaginaldilatatoren (Scheidendehner) können bei Dyspareunie, Penetrationsangst, Beckenbodenhypertonus (erhöhte Spannung der Beckenbodenmuskulatur) oder schmerzbedingter Vermeidung unter therapeutischer Anleitung eingesetzt werden [2, 3, 7]
• Die Anwendung von Dilatatoren sollte nicht isoliert, sondern in ein funktionelles, physiotherapeutisches oder sexualtherapeutisches Konzept eingebettet werden [2, 3, 7]

Impfungen

Für die Vulvodynie bestehen keine spezifischen Impfempfehlungen. Impfungen erfolgen nach den allgemeinen alters-, risiko- und indikationsbezogenen Empfehlungen; eine Impfung ist nicht Bestandteil einer spezifischen Vulvodynie-Therapie [1-3].

Regelmäßige Kontrolluntersuchungen

• Regelmäßige Verlaufskontrollen zur Beurteilung von Schmerzintensität, Schmerzlokalisation, Provokationsfaktoren, sexueller Funktion, Alltagsbeeinträchtigung und Therapieadhärenz (Therapietreue) [1-3]
• Erneute klinische Untersuchung bei Veränderung der Symptomatik, neu auftretenden morphologischen Befunden (sichtbaren Gewebeveränderungen), Blutung, Ulzeration (Geschwürbildung), persistierender Erosion (fortbestehendem oberflächlichem Gewebedefekt), Pigmentveränderung, Infektionszeichen oder Therapieresistenz (Behandlungsresistenz) [1]
• Anpassung des multimodalen Therapieplans in Abhängigkeit von Verlauf, Nebenwirkungen, Therapieansprechen und individuellen Therapiezielen [1-4]
• Vermeidung unnötiger repetitiver Diagnostik (wiederholter Abklärung), sofern Anamnese (Krankengeschichte) und klinischer Befund unverändert sind und keine Hinweise auf eine spezifische Differentialdiagnose (Alternativdiagnose) bestehen [1, 3]

Ernährungsmedizin

• Es besteht keine spezifische evidenzbasierte Diät zur kausalen Behandlung der Vulvodynie [1-3]
• Ernährungsberatung auf Grundlage einer Ernährungsanalyse kann erfolgen, wenn Begleiterkrankungen, gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden), Mangelernährung, Adipositas (Fettleibigkeit) oder allgemeine ernährungsmedizinische Risiken bestehen [1-3]
• Empfehlungen gemäß einer gesunden Mischkost unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht, Energiebedarf, Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) und individueller Verträglichkeit
• Allgemeine ernährungsmedizinische Empfehlungen
  • Ausgewogene, ballaststoffreiche Ernährung mit Gemüse, Obst, Vollkornprodukten und ausreichender Flüssigkeitszufuhr
  • Keine Empfehlung für eine routinemäßige oxalatarme Diät, Eliminationsdiät oder Supplementierung zur spezifischen Behandlung der Vulvodynie ohne individuelle Zusatzindikation [1-3]
• Detaillierte Informationen zur Ernährungsmedizin erhalten Sie von uns.

Sportmedizin

• Moderate körperliche Aktivität kann nach individueller Verträglichkeit empfohlen werden, insbesondere zur allgemeinen Gesundheitsförderung, Stressreduktion und Verbesserung der Körperwahrnehmung [1-3]
• Beschwerdeverstärkende Sportarten mit lokaler Druckbelastung des Vestibulums (Scheidenvorhofs) oder der Vulva, z. B. Radfahren oder Reiten, sollten individuell angepasst, pausiert oder mit druckentlastenden Maßnahmen modifiziert werden [1-3]
• Bei Beckenbodenhypertonus sollte ein Trainingsplan keine ungezielte Beckenbodenkräftigung in den Vordergrund stellen, sondern Entspannung, Koordination und schmerzadaptierte Belastungssteuerung berücksichtigen [3, 4]
• Erstellung eines Fitness- beziehungsweise Trainingsplans mit geeigneten Sportdisziplinen auf Grundlage eines medizinischen Checks, sofern relevante Komorbiditäten oder Belastungseinschränkungen bestehen
• Detaillierte Informationen zur Sportmedizin erhalten Sie von uns.

Physikalische Therapie (inkl. Physiotherapie)

• Beckenbodenphysiotherapie ist eine zentrale nichtoperative Therapieoption, insbesondere bei Beckenbodenhypertonus, myofaszialen Schmerzkomponenten (Schmerzanteilen aus Muskeln und Bindegewebshüllen), Dyspareunie und provozierter Vestibulodynie (durch Berührung ausgelöster Schmerz im Scheidenvorhof) [2-4, 7]
• Therapeutische Bestandteile können je nach Befund umfassen
  • Beckenbodenwahrnehmung und Entspannungsübungen
  • Biofeedback (Rückmeldung von Körperfunktionen)
  • Manuelle Therapie und myofasziale Triggerpunktbehandlung (Behandlung von Schmerzauslösepunkten in Muskeln und Bindegewebshüllen)
  • Koordinationstraining des Beckenbodens
  • Schmerzadaptierte Desensibilisierung (Verringerung der Überempfindlichkeit)
  • Anleitung zum eigenständigen Übungsprogramm
• Rehabilitative Verfahren zeigen in systematischen Auswertungen eine Schmerzreduktion; die Studienlage ist jedoch heterogen, sodass die Auswahl individuell und befundorientiert erfolgen sollte [4]
• Extrakorporale Stoßwellentherapie und Akupunktur wurden in rehabilitativen Studien untersucht; sie können nicht als Standardtherapie, sondern allenfalls als ergänzende Verfahren bei begrenzter Evidenz eingeordnet werden [4]

Psychotherapie

• Kognitive Verhaltenstherapie kann bei Vulvodynie zur Schmerzbewältigung, Reduktion von Angstvermeidung, Verbesserung der sexuellen Funktion und Verbesserung des Umgangs mit chronischem Schmerz eingesetzt werden [3, 6, 7]
• Supportive psychotherapeutische Verfahren können hilfreich sein; in randomisierten Daten zeigte eine strukturierte kognitive Verhaltenstherapie gegenüber supportiver Psychotherapie Vorteile in einzelnen schmerz- und funktionsbezogenen Endpunkten [6]
• Psychotherapeutische und sexualtherapeutische Verfahren sind besonders relevant bei
  • Ausgeprägter schmerzbezogener Angst
  • Dyspareunie und Penetrationsvermeidung
  • Sexueller Funktionsstörung
  • Partnerschaftlicher Belastung
  • Depressiver Symptomatik, Angstsymptomatik oder Somatisierung (körperlicher Ausdruck seelischer Belastung)
• Psychische Komorbiditäten sind bei Vulvodynie häufiger beschrieben; sie sollten nicht als alleinige Ursache fehlinterpretiert, sondern als relevante Ko-Faktoren (mitwirkende Faktoren) in einem biopsychosozialen Behandlungskonzept berücksichtigt werden [5]

Komplementäre Behandlungsmethoden

• Entspannungsverfahren, Achtsamkeitstraining und stressreduzierende Verfahren können ergänzend eingesetzt werden, insbesondere bei schmerzassoziierter Anspannung, Stressverstärkung oder Angstvermeidung [3, 5, 6]
• Akupunktur wurde in Studien untersucht und in einer Metaanalyse (zusammenfassenden statistischen Auswertung mehrerer Studien) als potenziell schmerzlindernd beschrieben; aufgrund begrenzter und heterogener Evidenz sollte sie nur als ergänzendes Verfahren und nicht als Standardtherapie dargestellt werden [4]
• Komplementäre Verfahren sollen eine notwendige differentialdiagnostische Abklärung (Abklärung anderer möglicher Ursachen), Beckenbodenphysiotherapie, psychotherapeutische Interventionen oder medizinische Therapie nicht ersetzen [1-4]

Schulungsmaßnahmen

• Patientenaufklärung über Vulvodynie, Schmerzchronifizierung, Triggerfaktoren, Beckenbodenfunktion und Therapieoptionen [1-3]
• Förderung des Selbstmanagements durch schmerzadaptierte Alltagsstrategien, Vermeidung irritativer Maßnahmen und realistische Zieldefinition [1-3]
• Schulung zur sachgerechten Anwendung von Gleitmitteln, lokalen Präparaten, Dilatatoren oder physiotherapeutischen Eigenübungen, sofern diese Teil des Therapieplans sind [2, 3, 7]
• Einbindung des Partners kann bei Dyspareunie, sexueller Vermeidung oder partnerschaftlicher Belastung sinnvoll sein [3, 6, 7]

Rehabilitation

• Interdisziplinäre multimodale Schmerzprogramme können bei chronifiziertem Verlauf, hoher Alltagsbeeinträchtigung, ausgeprägter Schmerzvermeidung oder unzureichendem Ansprechen auf ambulante Einzelmaßnahmen erwogen werden [2-4]
• Rehabilitative Konzepte sollten gynäkologische, physiotherapeutische, schmerzmedizinische, psychotherapeutische und sexualmedizinische Elemente bedarfsorientiert kombinieren [2-4, 6, 7]
• Ziel ist nicht zwingend Schmerzfreiheit, sondern Reduktion der Schmerzintensität, Verbesserung von Funktion, Sexualität, Teilhabe, Selbstmanagement und Lebensqualität [1-4]

Organisationen und Selbsthilfegruppen

• Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA)
  Internet: www.bzga.de
• Selbsthilfeangebote und psychosoziale Unterstützung können bei Krankheitsbewältigung, Informationsvermittlung und Reduktion sozialer Isolation hilfreich sein; sie ersetzen keine fachärztliche Diagnostik und Therapie.
• Bei Verdacht auf spezifische vulväre Differentialdiagnosen, z. B. Lichen sclerosus, vulväre intraepitheliale Neoplasie (Krebsvorstufe der Vulva), Infektion, Dermatitis (Hautentzündung) oder Neuropathie (Nervenschädigung), ist eine fachärztliche Abklärung vorrangig [1].

Autoren: Prof. Dr. med. G. Grospietsch, Dr. med. W. G. Gehring

Literatur

1. van der Meijden WI, Boffa MJ, ter Harmsel WA, Kirtschig G, Lewis F, Moyal-Barracco M et al.: 2021 European guideline for the management of vulval conditions. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022;36(7):952-972. https://doi.org/10.1111/jdv.18102
2. Bohm-Starke N, Ramsay KW, Lytsy P, Nordgren B, Sjöberg I, Moberg K et al.: Treatment of Provoked Vulvodynia: A Systematic Review. J Sex Med. 2022;19(5):789-808. https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2022.02.008
3. Santangelo G, Ruggiero G, Murina F, Di Donato V, Perniola G, Palaia I et al.: Vulvodynia: A practical guide in treatment strategies. Int J Gynaecol Obstet. 2023;163(2):510-520. https://doi.org/10.1002/ijgo.14815
4. Calafiore D, Marotta N, Curci C, Agostini F, De Socio RI, Inzitari MT et al.: Efficacy of Rehabilitative Techniques on Pain Relief in Patients With Vulvodynia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Phys Ther. 2024;104(7):pzae054. https://doi.org/10.1093/ptj/pzae054
5. Ferraz SD, Cândido ACR, Uggioni MLR, Colonetti T, Dagostin VS, Rosa MI.: Assessment of anxiety, depression and somatization in women with vulvodynia: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2024;344:122-131. https://doi.org/10.1016/j.jad.2023.10.025
6. Masheb RM, Kerns RD, Lozano C, Minkin MJ, Richman S.: A randomized clinical trial for women with vulvodynia: Cognitive-behavioral therapy vs. supportive psychotherapy. Pain. 2009;141(1-2):31-40. https://doi.org/10.1016/j.pain.2008.09.031
7. Goldfinger C, Pukall CF, Thibault-Gagnon S, McLean L, Chamberlain S.: Effectiveness of Cognitive-Behavioral Therapy and Physical Therapy for Provoked Vestibulodynia: A Randomized Pilot Study. J Sex Med. 2016;13(1):88-94. https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2015.12.003

Leitlinien

1. van der Meijden WI, Boffa MJ, ter Harmsel WA, Kirtschig G, Lewis F, Moyal-Barracco M et al.: 2021 European guideline for the management of vulval conditions. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022;36(7):952-972.
   https://doi.org/10.1111/jdv.18102