Vulvaschmerz (Vulvodynie) – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Ziel der Pharmakotherapie (medikamentöse Behandlung) der Vulvodynie (chronischer Schmerz im Bereich der Vulva) ist die Reduktion chronischer vulvärer Schmerzen, die Verbesserung von Alltagsfunktion, sexueller Funktion und Lebensqualität sowie die Vermeidung weiterer Schmerzchronifizierung.
• Da keine kausale medikamentöse Standardtherapie der Vulvodynie existiert, erfolgt die Pharmakotherapie symptomorientiert, zeitlich kontrolliert und in der Regel als Bestandteil eines multimodalen Behandlungskonzepts (Behandlungskonzept mit mehreren Therapiebausteinen) aus Aufklärung, Triggerreduktion, Beckenbodenphysiotherapie, sexualmedizinischer beziehungsweise psychotherapeutischer Mitbehandlung und gezielter Behandlung nachweisbarer Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) [1-5].

Therapieempfehlungen

• Eine Pharmakotherapie soll erst nach sorgfältigem Ausschluss spezifischer Ursachen vulvärer Schmerzen erfolgen, insbesondere Infektionen, entzündliche Dermatosen (Hauterkrankungen), Lichen sclerosus, Lichen planus, vulvovaginale Atrophie (Geweberückbildung im Bereich von Vulva und Scheide) beziehungsweise genitourinäres Menopausensyndrom (Beschwerden an Harn- und Geschlechtsorganen nach den Wechseljahren), Neoplasien (Neubildungen), traumatische, iatrogene (durch medizinische Maßnahmen verursachte) und neurologische Ursachen [1].
• Die Auswahl der medikamentösen Therapie richtet sich nach Phänotyp (Erscheinungsform), Schmerzmechanismus, Schmerzlokalisation, Schmerztriggern, Begleiterkrankungen, Vortherapien, Nebenwirkungsrisiko, Schwangerschaftswunsch, Stillzeit, Komedikation und Patientenpräferenz [1-3].
• Bei lokalisierter provozierter Vestibulodynie (durch Berührung ausgelöster Schmerz im Scheidenvorhof) ist die Evidenz für medikamentöse Monotherapie begrenzt; nicht-medikamentöse Verfahren, insbesondere Beckenbodenphysiotherapie und psychologische beziehungsweise sexualmedizinische Interventionen, haben im Vergleich zur reinen Pharmakotherapie eine stärkere Evidenzbasis [2, 3].
• Topisches Lidocain kann bei provozierter Vestibulodynie als symptomatischer Therapieversuch vor mechanischer Belastung beziehungsweise bei ausgeprägter Berührungsschmerzhaftigkeit eingesetzt werden; die Wirksamkeit ist individuell unterschiedlich und soll regelmäßig reevaluiert (erneut bewertet) werden [1-3, 5].
• Systemische neuromodulierende Schmerztherapeutika wie trizyklische Antidepressiva, Gabapentinoide oder Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer sind bei Vulvodynie Off-Label-Use. Sie können bei generalisierter, spontaner oder neuropathisch (nervenbedingt) geprägter Schmerzsymptomatik im Einzelfall erwogen werden, sind aber nicht als Standardtherapie der lokalisierten provozierten Vestibulodynie zu bewerten [1-5].
• Gabapentin soll bei provozierter Vulvodynie nicht unkritisch als Standardtherapie eingesetzt werden, da eine randomisierte placebokontrollierte Studie mit Gabapentin 1.200-3.000 mg/Tag keine klinisch überzeugende Überlegenheit gegenüber Placebo im primären Schmerzendpunkt zeigte [4].
• Topische Estrogene sind keine primäre Vulvodynie-Therapie, sondern nur bei nachgewiesenem hypoöstrogenem Zustand, vulvovaginaler Atrophie oder genitourinärem Menopausensyndrom indiziert [1, 3].
• Topische Kombinationspräparate, z. B. Amitriptylin/Baclofen, können in spezialisierten Zentren im Einzelfall als Off-Label-Use erwogen werden; die Evidenz ist begrenzt und reicht nicht für eine routinemäßige Empfehlung [5].
• Nichtsteroidale Antirheumatika, Opioide, Antibiotika, Antimykotika und systemische Glucocorticoide sind ohne entsprechende spezifische Diagnose nicht indiziert [1-3, 5].
• Jeder Therapieversuch soll mit Zielkriterium, Zeitfenster, Nebenwirkungsmonitoring und Abbruchkriterien festgelegt werden.

Wirkstoffe (Hauptindikation: lokale symptomatische Schmerztherapie)

Wirkstoffgruppe: Lokalanästhetika

• Wirkweise: Blockade spannungsabhängiger Natriumkanäle mit Hemmung nozizeptiver Erregungsleitung.
• Wirkspektrum: Lokaler nozizeptiver (durch Schmerzrezeptoren bedingter) und neuropathischer Schmerz; kurzfristige Reduktion mechanisch provozierbarer Schmerzhaftigkeit.
• Hinweise zur Bioverfügbarkeit: Bei sachgerechter topischer Anwendung geringe systemische Resorption (Aufnahme in den Körper); erhöhte Resorption bei großflächiger Anwendung, Schleimhautläsionen (Schleimhautverletzungen) oder Okklusion (Abdeckung) möglich.
• Hinweise zur Elimination: Hepatische Metabolisierung (Abbau in der Leber); renale Ausscheidung (Ausscheidung über die Niere) von Metaboliten.
• Indikationen: Provozierte Vestibulodynie, mechanisch triggerbarer vulvärer Schmerz, situationsbezogene Analgesie (Schmerzausschaltung) vor Koitus (Geschlechtsverkehr), Tamponanwendung oder Untersuchung [1-3, 5].
• Dosierungshinweise: Dünn und lokal begrenzt anwenden; niedrigste wirksame Menge wählen; regelmäßige Reevaluation nach 4-8 Wochen.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Lokalanästhetika vom Amidtyp; relevante lokale Unverträglichkeit.
• Cave: Lokales Brennen unmittelbar nach Applikation (Anwendung) kann auftreten; übermäßige Anwendung kann Irritationen verstärken.
• Interaktionen: Bei topischer Anwendung in üblicher Dosierung selten klinisch relevant; additive Toxizität (zusätzliche Giftwirkung) bei gleichzeitiger Anwendung weiterer Lokalanästhetika beachten.
• Nebenwirkungen: Lokales Brennen, Irritation, Taubheitsgefühl, selten Kontaktdermatitis (kontaktbedingte Hautentzündung); bei Fehlanwendung theoretisch systemische Lokalanästhetika-Toxizität.

Wirkstoffe (Hauptindikation: neuropathisch geprägter vulvärer Schmerz, Off-Label-Use)

Wirkstoffgruppe: Trizyklische Antidepressiva

• Wirkweise: Hemmung der Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin sowie Modulation absteigender schmerzhemmender Bahnen.
• Wirkspektrum: Neuropathischer Schmerz, chronische Schmerzsyndrome, schmerzassoziierte Schlafstörung.
• Hinweise zur Bioverfügbarkeit: Gute orale Resorption; ausgeprägter First-pass-Metabolismus (erster Abbau in der Leber); interindividuelle Unterschiede durch Cytochrom-P450-Metabolismus.
• Hinweise zur Elimination: Hepatische Metabolisierung, überwiegend renale Ausscheidung von Metaboliten.
• Indikationen: Einzelfallbasierter Therapieversuch bei generalisierter, spontaner oder neuropathisch geprägter Vulvodynie nach Ausschluss spezifischer Ursachen und nach Aufklärung über Off-Label-Use [1-3, 5].
• Dosierungshinweise: Einschleichende Dosierung; Einnahme bevorzugt abends; Wirkung frühestens nach mehreren Wochen beurteilen; Behandlungsfortführung nur bei klinisch relevanter Schmerzreduktion und akzeptabler Verträglichkeit.
• Kontraindikationen: Akuter Myokardinfarkt (Herzinfarkt), relevante Reizleitungsstörungen, unbehandeltes Engwinkelglaukom (Form des grünen Stars), schwere Harnretention (Harnverhalt), schwere Leberinsuffizienz, bekannte Überempfindlichkeit.
• Cave: Vor allem bei kardialer Vorerkrankung, höherem Lebensalter, Elektrolytstörungen oder QT-verlängernder Komedikation Elektrocardiogramm erwägen; nicht abrupt absetzen.
• Interaktionen: Verstärkung durch zentral dämpfende Substanzen; erhöhtes Risiko für Serotoninsyndrom bei Kombination mit serotonergen Arzneimitteln; Interaktionen über Cytochrom P450, insbesondere CYP2D6; additive QT-Verlängerung möglich.
• Nebenwirkungen: Mundtrockenheit, Obstipation (Verstopfung), Sedierung (Dämpfung), Schwindel, Gewichtszunahme, orthostatische Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen), Akkommodationsstörungen, Harnverhalt, Tachykardie (Herzrasen), QT-Verlängerung.

Wirkstoffe (Hauptindikation: neuropathisch geprägter vulvärer Schmerz, Off-Label-Use)

Wirkstoffgruppe: Gabapentinoide

• Wirkweise: Bindung an die alpha-2-delta-Untereinheit spannungsabhängiger Calciumkanäle mit Reduktion exzitatorischer Neurotransmitterfreisetzung.
• Wirkspektrum: Neuropathischer Schmerz; bei Vulvodynie nur begrenzte und heterogene Evidenz [2, 4, 5].
• Hinweise zur Bioverfügbarkeit: Gabapentin mit sättigbarer Resorption und dosisabhängig abnehmender Bioverfügbarkeit; Pregabalin mit linearer Pharmakokinetik (gleichmäßigem Wirkstoffverhalten im Körper) und höherer Bioverfügbarkeit.
• Hinweise zur Elimination: Überwiegend unverändert renal; Dosisanpassung nach geschätzter glomerulärer Filtrationsrate erforderlich.
• Indikationen: Nur einzelfallbasierter Therapieversuch bei ausgeprägter neuropathischer Schmerzkomponente, bevorzugt nach schmerzmedizinischer Mitbeurteilung und nicht als Erstlinientherapie der lokalisierten provozierten Vestibulodynie [1-5].
• Dosierungshinweise: Langsam einschleichen; Nutzen spätestens nach adäquater Titrations- und Beobachtungsphase kritisch prüfen; bei fehlendem klinischem Nutzen ausschleichen.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; bei schwerer Niereninsuffizienz nur mit strenger Dosisanpassung beziehungsweise Nutzen-Risiko-Prüfung.
• Cave: Sedierung, Schwindel, Sturzrisiko, Gewichtszunahme, periphere Ödeme; erhöhtes Risiko bei Kombination mit Opioiden, Benzodiazepinen oder Alkohol; Abhängigkeitspotential insbesondere bei Pregabalin beachten.
• Interaktionen: Additive zentral dämpfende Effekte mit Alkohol, Benzodiazepinen, Opioiden, sedierenden Antidepressiva und Antihistaminika; Gabapentin-Resorption kann durch Antazida reduziert werden.
• Nebenwirkungen: Müdigkeit, Schwindel, Somnolenz (Schläfrigkeit), Ataxie (Bewegungskoordinationsstörung), Konzentrationsstörungen, Gewichtszunahme, periphere Ödeme, Übelkeit; selten Stimmungsschwankungen oder Suizidgedanken.

Wirkstoffe (Hauptindikation: zentrale Sensibilisierung/psychische Komorbidität, Off-Label-Use)

Wirkstoffgruppe: Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

• Wirkweise: Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin mit Modulation absteigender schmerzhemmender Bahnen sowie antidepressiver und anxiolytischer Wirkung.
• Wirkspektrum: Neuropathische Schmerzsyndrome anderer Genese, zentrale Sensibilisierung (gesteigerte Schmerzempfindlichkeit im zentralen Nervensystem), Depression, Angststörungen; bei Vulvodynie keine etablierte spezifische Standardtherapie [2, 3, 5].
• Hinweise zur Bioverfügbarkeit: Gute orale Resorption; Duloxetin mit relevanter hepatischer Metabolisierung; Venlafaxin mit aktivem Metaboliten O-Desmethylvenlafaxin.
• Hinweise zur Elimination: Hepatische Metabolisierung und renale Ausscheidung von Metaboliten; Dosisanpassung bei relevanter Leber- oder Nierenfunktionsstörung je nach Wirkstoff erforderlich.
• Indikationen: Nachrangiger Einzelfallversuch bei Vulvodynie mit zentraler Sensibilisierung, generalisiertem Schmerzsyndrom oder klinisch relevanter komorbider Depression beziehungsweise Angststörung [2, 3, 5].
• Dosierungshinweise: Einschleichende Dosierung; Therapieeffekt nach 4-8 Wochen unter Zieldosis prüfen; nicht abrupt absetzen.
• Kontraindikationen: Gleichzeitige Therapie mit Monoaminoxidase-Hemmern; schwere Leberinsuffizienz bei Duloxetin; unkontrollierte Hypertonie bei Venlafaxin; Überempfindlichkeit.
• Cave: Blutdruckanstieg, Übelkeit, Schlafstörungen, sexuelle Funktionsstörungen, Absetzsymptome; Suizidalität insbesondere zu Therapiebeginn und bei jüngeren Patienten beachten.
• Interaktionen: Serotoninsyndrom bei Kombination mit anderen serotonergen Substanzen; Interaktionen über Cytochrom P450; erhöhtes Blutungsrisiko bei Kombination mit Antikoagulantien oder Thrombozytenaggregationshemmern möglich.
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Mundtrockenheit, Schwitzen, Schlaflosigkeit oder Somnolenz, Schwindel, Blutdruckanstieg, sexuelle Dysfunktion, Kopfschmerzen, Absetzsymptome.

Wirkstoffe (Hauptindikation: hypoöstrogene vulvovaginale Beschwerden als Differentialdiagnose oder Ko-Faktor)

Wirkstoffgruppe: Topische Estrogene

• Wirkweise: Verbesserung der epithelialen Trophik (Ernährungs- und Aufbauzustand der Deckschicht), Schleimhautbefeuchtung, Gewebeelastizität und Barrierefunktion bei Estrogenmangel.
• Wirkspektrum: Vulvovaginale Atrophie, genitourinäres Menopausensyndrom, hypoöstrogene Dyspareunie (Schmerzen beim Geschlechtsverkehr durch Estrogenmangel); keine spezifische Wirkung auf idiopathische Vulvodynie (Vulvodynie ohne erkennbare Ursache) [1, 3].
• Hinweise zur Bioverfügbarkeit: Bei niedrig dosierter lokaler Anwendung geringe systemische Resorption; abhängig von Präparat, Dosis, Schleimhautzustand und Applikationsfrequenz.
• Hinweise zur Elimination: Hepatische Metabolisierung; biliäre und renale Ausscheidung von Metaboliten.
• Indikationen: Vulväre Beschwerden bei postmenopausaler Atrophie, Laktationshypoöstrogenismus, iatrogenem Estrogenmangel oder genitourinärem Menopausensyndrom als Ko-Faktor beziehungsweise Differentialdiagnose (Alternativdiagnose) [1, 3].
• Dosierungshinweise: Präparateabhängig dosieren; nach Initialphase auf niedrigste wirksame Erhaltungsdosis reduzieren; Therapieeffekt nach 8-12 Wochen beurteilen.
• Kontraindikationen: Ungeklärte vaginale Blutung, aktive oder anamnestisch relevante estrogenabhängige Neoplasie ohne onkologische Mitbeurteilung, aktive thromboembolische Erkrankung je nach individueller Risikokonstellation und Präparat.
• Cave: Bei Mammakarzinom-Anamnese oder Aromatasehemmer-Therapie nur nach individueller interdisziplinärer Nutzen-Risiko-Abwägung.
• Interaktionen: Bei lokaler niedrig dosierter Anwendung meist keine klinisch relevanten systemischen Interaktionen; bei onkologischer endokriner Therapie Rücksprache erforderlich.
• Nebenwirkungen: Lokale Irritation, Brennen, Fluor, Spannungsgefühl; selten Brustspannen oder geringe systemische estrogenbedingte Effekte.

Wirkstoffe (Hauptindikation: lokaler Off-Label-Use in spezialisierten Zentren)

Wirkstoffgruppe: Topische neuromodulierende Kombinationspräparate

• Wirkweise: Lokal neuromodulierende beziehungsweise muskelrelaxierende Effekte werden postuliert; die klinische Evidenz ist begrenzt.
• Wirkspektrum: Lokale vulväre Schmerzsymptomatik bei ausgewählten Patienten; keine gesicherte Standardwirkung bei provozierter Vestibulodynie [5].
• Hinweise zur Bioverfügbarkeit: Systemische Resorption abhängig von Grundlage, Konzentration, Applikationsfläche, Schleimhautstatus und Anwendungshäufigkeit; belastbare pharmakokinetische Daten fehlen weitgehend.
• Hinweise zur Elimination: Wirkstoffabhängig; bei relevanter systemischer Resorption sind die jeweiligen Eigenschaften der Einzelsubstanzen zu berücksichtigen.
• Indikationen: Spezialisierter Einzelfallversuch bei therapierefraktärer lokaler Vulvodynie nach Aufklärung über Off-Label-Use und begrenzte Evidenz [5].
• Dosierungshinweise: Niedrig dosiert beginnen; lokal begrenzt applizieren; Wirksamkeit, Irritationen und systemische Nebenwirkungen regelmäßig prüfen.
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Bestandteile der Rezeptur; ausgeprägte lokale Irritation oder Kontaktdermatitis.
• Cave: Keine routinemäßige Empfehlung; Rezepturqualität, Grundlage, pH-Wert und Schleimhautverträglichkeit sind klinisch relevant.
• Interaktionen: Bei lokaler Anwendung meist gering; bei systemischer Resorption sind Interaktionen der Einzelsubstanzen zu beachten.
• Nebenwirkungen: Lokales Brennen, Irritation, Kontaktdermatitis, Trockenheitsgefühl; bei relevanter Resorption theoretisch Müdigkeit, Schwindel oder anticholinerge Effekte.

Nicht empfohlene oder nur bei spezifischer Diagnose indizierte Arzneimittel

• Nichtsteroidale Antirheumatika: Keine relevante Evidenz für eine spezifische Wirksamkeit bei Vulvodynie; kurzfristig nur bei klarer zusätzlicher entzündlicher oder muskuloskelettaler Schmerzkomponente erwägen [1-3, 5].
• Opioide: Nicht als Therapie der Vulvodynie empfohlen; ungünstiges Nutzen-Risiko-Profil bei chronischen nichtmalignen Schmerzsyndromen [1-3, 5].
• Antibiotika: Nur bei gesicherter bakterieller Infektion; keine Anwendung bei Vulvodynie ohne Erregernachweis [1].
• Antimykotika: Nur bei gesicherter Vulvovaginalkandidose (Pilzinfektion von Vulva und Scheide); wiederholte empirische Antimykotikagabe ohne Nachweis kann Irritation und Fehlbehandlung begünstigen [1].
• Systemische Glucocorticoide: Keine Vulvodynie-Therapie; nur bei spezifischer entzündlicher Erkrankung nach entsprechender Diagnose [1].
• Topische Glucocorticoide: Nicht bei idiopathischer Vulvodynie indiziert; Einsatz nur bei gesicherter entzündlicher Dermatose, z. B. Lichen sclerosus oder Ekzem [1].

Ergänzende Hinweise

• Die Pharmakotherapie ist bei Vulvodynie grundsätzlich nicht isoliert, sondern eingebettet in ein multimodales Gesamtkonzept einzusetzen [1-3].
• Vor Therapiebeginn sollen Schmerzphänotyp, Schmerzintensität, Auslöser, sexuelle Funktion, Beckenbodenbefund, psychosoziale Belastung, relevante Komorbiditäten und bisherige Therapien dokumentiert werden [1-3].
• Ein medikamentöser Therapieversuch soll nur fortgeführt werden, wenn eine klinisch relevante Verbesserung von Schmerz, Funktion oder Lebensqualität eintritt.
• Polypharmazie (gleichzeitige Anwendung vieler Arzneimittel), wiederholte empirische Antiinfektiva und langfristige unkontrollierte Analgetikatherapie (Schmerzmitteltherapie) sollen vermieden werden.
• Bei therapierefraktärer Symptomatik (behandlungsresistenten Beschwerden), ausgeprägter Komorbidität oder diagnostischer Unsicherheit ist eine Mitbeurteilung durch ein spezialisiertes vulvologisches, schmerzmedizinisches, sexualmedizinisches oder psychosomatisches Zentrum sinnvoll [1-3].

Autoren: Prof. Dr. med. G. Grospietsch, Dr. med. W. G. Gehring

Literatur

1. van der Meijden WI, Boffa MJ, ter Harmsel WA, Kirtschig G, Lewis F, Moyal-Barracco M et al.: 2021 European guideline for the management of vulval conditions. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022;36(7):952-972. https://doi.org/10.1111/jdv.18102
2. Bohm-Starke N, Ramsay KW, Lytsy P, Nordgren B, Sjöberg I, Moberg K et al.: Treatment of Provoked Vulvodynia: A Systematic Review. J Sex Med. 2022;19(5):789-808. https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2022.02.008
3. Santangelo G, Ruggiero G, Murina F et al.: Vulvodynia: A practical guide in treatment strategies. Int J Gynaecol Obstet. 2023;163(2):510-520. https://doi.org/10.1002/ijgo.14815
4. Brown CS, Bachmann GA, Wan J, Foster DC: Gabapentin for the Treatment of Vulvodynia: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol. 2018;131(6):1000-1007. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002617
5. Bajzak K, Rains A, Bishop L, Swab M, Miller ME, Logan GS, Jackman V, Jackman L, Gustafson DL: Pharmacological Treatments for Localized Provoked Vulvodynia: A Scoping Review. Int J Sex Health. 2023;35(3):427-443. https://doi.org/10.1080/19317611.2023.2222114

Leitlinien

1. van der Meijden WI, Boffa MJ, ter Harmsel WA, Kirtschig G, Lewis F, Moyal-Barracco M et al.: 2021 European guideline for the management of vulval conditions. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022;36(7):952-972. https://doi.org/10.1111/jdv.18102