Vulvaschmerz (Vulvodynie) – Körperliche Untersuchung

Eine umfassende klinische Untersuchung ist die Grundlage für die Auswahl der weiteren diagnostischen Schritte. Bei der Vulvodynie (chronischer Schmerz im Bereich der Vulva) dient die körperliche Untersuchung vor allem dem Ausschluss spezifischer vulvärer Ursachen, der Phänotypisierung (Einordnung nach Erscheinungsform) (lokalisiert/generalisiert; provoziert/spontan) sowie dem Nachweis von Beckenboden-Dysfunktion (Funktionsstörung des Beckenbodens) und begleitenden Schmerzsyndromen [1-4].

In eckigen Klammern [ ] wird auf mögliche pathologische körperliche Befunde hingewiesen.

Allgemeine körperliche Untersuchung

• Blutdruck, Puls, Körpertemperatur, Körpergewicht, Körpergröße
• Allgemeinzustand
• Inspektion (Betrachtung) von Haut und Schleimhäuten [Dermatosen (Hauterkrankungen), Schleimhautatrophie (Schleimhautverdünnung), allergische oder irritative Veränderungen]
• Bauchdecke und Inguinalregion (Leistenregion) [Narben, Hernien (Brüche), sichtbare Hautveränderungen, inguinale Druckschmerzhaftigkeit, Lymphknotenschwellung]
• Auskultation (Abhören) des Herzens
• Auskultation der Lunge

Systemische Auffälligkeiten sind bei isolierter Vulvodynie meist nicht führend; die allgemeine körperliche Untersuchung dient vor allem der Basisbeurteilung und dem Erfassen konkurrierender Ursachen oder Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) [1, 3].

Gynäkologische Untersuchung

Inspektion

• Vulva (äußere primäre Geschlechtsorgane der Frau)
  • Beurteilung von Hautfarbe, Schleimhautbeschaffenheit und Symmetrie
  • Suche nach Erythem (Rötung), Fissuren (Einrissen), Exkoriationen (Kratzspuren), Ulzera (Geschwüren), Leukoplakien (weißlichen Schleimhautveränderungen), Narben, Atrophiezeichen (Zeichen einer Geweberückbildung), Kontaktdermatitis (kontaktbedingter Hautentzündung), warzigen Läsionen (krankhaften Veränderungen) oder anderen dermatosetypischen Veränderungen [1, 3]
  • Bei Vulvodynie häufig unauffälliger oder nur diskret erythematöser Befund, insbesondere im Vestibulum (Scheidenvorhof); ein ausgeprägter morphologischer Befund (sichtbare Gewebeveränderung) spricht eher für eine Differentialdiagnose (Alternativdiagnose) [1-3].
• Vagina (Scheide)
  • Beurteilung von Schleimhaut, Sekret, Entzündungszeichen und Atrophie (Geweberückbildung)
  • Ausschluss von Fluor (Ausfluss), erosiven Veränderungen, Infektionszeichen oder ausgeprägter Schleimhauttrockenheit [1, 3]
  • Die Spekulumuntersuchung (Untersuchung mit einem Scheidenspiegel) soll, wenn möglich, schmerzarm und zurückhaltend erfolgen; bei starker provozierter Schmerzhaftigkeit kann sie modifiziert oder initial zurückgestellt werden [2, 3].
• Cervix uteri/Portio (Gebärmutterhals/Muttermund)
  • Beurteilung auf Kontaktblutung, Entzündungszeichen, auffällige Läsionen; ggf. Pap-Abstrich entsprechend Vorsorgeindikation
  • Der Zervixbefund ist bei Vulvodynie meistens unauffällig; pathologische Befunde sprechen für andere Ursachen der Beschwerden [1, 3].

Spezifische Schmerzuntersuchung der Vulva

• Q-Tip-Test/Cotton-swab-Test zur standardisierten Schmerzprovokation im Vestibulum und an benachbarten vulvären Arealen
• Dokumentation von Lokalisation, Schmerzqualität und Schmerzintensität
• Ein lokalisierter, reproduzierbarer Provokationsschmerz im Vestibulum stützt die Diagnose einer provozierten Vestibulodynie (durch Berührung ausgelöster Schmerz im Scheidenvorhof) [1-3].

Palpation der inneren Genitalorgane

• Cervix uteri
  • [Druckschmerz, Mobilisationsschmerz]
• Uterus (Gebärmutter)
  • Normalbefund – anteflektiert (nach vorne geneigt), normal groß, kein Druckschmerz
  • [Druckschmerz, Vergrößerung, eingeschränkte Mobilität]
• Adnexe (Eierstock und Eileiter)
  • Normalbefund – frei
  • [Druckschmerz, Resistenz (tastbare Verhärtung), Vergrößerung]
• Parametrien (Bindegewebe neben der Gebärmutter)
  • Normalbefund – frei
  • [Druckschmerz, Verhärtung]
• Beckenwände
  • Normalbefund – frei
  • [Druckschmerz, myofasziale Verspannung (Verspannung von Muskeln und Bindegewebshüllen)]
• Douglas-Raum (tiefster Raum zwischen Gebärmutter und Enddarm)
  • Normalbefund – frei
  • [Druckschmerz, Resistenz]

Die bimanuelle Untersuchung (Untersuchung mit beiden Händen) dient vor allem dem Ausschluss anderer Ursachen chronischer Beckenschmerzen, etwa Adnexpathologien (krankhafte Veränderungen von Eierstock und Eileiter), Endometriose-Hinweisen (Hinweisen auf Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter) oder ausgeprägter pelviner Druckdolenz (Druckschmerz im Becken) [1, 3].

Untersuchung des Beckenbodens

• Digitale vaginale Palpation (Tastuntersuchung mit dem Finger über die Scheide) der Beckenbodenmuskulatur mit Prüfung von Tonus (Spannungszustand), Triggerpunkten (Schmerzauslösepunkten), Seitendifferenzen und Reproduzierbarkeit des Schmerzes
• Beurteilung von Hypertonus (erhöhter Muskelspannung), myofaszialer Druckschmerzhaftigkeit und Relaxationsfähigkeit (Entspannungsfähigkeit)
• Eine Beckenboden-Hypertonie (erhöhte Spannung der Beckenbodenmuskulatur) beziehungsweise myofasziale Dysfunktion (Funktionsstörung von Muskeln und Bindegewebshüllen) ist bei Vulvodynie häufig und klinisch relevant, auch im Hinblick auf die Therapieplanung [2-4].

Untersuchung der Mammae

• Inspektion der Mammae (Brüste), Mamillen (Brustwarzen) und Haut [Hautretraktionen (Hauteinziehungen), Rötung, Ekzem (entzündliche Hauterkrankung), Ulzeration (Geschwürbildung), Mamilleneinziehung, pathologische Mamillensekretion (krankhafte Brustwarzensekretion)]
• Palpation der Mammae, Supraclaviculargruben (Gruben oberhalb der Schlüsselbeine) und Axillae (Achselhöhlen) [tastbare Resistenz, Druckschmerz, Lymphknotenschwellung]

Ein Zusammenhang mit der Vulvodynie besteht nicht; die Untersuchung erfolgt nur im Rahmen der regulären gynäkologischen Gesamtuntersuchung beziehungsweise Vorsorge [1].

Krebsvorsorge

• Bei suspekten vulvären Läsionen, pigmentierten Arealen, Ulzerationen, persistierenden Erosionen oder tastbaren Resistenzbefunden gezielte onkologische Abklärung (Abklärung auf Krebserkrankungen)
• Vulvodynie selbst ist keine Präkanzerose (Krebsvorstufe); ein pathologischer Lokalbefund erfordert jedoch den Ausschluss vulvärer intraepithelialer Neoplasien (Krebsvorstufen der Vulva) und maligner Läsionen (bösartiger Veränderungen) [1, 3].

Erweiterte körperliche und konsiliarische Untersuchung

Dermatologische Mitbeurteilung

• Bei auffälligen vulvären Haut- oder Schleimhautveränderungen dermatologische Beurteilung beziehungsweise Vulvoskopie (Betrachtung der Vulva mit Vergrößerung)
• Relevant zum Ausschluss von Lichen sclerosus (chronisch-entzündlicher Hauterkrankung), Lichen planus (Knötchenflechte), Kontaktdermatitis, Psoriasis (Schuppenflechte), vulvärer intraepithelialer Neoplasie oder Morbus Paget [1, 3].

Neurologische Untersuchung

• Orientierende Prüfung von Sensibilität (Gefühlsempfinden), Allodynie (Schmerz durch normalerweise nicht schmerzhafte Reize) und neuropathischem Schmerzcharakter (nervenbedingtem Schmerzcharakter) im Genito-perinealbereich (Genital- und Dammbereich)
• Bei Verdacht gezielte Abklärung einer Pudendusneuropathie (Schädigung des Schamnervs) oder anderer neuropathischer Schmerzursachen [1, 3].

Orthopädisch-funktionelle Untersuchung

• Beurteilung von Haltung, Beckenstatik, muskulären Dysbalancen (Ungleichgewichten der Muskulatur) und schmerzrelevanten myofaszialen Strukturen
• Sinnvoll bei Verdacht auf muskuloskelettale Mitbeteiligung (Beteiligung von Muskeln und Skelett) oder chronischen Beckenschmerz [3, 4].

Psychiatrische/psychosomatische Mitbeurteilung

• Keine primäre Ausschlussdiagnostik, aber klinisch sinnvoll bei ausgeprägter Schmerzchronifizierung, Vermeidungsverhalten, Angst, depressiver Symptomatik oder hoher psychosozialer Belastung
• Psychische Komorbiditäten sind bei Vulvodynie signifikant häufiger als in Kontrollgruppen [5].

Klinische Einordnung der körperlichen Untersuchungsbefunde

• Die körperliche Untersuchung bei Vulvodynie ist primär eine Ausschluss-, Phänotypisierungs- und Funktionsdiagnostik.
• Ein unauffälliger oder nur diskret erythematöser vulvärer Befund schließt eine Vulvodynie nicht aus.
• Ausgeprägte morphologische Befunde, Ulzerationen, persistierende Erosionen (oberflächliche Gewebedefekte), pigmentierte Läsionen, tastbare Resistenzen, Kontaktblutungen oder deutliche Infektionszeichen sprechen für eine spezifische Differentialdiagnose und erfordern gezielte weitere Abklärung [1, 3].
• Der Q-Tip-Test/Cotton-swab-Test und die Beckenbodenuntersuchung sind für die klinische Einordnung der provozierten Vestibulodynie besonders relevant [1-4].

Autoren: Prof. Dr. med. G. Grospietsch, Dr. med. W. G. Gehring

Literatur

1. van der Meijden WI, Boffa MJ, ter Harmsel WA et al.: 2021 European guideline for the management of vulval conditions. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022;36(7):952-972. https://doi.org/10.1111/jdv.18102
2. Bohm-Starke N, Ramsay KW, Lytsy P et al.: Treatment of Provoked Vulvodynia: A Systematic Review. J Sex Med. 2022;19(5):789-808. https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2022.02.008
3. Santangelo G, Ruggiero G, Murina F et al.: Vulvodynia: A practical guide in treatment strategies. Int J Gynaecol Obstet. 2023;163(2):510-520. https://doi.org/10.1002/ijgo.14815
4. Calafiore D, Marotta N, Curci C et al.: Efficacy of Rehabilitative Techniques on Pain Relief in Patients With Vulvodynia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Phys Ther. 2024;104(7):pzae054. https://doi.org/10.1093/ptj/pzae054
5. Ferraz SD, Cândido ACR, Uggioni MLR et al.: Assessment of anxiety, depression and somatization in women with vulvodynia: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2024;344:122-131. https://doi.org/10.1016/j.jad.2023.10.025

Leitlinien

1. van der Meijden WI, Boffa MJ, ter Harmsel WA et al.: 2021 European guideline for the management of vulval conditions. https://doi.org/10.1111/jdv.18102