Vulvaschmerz (Vulvodynie) – Medizingerätediagnostik

Die Medizingerätediagnostik hat bei der Vulvodynie (Vulvaschmerz) keinen primär bestätigenden Stellenwert, da die Diagnose klinisch gestellt wird und auf Anamnese (Krankengeschichte), körperlicher Untersuchung und dem Ausschluss spezifischer Ursachen beruht. Es existiert kein apparatives Verfahren, mit dem eine Vulvodynie regelhaft gesichert werden kann. Apparative Untersuchungen sind deshalb nicht Teil einer routinemäßigen Basisdiagnostik, sondern werden ausschließlich gezielt in Abhängigkeit von Anamnese, körperlicher Untersuchung, Labordiagnostik und Differentialdiagnosen (Alternativdiagnosen) eingesetzt [1-3].

Eine ungezielte apparative Stufendiagnostik ist bei typischer klinischer Konstellation als Überdiagnostik zu werten. Sinnvoll ist Medizingerätediagnostik nur dann, wenn Hinweise auf konkurrierende gynäkologische (frauenheilkundliche), dermatologische (die Haut betreffende), infektiöse (durch Erreger bedingte), urologische (die Harnorgane betreffende), neurologische (die Nerven betreffende), muskuloskelettale (Muskeln und Skelett betreffende) oder onkologische (Krebserkrankungen betreffende) Ursachen bestehen [1-4].

Obligate Medizingerätediagnostik

• Keine obligate Medizingerätediagnostik
  • Bei typischer Vulvodynie besteht keine obligate apparative Basisdiagnostik.
  • Weder Abdomensonographie (Ultraschall der Bauchorgane), Vaginalsonographie (Ultraschall über die Scheide), Nierensonographie (Ultraschall der Nieren), Mammasonographie (Ultraschall der Brust), Mammographie (Röntgenuntersuchung der Brust), Röntgen-Thorax (Röntgenuntersuchung des Brustkorbs), Elektrokardiographie (EKG), Echokardiographie (Herzultraschall), Uroflowmetrie (Harnstrahlmessung), Urodynamik (Blasenfunktionsmessung), Computertomographie (CT), Magnetresonanztomographie (MRT) noch sonstige apparative Verfahren gehören regelhaft zur Basisdiagnostik der Vulvodynie [1-3].
  • Die Diagnose bleibt eine klinische Ausschlussdiagnose; entscheidend sind Anamnese, gynäkologische Untersuchung, Inspektion (Betrachtung) der Vulva (äußeres weibliches Geschlechtsorgan), Cotton-swab-Test/Q-Tip-Test*, Beurteilung des Beckenbodens und gezielte Abklärung spezifischer Ursachen [1-3].

*Cotton-swab-Test/Q-Tip-Test – Klinischer Provokationstest zur Schmerzlokalisation bei Vulvodynie, insbesondere bei provozierter Vestibulodynie (durch Berührung ausgelöster Schmerz im Scheidenvorhof). Dabei wird das Vestibulum vaginae (Scheidenvorhof) mit einem angefeuchteten Watteträger systematisch an definierten Punkten berührt; die Patientin gibt Schmerzintensität und Schmerzlokalisation an. Der Test dient der Abgrenzung lokalisierter Berührungsschmerzen von generalisierten oder nicht vulvären Schmerzursachen.

Fakultative Medizingerätediagnostik – in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Anamnese, körperlichen Untersuchung, Labordiagnostik und obligaten Medizingerätediagnostik – zur differentialdiagnostischen Abklärung

• Vaginalsonographie
  • Indikationen
    • Verdacht auf Adnexpathologie (krankhafte Veränderung von Eierstock und Eileiter), z. B. Ovarialzyste (Eierstockzyste), Adnextumor (Tumor von Eierstock oder Eileiter) oder entzündliche Adnexveränderung.
    • Verdacht auf Uteruspathologie (krankhafte Veränderung der Gebärmutter), z. B. Myom (gutartige Muskelgeschwulst der Gebärmutter), Adenomyose (Gebärmutterschleimhaut in der Gebärmutterwand) oder andere strukturelle uterine Ursache chronischer Beckenschmerzen.
    • Verdacht auf Endometriose (Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter) oder andere gynäkologische Ursache chronischer Beckenschmerzen.
    • Unklare Unterbauchschmerzen, zyklusabhängige Schmerzen, Dyspareunie (Schmerzen beim Geschlechtsverkehr) mit tiefer Schmerzkomponente oder auffälliger bimanueller Untersuchungsbefund (Tastbefund mit beiden Händen).
  • Die Vaginalsonographie dient nicht der Bestätigung einer Vulvodynie, sondern dem Ausschluss konkurrierender gynäkologischer Diagnosen [2, 3].
• Phasenkontrastmikroskopie des Vaginalsekretes
  • Indikationen
    • Verdacht auf infektiöse oder dysbiotische Ursache vulvovaginaler Beschwerden.
    • Fluor (Ausfluss), Geruch, Juckreiz, Brennen mit klinischem Verdacht auf Vaginitis (Scheidenentzündung), bakterielle Vaginose (Störung der bakteriellen Scheidenflora), Candida-Infektion (Pilzinfektion) oder Trichomoniasis.
    • Persistierende vulvovaginale Beschwerden trotz unauffälliger oder diskrepanter Standarddiagnostik.
  • Bei Vulvodynie selbst besteht keine obligate Indikation. Das Verfahren ist nur bei passender klinischer Symptomatik sinnvoll [1-3].
• Dermatoskopie/vulvoskopische Beurteilung
  • Indikationen
    • Auffällige vulväre Haut- oder Schleimhautveränderungen.
    • Verdacht auf Lichen sclerosus (chronisch-entzündliche Hauterkrankung), Lichen planus (Knötchenflechte), Ekzem (entzündliche Hauterkrankung), Psoriasis (Schuppenflechte), vulväre intraepitheliale Neoplasie (VIN) (Krebsvorstufe der Vulva) oder andere strukturelle Läsion (krankhafte Veränderung).
    • Pigmentierte Läsionen, persistierende Erosionen (oberflächliche Gewebedefekte), Ulzerationen (Geschwürbildungen), Kontaktblutungen, tastbare Resistenzen (Verhärtungen) oder therapieresistente morphologische Veränderungen (behandlungsresistente sichtbare Gewebeveränderungen).
  • Bei unauffälligem Lokalbefund ist eine apparativ unterstützte vulväre Beurteilung nicht Bestandteil der Routinediagnostik [1].
• Uroflowmetrie
  • Indikationen
    • Begleitende Miktionsbeschwerden (Beschwerden beim Wasserlassen).
    • Verdacht auf funktionelle Blasenentleerungsstörung.
    • Lower-Urinary-Tract-Symptoms (Beschwerden der unteren Harnwege), z. B. abgeschwächter Harnstrahl, Pressmiktion (Wasserlassen durch Pressen), Restharngefühl oder intermittierender Harnfluss.
  • Bei isolierter Vulvodynie besteht keine Standardindikation [2, 3].
• Urodynamische Diagnostik
  • Indikationen
    • Relevante Harnspeicherstörung oder Blasenentleerungsstörung mit konkretem anamnestischem oder klinischem Hinweis.
    • Komplexe Lower-Urinary-Tract-Symptoms mit unklarer funktioneller Einordnung.
    • Verdacht auf neurogene oder funktionelle Blasenfunktionsstörung.
  • Die urodynamische Untersuchung ist nicht Bestandteil der Standarddiagnostik der Vulvodynie [2, 3].
• Zystoskopie/Urethrozystoskopie
  • Indikationen
    • Ausgeprägte Blasenschmerzen, persistierender Harndrang oder irritative Miktionsbeschwerden.
    • Verdacht auf Bladder-Pain-Syndrom/interstitielle Zystitis (chronisches Blasenschmerzsyndrom).
    • Hämaturie (Blut im Urin), rezidivierende unklare sterile Dysurie (Schmerzen beim Wasserlassen ohne Infektnachweis) oder klinische Red Flags einer urologischen Differentialdiagnose.
  • Bei Vulvodynie ist die Zystoskopie nicht routinemäßig angezeigt. Sie kann bei konkretem Verdacht auf ein Bladder-Pain-Syndrom/interstitielle Zystitis-Spektrum relevant werden, da eine klinische Überlappung mit Vulvodynie beschrieben ist [2, 4].
• Elektromyographie (EMG)
  • Indikationen
    • Verdacht auf neuromuskuläre Beckenbodenfunktionsstörung.
    • Verdacht auf spezielle neuropathische Schmerzursache.
    • Objektivierbare neurologische Auffälligkeiten oder komplexe Beckenbodenfunktionsstörung nach fachärztlicher Vorabklärung.
  • Ein Elektromyographie (EMG) ist in der Regel nicht erforderlich und nicht leitlinienhaft als Basisdiagnostik etabliert [2, 3].
• Magnetresonanztomographie (MRT) des Beckens/lumbosakralen Bereichs
  • Indikationen
    • Verdacht auf Pudendusneuralgie (Schmerz des Schamnervs).
    • Verdacht auf kompressive Prozesse (einengende Vorgänge) im Becken oder lumbosakralen Bereich (Lenden-Kreuzbein-Bereich).
    • Einseitiger oder diffuser vulvärer Schmerz mit atypischer klinischer Konstellation.
    • Sphinkterstörungen (Schließmuskelstörungen).
    • Objektivierbare neurologische Auffälligkeiten.
    • Verdacht auf tiefe Endometriose, raumfordernde Prozesse oder andere pelvine Ursachen, wenn Anamnese und Untersuchung hierfür konkrete Hinweise ergeben.
  • Eine Magnetresonanztomographie (MRT) ist nicht routinemäßig indiziert. Sie ist nur als gezielte differentialdiagnostische Untersuchung bei entsprechender Verdachtsdiagnose sinnvoll [1].
• Computertomographie (CT)
  • Indikationen
    • Konkreter Verdacht auf andere pelvine (das Becken betreffende), abdominelle (den Bauchraum betreffende) oder onkologische Ursachen.
    • Akute oder subakute klinische Konstellationen, bei denen eine Computertomographie (CT) aus differentialdiagnostischen Gründen erforderlich ist.
    • Verdacht auf raumfordernde, entzündliche oder komplizierte abdominopelvine Prozesse, wenn andere Verfahren nicht ausreichend oder nicht verfügbar sind.
  • Für die routinemäßige Diagnostik der Vulvodynie besteht keine Indikation [1-3].

Nicht indiziert als Routinediagnostik

• Nicht indizierte apparative Verfahren bei typischer Vulvodynie
  • Abdomensonographie,  Nierensonographie, Mammasonographie, Mammographie, transrektale Sonographie, Endosonographie, Lungensonographie, intravenöses Pyelogramm, Elektrokardiographie (EKG), Belastungs-Elektrokardiographie, Langzeit-Elektrokardiographie, Langzeit-Blutdruckmessung, Echokardiographie, Doppler-/Duplexsonographie, transkranielle Dopplersonographie, Knöchel-Arm-Index (ABI), Elektroenzephalographie (EEG), Osteodensitometrie, Spirometrie, ophthalmologische Spezialdiagnostik, HNO-Funktionsdiagnostik, Polysomnographie, Positronen-Emissions-Tomographie (PET), Single-Photon-Emissionscomputertomographie (SPECT), Skelettszintigraphie, Arthroskopie, Gastroskopie, Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD), Bronchoskopie, Koloskopie, Proktoskopie und Sigmoidoskopie sind bei typischer Vulvodynie in der Regel nicht indiziert, sofern Anamnese und klinischer Befund keine gesonderten Hinweise ergeben [1-3].

Klinische Hinweise

• Grundprinzip der apparativen Diagnostik
  • Die Vulvodynie ist keine apparativ zu sichernde Erkrankung, sondern eine klinische Ausschlussdiagnose [1-3].
  • Apparative Diagnostik soll gezielt, symptomorientiert und sparsam eingesetzt werden.
  • Der Einsatz apparativer Verfahren ist gerechtfertigt, wenn die Befundkonstellation von einer typischen Vulvodynie abweicht oder Hinweise auf relevante Differentialdiagnosen bestehen.
• Konstellationen mit erhöhter Relevanz fakultativer Medizingerätediagnostik
  • Neurologische Auffälligkeiten, einseitige Schmerzsymptomatik, Sphinkterstörungen oder Verdacht auf Pudendusneuralgie.
  • Ausgeprägte Blasenschmerzen, Harndrang, Miktionsbeschwerden oder Verdacht auf Bladder-Pain-Syndrom/interstitielle Zystitis [4].
  • Auffällige vulväre Haut- oder Schleimhautbefunde, persistierende Erosionen, Ulzerationen, Pigmentveränderungen, Kontaktblutungen oder tastbare Resistenzen.
  • Tiefe Dyspareunie, zyklusabhängige Schmerzen, Unterbauchschmerzen oder klinischer Verdacht auf Adnex-, Uterus- oder Endometriose-bedingte Pathologie (krankhafte Veränderung).
  • Fluor, Geruch, Juckreiz oder klinischer Verdacht auf infektiöse oder dysbiotische vulvovaginale Beschwerden.
• Vermeidung von Überdiagnostik
  • Bei unauffälliger Inspektion, typischem Cotton-swab-Test/Q-Tip-Test, fehlenden Red Flags und fehlenden Hinweisen auf konkurrierende Erkrankungen ist eine apparative Routinediagnostik nicht indiziert.
  • Eine breite apparative Ausschlussdiagnostik ohne klinische Verdachtsmomente erhöht das Risiko falsch-positiver Nebenbefunde und verzögert eine adäquate schmerzmedizinische, gynäkologische, sexualmedizinische und beckenbodenbezogene Therapieplanung.

Autoren: Prof. Dr. med. G. Grospietsch, Dr. med. W. G. Gehring

Literatur

1. van der Meijden WI, Boffa MJ, ter Harmsel WA, Kirtschig G, Lewis F, Moyal-Barracco M et al.: 2021 European guideline for the management of vulval conditions. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022;36(7):952-972. https://doi.org/10.1111/jdv.18102
2. Schlaeger JM, Glayzer JE, Villegas-Downs M, Li H, Glayzer EJ, He Y et al.: Evaluation and Treatment of Vulvodynia: State of the Science. J Midwifery Womens Health. 2023;68(1):9-34. https://doi.org/10.1111/jmwh.13456
3. Santangelo G, Ruggiero G, Murina F et al.: Vulvodynia: A practical guide in treatment strategies. Int J Gynaecol Obstet. 2023;163(2):510-520. https://doi.org/10.1002/ijgo.14815
4. Bosio S, Perossini S, Torella M, Braga A, Salvatore S, Serati M et al.: The association between vulvodynia and interstitial cystitis/bladder pain syndrome: A systematic review. Int J Gynaecol Obstet. 2024;167(1):1-15. https://doi.org/10.1002/ijgo.15538

Leitlinien

1. van der Meijden WI, Boffa MJ, ter Harmsel WA, Kirtschig G, Lewis F, Moyal-Barracco M et al.:  2021 European guideline for the management of vulval conditions. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022;36(7):952-972. https://doi.org/10.1111/jdv.18102