Vulvaschmerz (Vulvodynie) - Operative Therapie | DocMedicus Gesundheitslexikon

Die operative Therapie (Behandlung durch Operation) der Vulvodynie (chronischer Schmerz im Bereich der Vulva) ist keine Primärtherapie (erste Behandlungsform) und stellt keine kausale Behandlung (ursachenbezogene Behandlung) des multifaktoriellen Schmerzsyndroms (Schmerzsyndrom mit mehreren Einflussfaktoren) dar. Eine operative Behandlung kommt ausschließlich bei streng selektionierten Patienten mit lokalisierter provozierter Vestibulodynie (durch Berührung ausgelöster Schmerz im Scheidenvorhof) in Betracht, wenn konservative und multimodale Therapieansätze (Behandlung mit mehreren Therapiebausteinen) über einen ausreichend langen Zeitraum ausgeschöpft wurden und weiterhin ein klar reproduzierbarer, vestibulär lokalisierter Provokationsschmerz besteht [1-4].

1. Ordnung

Keine operative Therapie indiziert
- In der Primärbehandlung der Vulvodynie ist eine operative Therapie nicht vorgesehen.
- Initial stehen konservative und multimodale Maßnahmen im Vordergrund, insbesondere Beckenbodenphysiotherapie, psychotherapeutische beziehungsweise sexualtherapeutische Verfahren, edukative Maßnahmen, lokale Triggerreduktion und gegebenenfalls eine symptomorientierte Pharmakotherapie (medikamentöse Behandlung) [1-3].
- Eine frühzeitige operative Intervention (Eingriff) wird nicht empfohlen, da Vulvodynie ein multifaktorielles Schmerzsyndrom mit peripheren, zentralen, neuromuskulären, entzündlich-immunologischen, hormonellen und psycho-sozialen Einflussfaktoren ist [1-3].
- Bei generalisierter Vulvodynie, spontaner nicht lokalisierter Schmerzsymptomatik oder unklarer Schmerzzuordnung besteht keine evidenzbasierte Indikation (Behandlungsgrund) zur operativen Therapie [1-4].

2. Ordnung

Vestibulektomie (operative Entfernung des schmerzhaften Scheidenvorhofgewebes)
- Indikation:
  - Therapierefraktäre (behandlungsresistente) lokalisierte provozierte Vestibulodynie
  - Klar reproduzierbarer Schmerz im Vestibulum (Scheidenvorhof), insbesondere im Cotton-swab-Test/Q-Tip-Test
  - Ausreichend lange und leitliniengerechte konservative beziehungsweise multimodale Vorbehandlung ohne ausreichende Beschwerdekontrolle
  - Ausschluss spezifischer behandelbarer Differentialdiagnosen (Alternativdiagnosen), insbesondere infektiöser, dermatologischer (die Haut betreffender), entzündlicher, hormoneller, neurologischer (die Nerven betreffender) und neoplastischer (tumorbedingter) Ursachen
  - Realistische präoperative Aufklärung (Aufklärung vor der Operation) über Nutzen, Unsicherheit der Evidenz, mögliche persistierende (fortbestehende) Schmerzen, Narbenbildung und Dyspareunie (Schmerzen beim Geschlechtsverkehr)
- Verfahren:
  - Partielle oder vollständige Exzision (operative Entfernung) des schmerzhaften Vestibulums
  - Plastische Rekonstruktion (operative Wiederherstellung) des Introitus (Scheideneingangs) beziehungsweise perineale Rekonstruktion (Wiederherstellung des Dammbereichs) je nach Befund, Lokalisation und operativem Vorgehen
  - Operationsausmaß abhängig von der Schmerzlokalisation, der vestibulären Schmerzkarte und der chirurgischen Expertise
- Wirksamkeit:
  - Systematische Reviews (systematische Übersichtsarbeiten) und Beobachtungsstudien zeigen bei selektionierten Patienten eine relevante Schmerzreduktion und Verbesserung der sexuellen Funktion; die Evidenzqualität ist jedoch durch heterogene Studiendesigns, unterschiedliche Outcome-Definitionen, fehlende Verblindung, unterschiedliche Operationsverfahren und begrenzte randomisierte Daten eingeschränkt [2, 4].
  - Der aktuelle systematische Review zur operativen Behandlung provozierter Vulvodynie berichtet Erfolgsraten von 52-97 %, abhängig von Operationsverfahren, Patientenselektion und Outcome-Definition [4].
  - Die beste Evidenz besteht für lokalisierte provozierte Vestibulodynie; eine Übertragung auf generalisierte Vulvodynie ist nicht gerechtfertigt [1-4].
- Risiken und Komplikationen:
  - Wundheilungsstörungen, insbesondere Wunddehiszenz (Auseinanderweichen der Wundränder)
  - Hämatom (Bluterguss), Blutung oder Infektion
  - Narbenbildung
  - Persistierende Schmerzen oder Rezidiv (Wiederauftreten) der Schmerzen
  - Neu auftretende Schmerzen
  - Persistierende oder neu auftretende Dyspareunie
  - Bartholin-Zysten (flüssigkeitsgefüllte Veränderungen der Bartholin-Drüsen) als in Studien berichtete postoperative Komplikation [4]
- Bewertung:
  - Die Vestibulektomie ist keine Standardtherapie der Vulvodynie insgesamt, sondern eine mögliche Ultima-Ratio-Option (letzte Behandlungsmöglichkeit) bei streng selektionierter lokalisierter provozierter Vestibulodynie [1-4].
  - Die Indikationsstellung sollte zurückhaltend erfolgen und eine strukturierte präoperative Diagnostik (Abklärung vor der Operation), Schmerzphänotypisierung (Einordnung nach Schmerzerscheinungsform) und realistische Nutzen-Risiko-Aufklärung voraussetzen.
  - Die Durchführung sollte in spezialisierten Zentren beziehungsweise durch Operateure mit Erfahrung in vulvärer Schmerzchirurgie erfolgen.
  - Die operative Therapie sollte immer in ein multimodales Behandlungskonzept eingebettet bleiben, da komorbide Beckenboden-Dysfunktion (begleitende Funktionsstörung des Beckenbodens), Schmerzchronifizierung, sexuelle Funktionsstörungen und psycho-soziale Belastungsfaktoren durch die Operation allein nicht zuverlässig behandelt werden.

Ergänzende Hinweise

Bei generalisierter Vulvodynie besteht keine Indikation zur operativen Therapie.
Bei unklarer Schmerzlokalisation, überwiegend spontanen Schmerzen, ausgeprägter zentraler Sensibilisierung (gesteigerter Schmerzempfindlichkeit im zentralen Nervensystem) oder dominierender Beckenboden-Hypertonie (erhöhter Spannung der Beckenbodenmuskulatur) ohne klar vestibulär reproduzierbaren Provokationsschmerz ist eine Operation nicht evidenzbasiert begründbar.
Vor jeder operativen Indikationsstellung ist eine sorgfältige Differentialdiagnostik (Abklärung anderer möglicher Ursachen) erforderlich, um behandelbare Ursachen wie Dermatosen (Hauterkrankungen), Infektionen, hormonelle Atrophie (hormonbedingte Geweberückbildung), Kontaktdermatitis (kontaktbedingte Hautentzündung), neuropathische Läsionen (nervenbedingte krankhafte Veränderungen), präkanzeröse Läsionen (Krebsvorstufen) oder Neoplasien (Neubildungen) auszuschließen [1-3].
Die Evidenzlage spricht für eine mögliche Wirksamkeit der Vestibulektomie bei selektionierten Patienten, aber nicht für eine breite Anwendung bei Vulvodynie insgesamt [1-4].

Autoren: Prof. Dr. med. G. Grospietsch, Dr. med. W. G. Gehring

Literatur

van der Meijden WI, Boffa MJ, ter Harmsel WA, Kirtschig G, Lewis F, Moyal-Barracco M et al.: 2021 European guideline for the management of vulval conditions. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022;36(7):952-972. https://doi.org/10.1111/jdv.18102
Bohm-Starke N, Ramsay KW, Lytsy P, Nordgren B, Sjöberg I, Moberg K et al.: Treatment of Provoked Vulvodynia: A Systematic Review. J Sex Med. 2022;19(5):789-808. https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2022.02.008
Santangelo G, Ruggiero G, Murina F, Di Donato V, Perniola G, Palaia I et al.: Vulvodynia: A practical guide in treatment strategies. Int J Gynaecol Obstet. 2023;163(2):510-520. https://doi.org/10.1002/ijgo.14815
Saçıntı KG, Razeghian H, Bornstein J. Surgical Treatment for Provoked Vulvodynia: A Systematic Review. J Low Genit Tract Dis. 2024;28(4):379-390. https://doi.org/10.1097/LGT.0000000000000834

Leitlinien

van der Meijden WI, Boffa MJ, ter Harmsel WA, Kirtschig G, Lewis F, Moyal-Barracco M et al.: 2021 European guideline for the management of vulval conditions. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2022;36(7):952-972. https://doi.org/10.1111/jdv.18102

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