Fetale Wachstumsrestriktion (FGR) – Prävention

Eine fetale Wachstumsrestriktion (krankhafte Einschränkung des Wachstums des ungeborenen Kindes) (FGR) kann aufgrund ihrer heterogenen maternalen (mütterlichen), plazentaren (den Mutterkuchen betreffenden) und fetalen (das ungeborene Kind betreffenden) Ursachen nicht in allen Fällen verhindert werden. Die Prävention umfasst die frühzeitige Risikostratifizierung (Einteilung nach dem individuellen Risiko), die Reduktion modifizierbarer Risikofaktoren, die Optimierung maternaler Erkrankungen sowie die risikoadaptierte Überwachung zur frühzeitigen Erkennung einer beginnenden FGR [LL1, LL3].

Risikostratifizierung vor oder zu Beginn der Schwangerschaft

• Erfassung geburtshilflicher Risikofaktoren [LL1, LL3]:
  • FGR bzw. Small-for-Gestational-Age-Fetus (für das Schwangerschaftsalter zu kleines ungeborenes Kind) (SGA) in einer vorausgegangenen Schwangerschaft, insbesondere bei Hinweisen auf eine plazentare Dysfunktion (Funktionsstörung des Mutterkuchens)
  • Präeklampsie (schwangerschaftsbedingte Erkrankung mit Bluthochdruck und möglicher Organbeteiligung) oder andere hypertensive Schwangerschaftserkrankung (Schwangerschaftserkrankung mit erhöhtem Blutdruck)
  • Vorzeitige Plazentalösung (vorzeitige Ablösung des Mutterkuchens)
  • Intrauteriner Fruchttod (Tod des ungeborenen Kindes im Mutterleib)
  • Medizinisch indizierte Frühgeburt (medizinisch erforderliche vorzeitige Geburt) aufgrund einer plazentaren Dysfunktion
• Erfassung maternaler Erkrankungen [LL1, LL3]:
  • Chronische Hypertonie (dauerhafter Bluthochdruck)
  • Chronische Nierenerkrankung
  • Diabetes mellitus mit vaskulären Komplikationen (Gefäßkomplikationen)
  • Systemischer Lupus erythematodes (entzündliche Autoimmunerkrankung mehrerer Organe)
  • Antiphospholipid-Syndrom (Autoimmunerkrankung mit erhöhter Neigung zu Blutgerinnseln und Schwangerschaftskomplikationen)
  • Komplexe Herz- oder Lungenerkrankungen mit eingeschränkter maternaler Oxygenierung (Sauerstoffversorgung der Mutter)
  • Schwere bzw. nicht ausreichend behandelte Anämie (Blutarmut)
• Erfassung ernährungs- und gewichtsbezogener Risiken [LL1, LL3]:
  • Präkonzeptioneller Body-Mass-Index (BMI) < 18,5 kg/m², ausgeprägtes Untergewicht oder Mangelernährung
  • Unzureichende Gewichtszunahme während der Schwangerschaft
  • Essstörungen oder Erkrankungen mit Beeinträchtigung der Nährstoffaufnahme
  • Zustand nach malabsorptiver bariatrischer Operation (Operation zur Gewichtsreduktion mit verminderter Nährstoffaufnahme), insbesondere Magenbypass
  • Adipositas (starkes Übergewicht) – insbesondere bei begleitender Hypertonie, erhöhtem Präeklampsierisiko, Insulinresistenz (verminderter Wirkung von Insulin) oder Diabetes mellitus
• Erfassung verhaltensbedingter und toxischer Risiken [LL1, LL3]:
  • Nikotin einschließlich E-Zigaretten
  • Alkohol
  • Cannabis, Kokain, Amphetamine und andere Drogen
  • Embryo- oder fetotoxische Arzneimittel
• Berücksichtigung einer Mehrlingsschwangerschaft (Schwangerschaft mit mehreren ungeborenen Kindern) und mehrlingsspezifischer Risiken [LL1, LL3]

Sekundärprävention durch Früherkennung

Die folgenden Maßnahmen verhindern die Entstehung einer FGR nicht unmittelbar. Sie dienen der frühzeitigen Erkennung einer Wachstumsstörung und ermöglichen eine rechtzeitige Anpassung der Überwachung und des geburtshilflichen Managements [LL1-3].

• Überprüfung des Gestationsalters (Schwangerschaftsalters) durch Messung der Scheitel-Steiß-Länge in der Frühschwangerschaft [LL1]
• Regelmäßige Kontrolle von Blutdruck und Proteinurie zur Früherkennung hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen [LL2]
• Klinische Verlaufskontrolle des Fundusstandes (Höhenstand des oberen Gebärmutterrandes); bei Diskrepanz zwischen Uterusgröße (Größe der Gebärmutter) und Gestationsalter sonographische Abklärung [LL1, LL3]
• Risikoadaptierte sonographische Wachstumskontrollen mit Beurteilung der fetalen Biometrie, des geschätzten fetalen Gewichts und der Wachstumsdynamik [LL1, LL3]
• Dopplersonographie der Aa. uterinae (Gebärmutterarterien) bei erhöhtem Risiko für eine Plazentationsstörung (Störung der Entwicklung des Mutterkuchens) bzw. im Rahmen eines qualitätsgesicherten Präeklampsie-Screenings [LL1-3]
• Bei auffälliger Biometrie bzw. Verdacht auf FGR weiterführende diagnostische Abklärung einschließlich Dopplersonographie der A. umbilicalis (Nabelarterie) und indikationsabhängig weiterer fetaler Gefäße [LL1, LL3]
• Berücksichtigung auffälliger maternaler Serumparameter ausschließlich innerhalb validierter kombinierter Screeningmodelle; einzelne Biomarker sind nicht zur isolierten Vorhersage einer FGR geeignet [LL1-3]
• Mehrlingsspezifische sonographische Überwachung bei Mehrlingsschwangerschaften [LL1, LL3]

Verhaltensbedingte Risikofaktoren

• Nikotin:
  • Vollständige Beendigung des Konsums von Tabak und E-Zigaretten möglichst bereits präkonzeptionell, spätestens zu Beginn der Schwangerschaft
  • Aktive Vermittlung in strukturierte Rauchstopp-Programme bei fortbestehendem Konsum [LL1, LL3]
• Alkohol und Drogen:
  • Vollständiger Verzicht auf Alkohol während der Schwangerschaft
  • Verzicht auf Cannabis, Kokain, Amphetamine und andere Drogen
  • Suchtmedizinische Mitbetreuung bei Abhängigkeitserkrankung [LL1, LL3]
• Koffein:
  • Begrenzung der Aufnahme auf höchstens 200 mg täglich [LL3]
• Ernährung:
  • Ausgewogene, bedarfsdeckende Ernährung und Vermeidung einer maternalen Mangelernährung
  • Ernährungsmedizinische Mitbetreuung bei BMI < 18,5 kg/m², unzureichender Gewichtszunahme, Essstörung oder Malabsorption (unzureichender Aufnahme von Nährstoffen aus dem Darm)
  • Gezielte Diagnostik und Behandlung der Ursache einer schweren bzw. nicht ausreichend behandelten Anämie
  • Substitution von Eisen, Folsäure oder anderen Mikronährstoffen bei nachgewiesenem Mangel bzw. entsprechend den allgemeinen Empfehlungen der Schwangerschaftsvorsorge
  • Keine hoch dosierte Mikronährstoff- oder Antioxidanzientherapie allein zur FGR-Prävention [LL1, LL3]
• Körpergewicht:
  • Bei Adipositas präkonzeptionelle Gewichtsnormalisierung und Optimierung metabolischer sowie kardiovaskulärer Begleiterkrankungen (Stoffwechsel- sowie Herz-Kreislauf-Begleiterkrankungen); präkonzeptionell sollte ein BMI < 30 kg/m² angestrebt werden
  • Keine restriktive Reduktionsdiät während der Schwangerschaft allein zur FGR-Prävention
  • Bei Adipositas ist zusätzlich zu berücksichtigen, dass die klinische Beurteilung des Fundusstandes eingeschränkt sein kann und gegebenenfalls eine sonographische Wachstumskontrolle erforderlich ist [LL1, LL3]

Optimierung maternaler Grunderkrankungen

• Präkonzeptionelle und schwangerschaftsadaptierte Einstellung einer chronischen Hypertonie [LL2, LL3]
• Optimierung eines Diabetes mellitus, insbesondere bei vaskulären Komplikationen [LL1, LL3]
• Fachärztliche Mitbetreuung bei chronischer Nierenerkrankung, systemischem Lupus erythematodes, Antiphospholipid-Syndrom sowie relevanten Herz- oder Lungenerkrankungen [LL1, LL3]
• Behandlung einer schweren bzw. nicht ausreichend behandelten Anämie entsprechend ihrer Ursache [LL1, LL3]
• Überprüfung der Dauermedikation auf embryo- oder fetotoxische bzw. wachstumsbeeinträchtigende Arzneimittel; notwendige Therapieänderungen möglichst präkonzeptionell durchführen [LL1]
• Keine eigenständige Beendigung einer notwendigen medikamentösen Therapie; Umstellung nur nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung [LL1-3]

Pharmakologische Prävention

• Acetylsalicylsäure (ASS) [LL1-3]:
  • Bei erhöhtem Risiko für Präeklampsie bzw. eine Störung der uteroplazentaren Versorgung (Versorgung zwischen Gebärmutter und Mutterkuchen) nach Ausschluss von Kontraindikationen ASS 150 mg einmal täglich vorzugsweise abends
  • Beginn möglichst ab 12+0 SSW, spätestens vor 16+0 SSW
  • Fortführung in der Regel bis 36+0-36+6 SSW; der genaue Absetzzeitpunkt richtet sich nach der zugrunde liegenden Leitlinie, dem individuellen Blutungsrisiko und der geburtshilflichen Situation
  • Keine generelle ASS-Prophylaxe für alle Schwangeren
  • Keine Anwendung von ASS zur Behandlung einer bereits manifesten FGR [LL1]
• Niedermolekulares Heparin:
  • Niedermolekulares Heparin ist nicht zur FGR-Prävention indiziert – auch nicht bei hereditärer Thrombophilie (erblich bedingter erhöhter Neigung zur Bildung von Blutgerinnseln) ohne eigenständige Indikation. Die Anwendung erfolgt ausschließlich bei einer eigenständigen APS-spezifischen oder thromboembolischen Indikation [LL1, LL3]

Nicht empfohlene Maßnahmen

• Keine speziellen Diäten, hoch dosierten Vitamin-, Mineralstoff-, Antioxidanzien- oder Omega-3-Supplemente allein zur FGR-Prävention [LL1-3]
• Keine routinemäßige Anwendung von Stickstoffmonoxid-Donatoren einschließlich Pentaerythrityltetranitrat (PETN) zur FGR-Prävention; eine signifikante Reduktion der FGR-Rate ist nicht belegt [1, LL1]
• Keine Anwendung von Sildenafil oder anderen Phosphodiesterase-5-Hemmern zur Prävention bzw. Behandlung einer plazentabedingten FGR außerhalb klinischer Studien [LL1, LL3]
• Keine Progesterongabe mit dem Ziel der FGR-Prävention; eigenständige geburtshilfliche Indikationen zur Progesterontherapie bleiben hiervon unberührt [LL1, LL3]

Präventionsplanung nach vorausgegangener FGR

• Aufarbeitung der vorausgegangenen Schwangerschaft einschließlich Gestationsalter bei Diagnose und Entbindung, Dopplerbefunden, hypertensiver Begleiterkrankungen, Plazentabefund und neonatalem Ergebnis (Ergebnis beim Neugeborenen) [LL1, LL3]
• Präkonzeptionelle Beratung über das Wiederholungsrisiko von etwa 20-30 % und über individuell beeinflussbare Risikofaktoren [LL1]
• Optimierung maternaler Grunderkrankungen und Überprüfung der Medikation vor erneuter Schwangerschaft [LL1, LL3]
• Frühzeitige Vorstellung in der Schwangerschaft zur Festlegung der ASS-Indikation und eines individuellen sonographischen Überwachungsplans [LL1, LL3]
• Serielle Wachstumskontrollen und indikationsgerechte Dopplersonographie entsprechend dem individuellen Wiederholungsrisiko [LL1, LL3]

Autoren: Prof. Dr. med. G. Grospietsch, Dr. med. W. G. Gehring

Literatur

1. Heda A, Deshwali A, Heda S, Priyadarshi M: Pentaerithrityl tetranitrate (PETN) for prevention of fetal growth restriction in pregnancy: A systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol X 2024;24:100350. doi: 10.1016/j.eurox.2024.100350

Leitlinien

1. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG), Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG): S2k-Leitlinie Fetale Wachstumsrestriktion. AWMF-Registernummer 015-080. Stand: 01.10.2024, Version 2.1. Langfassung [LL1]
2. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG), Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG): S2k-Leitlinie Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft: Diagnostik und Therapie. AWMF-Registernummer 015-018. Stand: Juli 2024, Version 7.0. Langfassung [LL2]
3. Morris RK, Johnstone E, Lees C, Morton V, Smith G; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists: Investigation and Care of a Small-for-Gestational-Age Fetus and a Growth Restricted Fetus. Green-top Guideline No. 31. BJOG 2024;131(9):e31-e80. doi: 10.1111/1471-0528.17814. Korrigendum: Correction to “Investigation and Care of a Small-for-Gestational-Age Fetus and a Growth Restricted Fetus (Green-top Guideline No. 31)”. BJOG 2026;133(10):1953. doi: 10.1111/1471-0528.70291 [LL3]