Fetale Wachstumsrestriktion (FGR) – Einleitung

Bei der fetalen Wachstumsrestriktion (krankhaft vermindertes Wachstum des ungeborenen Kindes) (FGR; fetal growth restriction) erreicht der Fetus (ungeborenes Kind) aufgrund einer zugrunde liegenden Pathologie sein genetisch vorgegebenes Wachstumspotential nicht. Die FGR ist keine reine Gewichtsdiagnose. Sie beruht auf einer pathologisch verminderten fetalen Wachstumsdynamik, die mit oder ohne Unterschreiten einer definierten Gewichtsperzentile (Gewichtsgrenze im Vergleich zu gleichaltrigen ungeborenen Kindern) auftreten kann. Die häufigste pathophysiologische Grundlage ist eine chronische fetoplazentare Dysfunktion (anhaltende Funktionsstörung der Versorgung zwischen Mutterkuchen und ungeborenem Kind); darüber hinaus kommen maternale und fetale Ursachen infrage [1, 2, LL1, LL2].

Synonyme: Intrauterine Wachstumsrestriktion (krankhaft vermindertes Wachstum im Mutterleib) (IUGR); intrauterine Wachstumsretardierung bzw. fetale Wachstumsretardierung – veraltete Bezeichnungen

ICD-10-GM: O36.5 Betreuung der Mutter wegen fetaler Wachstumsretardierung

Die ICD-10-GM-Kategorie O36.5 umfasst auch die Betreuung wegen Plazentainsuffizienz (unzureichender Funktion des Mutterkuchens) sowie wegen eines für das Gestationsalter (Schwangerschaftsalter) zu kleinen oder zu leichten Fetus. Die klinisch erforderliche Abgrenzung zwischen FGR und Small for Gestational Age wird durch diese Kodierung nicht abgebildet.

Abgrenzung von Small for Gestational Age: Als Small for Gestational Age (SGA) gilt ein Fetus oder Neugeborenes mit einem fetalen Schätzgewicht bzw. Geburtsgewicht unterhalb der 10. Perzentile. SGA beschreibt ausschließlich die Größe bzw. das Gewicht und ist nicht unmittelbar mit einem pathologischen Wachstum gleichzusetzen. Ein SGA-Fetus kann konstitutionell klein (von Natur aus klein) sein, ohne dass ein pathologischer Wachstumsprozess oder zwangsläufig ein erhöhtes perinatales Morbiditätsrisiko (erhöhtes Erkrankungsrisiko kurz vor, während oder nach der Geburt) vorliegt. Umgekehrt kann eine FGR auch bei einem Gewicht oberhalb der 10. Perzentile vorliegen, wenn ein pathologischer Abfall der Wachstumskurve nachweisbar ist [1, 2, LL1, LL2].

Formen der fetalen Wachstumsrestriktion

• Frühe FGR – Diagnosestellung vor 32 + 0 Schwangerschaftswochen; sie ist häufig mit einer ausgeprägten Plazentationsstörung (Störung der Entwicklung und Funktion des Mutterkuchens), pathologischen Dopplerbefunden, hypertensiven Erkrankungen (Erkrankungen mit erhöhtem Blutdruck) und einem erhöhten Risiko für eine medizinisch indizierte Frühgeburt verbunden [1, 2, LL1, LL2].
• Späte FGR – Diagnosestellung ab 32 + 0 Schwangerschaftswochen; sie tritt häufiger auf und ist vielfach durch eine weniger ausgeprägte Plazentationsstörung gekennzeichnet. Die Dopplersonographie der Arteria umbilicalis (Nabelarterie) kann unauffällig sein, während eine fetale Kreislaufzentralisation (Umverteilung des kindlichen Blutflusses zugunsten lebenswichtiger Organe) bzw. eine pathologische cerebroplazentare Ratio auf eine fetale Adaptation (Anpassung des kindlichen Kreislaufs) hinweisen kann [1, 2, LL1, LL2].

Klinische Ausprägungen und zeitliche Manifestation

Das klinische Spektrum reicht von einer pathologisch verminderten fetalen Wachstumsgeschwindigkeit bis zur schweren FGR mit ausgeprägten Dopplerveränderungen, chronischer fetaler Hypoxämie (anhaltendem Sauerstoffmangel im Blut des ungeborenen Kindes) und drohender Dekompensation (Versagen der Anpassungsmechanismen). Ein fetales Schätzgewicht oder ein Abdomenumfang (Bauchumfang) unterhalb der 3. Perzentile gilt bei fehlenden kongenitalen Anomalien (angeborenen Fehlbildungen) als eigenständiges Definitionskriterium für eine frühe bzw. späte FGR [2, LL1, LL2].

Bedeutung der Wachstumskurve und der fetalen Wachstumsdynamik

Die Beurteilung der FGR darf nicht ausschließlich auf einer einmaligen fetalen Gewichtsschätzung beruhen. Entscheidend sind die zeitliche Entwicklung des fetalen Schätzgewichts und des Abdomenumfangs, die Lage auf der Wachstumskurve sowie ergänzende Dopplerbefunde. Ein nicht perzentilengerechtes Wachstum mit einem Abfall des fetalen Schätzgewichts oder des Abdomenumfangs um mehr als zwei Quartilen gehört zur diagnostischen Konstellation der späten FGR [2, LL1, LL2].

Serielle fetometrische Untersuchungen ermöglichen die Unterscheidung zwischen einem konstitutionell kleinen Fetus mit weitgehend perzentilenparallelem Wachstum und einem Fetus mit pathologisch abnehmender Wachstumsgeschwindigkeit. Messintervalle und sonographische Schätzfehler müssen bei der Interpretation berücksichtigt werden [1, 2, LL1].

Epidemiologie

Die Prävalenz (Häufigkeit) der FGR liegt bei etwa 5-10 % aller Schwangerschaften. Die ermittelte Häufigkeit ist von den verwendeten diagnostischen Kriterien, den zugrunde gelegten Wachstumskurven und der untersuchten Population abhängig [1, LL1, LL2].

Verlauf und Prognose

Verlauf

Der Verlauf der FGR ist heterogen und wird insbesondere durch die Ursache, den Zeitpunkt der Manifestation, den Schweregrad der Wachstumsrestriktion sowie die fetale hämodynamische Adaptation (Anpassung des kindlichen Blutkreislaufs) bestimmt. Die frühe FGR zeigt häufiger einen progredienten Verlauf (fortschreitenden Verlauf) mit zunehmenden Auffälligkeiten der arteriellen und venösen fetalen Dopplerparameter. Bei der späten FGR können die Veränderungen weniger ausgeprägt sein; dennoch besteht das Risiko einer fetalen Dekompensation und eines intrauterinen Fruchttodes (Todes des ungeborenen Kindes im Mutterleib) [2, LL1, LL2].

Prognose

Die Prognose wird insbesondere durch das Gestationsalter, den Schweregrad der Wachstumsrestriktion, die fetale Kreislaufadaptation, die Dopplerbefunde, eine chronische fetale Hypoxämie und eine begleitende Frühgeburtlichkeit bestimmt [2, LL1, LL2].

• Fetale und perinatale Folgen [LL1, LL2]
  • Erhöhtes Risiko für chronische fetale Hypoxämie und Azidose (Übersäuerung des Blutes)
  • Erhöhtes Risiko für intrauterinen Fruchttod
  • Erhöhte Wahrscheinlichkeit einer medizinisch indizierten Frühgeburt
  • Erhöhte neonatale Morbidität und Mortalität (erhöhte Erkrankungshäufigkeit und Sterblichkeit des Neugeborenen)
  • Erhöhtes Risiko für Hypoglykämie (Unterzuckerung), Hypothermie (Unterkühlung), Polyzythämie (Vermehrung der roten Blutkörperchen), Atemnotsyndrom (schwere Atemstörung), nekrotisierende Enterokolitis (schwere entzündliche Darmerkrankung mit Gewebeschädigung) und neurologische Komplikationen (Komplikationen des Nervensystems)
• Langzeitfolgen [4, LL1, LL2]
  • Erhöhtes Risiko für neurologische Entwicklungsstörungen (Störungen der Entwicklung des Nervensystems)
  • Assoziation mit kardiovaskulären und metabolischen Erkrankungen (Herz-Kreislauf- und Stoffwechselerkrankungen) im späteren Lebensalter

Das absolute Risiko ist bei früher, schwerer FGR, ausgeprägten Dopplerveränderungen und zusätzlicher Frühgeburtlichkeit besonders hoch [2, LL1, LL2].

Wiederholungsrisiko: Nach einer Schwangerschaft mit FGR beträgt das Risiko einer erneuten FGR in einer nachfolgenden Schwangerschaft etwa 20-30 %. Es ist unter anderem vom Schweregrad und Zeitpunkt der vorausgegangenen FGR sowie von fortbestehenden maternalen, vaskulären oder plazentaren Risikofaktoren abhängig [3, LL1].

Assoziierte Erkrankungen und diagnostische Überschneidungen

Pathophysiologische Zuordnung der Plazentainsuffizienz: Die chronische fetoplazentare Dysfunktion mit unzureichender Versorgung des Fetus mit Sauerstoff und Nährstoffen ist der häufigste Pathomechanismus (Krankheitsmechanismus) der plazentabedingten FGR. Sie ist keine eigenständige Komorbidität (Begleiterkrankung) der FGR. Eine akut eintretende Plazentainsuffizienz verursacht primär eine akute fetale Hypoxie (Sauerstoffmangel des ungeborenen Kindes) und begründet ohne vorausgehende oder länger anhaltende Beeinträchtigung der fetalen Wachstumsdynamik keine FGR [2, LL1, LL2].

Assoziierte Erkrankungen:

• Hypertensive Erkrankungen – Präeklampsie (schwangerschaftsbedingte Erkrankung mit Bluthochdruck und möglichen Organschäden) und Gestationshypertonie (in der Schwangerschaft neu auftretender Bluthochdruck) sind mit FGR assoziiert; eine chronische Hypertonie (dauerhafter Bluthochdruck) ist ein maternaler Risikofaktor. Der Zusammenhang ist bei früher plazentar bedingter FGR besonders ausgeprägt [1, LL1, LL2].
• Vorzeitige Plazentalösung (vorzeitiges Ablösen des Mutterkuchens von der Gebärmutterwand) – FGR und vorzeitige Plazentalösung gehören zum Spektrum plazentavermittelter Schwangerschaftskomplikationen und können gemeinsam auftreten [LL2].
• Frühgeburtlichkeit (Geburt vor dem regulären Schwangerschaftsende) – FGR ist eine wesentliche Ursache medizinisch indizierter Frühgeburten und zusätzlich mit einem erhöhten Risiko für spontane Frühgeburten assoziiert. Eine gleichzeitig bestehende Frühgeburtlichkeit verschlechtert die neonatale Prognose [LL1, LL2].

Abkürzungen

• AWMF – Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• FGR – Fetal Growth Restriction
• FIGO – International Federation of Gynecology and Obstetrics
• ICD-10-GM – Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, German Modification
• IUGR – Intrauterine Growth Restriction
• LL – Leitlinie
• SGA – Small for Gestational Age

Autoren: Prof. Dr. med. G. Grospietsch, Dr. med. W. G. Gehring

Literatur

1. Giouleka S, Tsakiridis I, Mamopoulos A et al.: Fetal Growth Restriction: A Comprehensive Review of Major Guidelines. Obstet Gynecol Surv 2023;78(11):690-708. doi: 10.1097/OGX.0000000000001203
2. Lees CC, Romero R, Stampalija T et al.: Clinical Opinion: The diagnosis and management of suspected fetal growth restriction: an evidence-based approach. Am J Obstet Gynecol 2022;226(3):366-378. doi: 10.1016/j.ajog.2021.11.1357
3. Blue NR, Page JM, Silver RM: Recurrence Risk of Fetal Growth Restriction: Management of Subsequent Pregnancies. Obstet Gynecol Clin North Am 2021;48(2):419-436. doi: 10.1016/j.ogc.2021.03.002
4. D'Agostin M, Di Sipio Morgia C, Vento G et al.: Long-term implications of fetal growth restriction. World J Clin Cases 2023;11(13):2855-2863. doi: 10.12998/wjcc.v11.i13.2855

Leitlinien

1. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe: S2k-Leitlinie Fetale Wachstumsrestriktion. AWMF-Registernummer 015-080, Version 2.1, Stand Oktober 2024, gültig bis 30.09.2029. Langfassung
2. Melamed N, Baschat A, Yinon Y et al.: FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) initiative on fetal growth: Best practice advice for screening, diagnosis, and management of fetal growth restriction. Int J Gynaecol Obstet 2021;152(Suppl 1):3-57. doi: 10.1002/ijgo.13522