Fetale Wachstumsrestriktion (FGR) – Operative Therapie

Für die plazentabedingte fetale Wachstumsrestriktion (krankhaft eingeschränktes Wachstum des ungeborenen Kindes durch eine Funktionsstörung des Mutterkuchens) (FGR) steht keine etablierte intrauterine operative Behandlung zur Verfügung. Fetalchirurgische Interventionen bei eigenständigen fetalen Erkrankungen (Erkrankungen des ungeborenen Kindes) oder bei Komplikationen monochorialer Mehrlingsschwangerschaften (Mehrlingsschwangerschaften mit gemeinsamem Mutterkuchen) behandeln die jeweilige Grunderkrankung, nicht die FGR im engeren Sinne [1, LL1].

Grundsätze

• Eine operative Entbindung erfolgt ausschließlich nach geburtshilflicher Indikation.
• Die FGR allein ist keine obligate Indikation zur Sectio caesarea [1, LL1].
• Die Wahl des Entbindungsmodus richtet sich insbesondere nach:
  • Gestationsalter (Schwangerschaftsalter) und fetalem Schätzgewicht
  • Dopplersonographischen Befunden
  • Fetalem Überwachungsbefund
  • Dringlichkeit der Entbindung
  • Kindslage und geburtshilflichem Befund
  • Maternalen und fetalen Begleiterkrankungen (Begleiterkrankungen der Mutter und des ungeborenen Kindes)
  • Verfügbarkeit einer angemessenen neonatologischen Versorgung (medizinische Versorgung des Neugeborenen)

Vaginaler Entbindungsversuch und Geburtseinleitung

• Bei unauffälligem Dopplerbefund oder erhöhtem Pulsatilitätsindex (Maß für den Strömungswiderstand) der Arteria umbilicalis (Nabelarterie) bei erhaltenem positivem enddiastolischem Fluss (Blutfluss am Ende der Entspannungsphase des Herzens) kann bei erfüllten geburtshilflichen Voraussetzungen eine Geburtseinleitung mit vaginalem Entbindungsversuch erfolgen [1, LL1].
• Bei Einlingsschwangerschaften in Schädellage (Kind liegt mit dem Kopf nach unten) mit vermuteter FGR zwischen 36+0 und 41+0 SSW ohne akute fetale oder schwere maternale Gefährdung erhöhte die Geburtseinleitung gegenüber dem überwachten abwartenden Vorgehen die Rate vaginal-operativer Entbindungen oder Sectiones nicht signifikant [3].
• Während der Geburt ist eine kontinuierliche Kardiotokographie erforderlich [1, LL1].
• Eine isolierte FGR sowie ein isoliert pathologischer Dopplerbefund der Arteria cerebri media (mittlere Hirnarterie) oder der zerebroplazentaren Ratio (Verhältnis zwischen Hirn- und Plazentadurchblutung) begründen keine obligate primäre Sectio [1, LL1].
• Die Schwelle zur operativen Entbindung ist bei pathologischem intrapartalem Kardiotokogramm (auffälligem Herzfrequenz- und Wehenbefund während der Geburt), fehlendem Geburtsfortschritt oder zusätzlichen maternalen bzw. fetalen Gefährdungsfaktoren niedrig anzusetzen.

Gestationsaltersabhängige Kurzzeitvariation

• Die Kurzzeitvariation (short-term variation; STV) ist ein Parameter der computergestützten Kardiotokographie und kein Messwert der Ductus-venosus-Dopplersonographie.
• Bei früher FGR soll eine Entbindung erwogen werden bei:
  • STV < 2,6 ms zwischen 26+0 und 28+6 SSW
  • STV < 3,0 ms zwischen 29+0 und 31+6 SSW
• Eine Unterschreitung der gestationsaltersabhängigen STV-Grenzwerte erfordert eine unverzügliche Beurteilung der fetalen Gesamtsituation und die Entscheidung über den Entbindungszeitpunkt; sie legt den Entbindungsmodus nicht fest [1, 2, LL1].

Indikationen zur Sectio caesarea

• Eine Sectio ist insbesondere zu erwägen bzw. durchzuführen bei [1, LL1]:
  • Fehlendem oder reversiertem enddiastolischem Fluss der Arteria umbilicalis, wenn die Entbindung indiziert ist; eine Geburtseinleitung soll bei absent oder reversed enddiastolic flow nicht durchgeführt werden
  • Fehlender oder reverser a-Welle im Ductus venosus (venöses Gefäß des kindlichen Kreislaufs); bei bestehender Entbindungsindikation ist eine Sectio erforderlich, sofern eine unverzügliche vaginale Geburt nicht zu erwarten ist
  • Persistierend pathologischem Kardiotokogramm, insbesondere bei wiederholten therapieresistenten Dezelerationen (wiederholten, nicht ausreichend behandelbaren Abfällen der kindlichen Herzfrequenz), anhaltender Bradykardie (zu langsamer Herzfrequenz) oder fehlender bzw. deutlich eingeschränkter Oszillation (Schwankungsbreite der kindlichen Herzfrequenz)
  • Akuter fetaler Dekompensation (Versagen der kindlichen Ausgleichsmechanismen) oder begründetem Verdacht auf fetale Hypoxie (Sauerstoffmangel des ungeborenen Kindes) bzw. Azidämie (Übersäuerung des kindlichen Blutes)
  • Zusätzlicher maternaler oder fetaler Gefährdung
  • Geburtshilflichen Kontraindikationen gegen eine vaginale Entbindung

Sectioformen

Die Einteilung in primäre und sekundäre Sectio richtet sich nach dem Geburtsbeginn; die Bezeichnung als Notsectio beschreibt davon unabhängig die Dringlichkeit [5].

• Primäre Sectio:
  • Durchführung, bevor die Geburt begonnen hat; es liegen weder muttermundwirksame Wehen noch ein vorzeitiger Blasensprung vor
  • Insbesondere bei bereits antenatal (vor der Geburt) feststehender Entbindungsindikation und fehlenden Voraussetzungen für eine vaginale Geburt
• Sekundäre Sectio:
  • Durchführung, nachdem die Geburt durch muttermundwirksame Wehen oder einen vorzeitigen Blasensprung begonnen hat
  • Insbesondere bei pathologischem intrapartalem Kardiotokogramm, fehlendem Geburtsfortschritt, erfolgloser Geburtseinleitung oder neu aufgetretener maternaler bzw. fetaler Gefährdung
• Notsectio:
  • Unverzügliche Entbindung bei unmittelbarer Lebensgefahr für Mutter oder Fetus (ungeborenes Kind), beispielsweise bei anhaltender fetaler Bradykardie oder akuter fetaler Dekompensation
  • Die Einteilung als Notsectio beschreibt die Dringlichkeit und ist unabhängig davon, ob es sich zeitlich um eine primäre oder sekundäre Sectio handelt

Vaginal-operative Entbindung

• Eine vaginal-operative Entbindung mittels Vakuumextraktion oder Forceps erfolgt nicht aufgrund der FGR allein, sondern bei einer zusätzlichen geburtshilflichen Indikation [4, LL2].
• Sie kommt in Betracht, wenn eine rasche vaginale Geburtsbeendigung technisch möglich und voraussichtlich schneller und schonender als eine sekundäre Sectio bzw. Notsectio ist.
• Voraussetzungen sind [4, LL2]:
  • Vollständig eröffneter Muttermund
  • Eröffnete Fruchtblase
  • Für das gewählte Verfahren geeignete Schädellage
  • Ausreichend tief im Becken stehender und eingetretener kindlicher Kopf
  • Sicher bestimmte Position und Haltung des kindlichen Kopfes; bei unklarem Befund ergänzende intrapartale Sonographie
  • Kein klinischer Hinweis auf ein relevantes cephalopelvines Missverhältnis (Missverhältnis zwischen kindlichem Kopf und mütterlichem Becken)
  • Entleerte mütterliche Harnblase
  • Situationsgerechte Aufklärung und Einwilligung
  • Ausreichende Analgesie oder Anästhesie, soweit es die Dringlichkeit zulässt
  • Durchführung durch einen in der jeweiligen Methode erfahrenen Geburtshelfer
  • Kontinuierliche fetale Herzfrequenzüberwachung
  • Unmittelbare Möglichkeit zur Sectio bei erfolglosem oder abzubrechendem Entbindungsversuch
  • Verfügbarkeit qualifizierten Personals zur neonatalen Erstversorgung (Erstversorgung des Neugeborenen)
• Vakuumassistierte Geburten vor 34+0 SSW sollten wegen des erhöhten Risikos intra- und extrakranieller Blutungen (Blutungen innerhalb und außerhalb des Schädels) vermieden werden.
• Besteht vor 34+0 SSW eine Indikation zur vaginal-operativen Entbindung, sollte bei erfüllten Voraussetzungen eine forcepsassistierte Geburt durch einen entsprechend erfahrenen Geburtshelfer erfolgen [4, LL2].

Versorgungsstruktur

• Bei früher oder schwerer FGR soll die Entbindung in einer geburtshilflichen Einrichtung mit einer dem Gestationsalter und dem erwarteten Geburtsgewicht entsprechenden neonatologischen Versorgung erfolgen [1, LL1].
• Vor einer geplanten Frühgeburt sind Geburtshilfe, Neonatologie und Anästhesiologie frühzeitig einzubeziehen.

Abkürzungen

• AWMF – Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• cCTG – computergestützte Kardiotokographie
• DGGG – Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
• FGR – Fetal Growth Restriction
• LL – Leitlinie
• OEGGG – Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
• SGA – Small for Gestational Age
• SGGG – Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe
• SSW – Schwangerschaftswoche
• STV – Short-term Variation

Autoren: Prof. Dr. med. G. Grospietsch, Dr. med. W. G. Gehring

Literatur

1. Kehl S, Bahlmann F, Dötsch J et al.: Fetal Growth Restriction. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k-Level, AWMF Registry No. 015/080, October 2024). Geburtsh Frauenheilk 2025;85(10):1033-1060. doi: 10.1055/a-2535-0528
2. Lees CC, Marlow N, van Wassenaer-Leemhuis A et al.: 2 year neurodevelopmental and intermediate perinatal outcomes in infants with very preterm fetal growth restriction (TRUFFLE): a randomised trial. Lancet 2015;385(9983):2162-2172. (Maßgebliche randomisierte Primärstudie zu den cCTG-STV- und Ductus-venosus-Kriterien bei früher FGR; bislang nicht durch eine gleichwertige neuere randomisierte Studie ersetzt.) doi: 10.1016/S0140-6736(14)62049-3
3. Boers KE, Vijgen SMC, Bijlenga D et al.: Induction versus expectant monitoring for intrauterine growth restriction at term: randomised equivalence trial (DIGITAT). BMJ 2010;341:c7087. (Maßgebliche randomisierte Primärstudie zur Geburtseinleitung gegenüber abwartendem Vorgehen bei vermuteter terminnaher FGR; bislang nicht durch eine gleichwertige neuere randomisierte Studie ersetzt.) doi: 10.1136/bmj.c7087
4. Jakubowski P, Abele H, Bamberg C et al.: Vaginal-operative Birth: Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S2k-Level, AWMF Registry Number 015/023, 11/2023). Geburtsh Frauenheilk 2025;85(2):143-168. doi: 10.1055/a-2417-7833
5. Louwen F, Wagner U, Abou-Dakn M et al.: Caesarean Section. Guideline of the DGGG, OEGGG and SGGG (S3-Level, AWMF Registry No. 015/084, June 2020). Geburtsh Frauenheilk 2021;81(8):896-921. doi: 10.1055/a-1529-6141

Leitlinien

1. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe: S2k-Leitlinie: Fetale Wachstumsrestriktion. AWMF-Registernummer 015-080, Version 2.1, Stand 01.10.2024, gültig bis 30.09.2029. Langfassung [LL1]
2. Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe: S2k-Leitlinie: Vaginal-operative Geburt. AWMF-Registernummer 015-023, Version 4.3, Stand 01.11.2023, redaktionell überarbeitet am 14.10.2024, gültig bis 31.10.2028. Langfassung [LL2]