Tiefe Venenthrombose – Labordiagnostik

Die Erstdiagnostik bei Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose (TVT)/tiefe Beinvenenthrombose (Blutgerinnsel in einer tiefen Vene/Blutgerinnsel in einer tiefen Beinvene) beruht auf der klinischen Vortestwahrscheinlichkeit (z. B. Wells-Score) und der nachfolgenden bildgebenden Bestätigung mittels Kompressionssonographie (Ultraschalluntersuchung mit Druck). Die Labordiagnostik dient im Akutverdacht vor allem dem Ausschluss (sicheren Nichtvorliegen) einer TVT bei niedriger oder mittlerer klinischer Wahrscheinlichkeit sowie der Beurteilung der Therapiesicherheit (Sicherheit der Behandlung) vor Beginn einer Antikoagulation (Blutverdünnung).

Laborparameter 1. Ordnung – obligate Laboruntersuchungen

• D-Dimer-Test – Ausschluss einer akuten TVT bei niedriger oder mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit mit sehr hohem negativem prädiktiven Wert [↑].
• Kleines Blutbild mit Thrombozyten – Baseline vor Antikoagulation, Verlaufsbeurteilung, Referenz zur Erkennung einer möglichen Heparin-induzierten Thrombozytopenie (HIT) (Heparin-bedingter Mangel an Blutplättchen) im Verlauf.
• Gerinnungsparameter – Prothrombinzeit, Quick-Test, International Normalized Ratio, aktivierte partielle Thromboplastinzeit – obligates Gerinnungs-Basislabor vor Einleitung einer Antikoagulation.
• Nierenparameter – Kreatinin, Harnstoff – obligate Organfunktionsdiagnostik vor Antikoagulation (Therapieauswahl und Dosierung).
• Leberparameter – Alanin-Aminotransferase (ALT/GPT), Aspartat-Aminotransferase (AST/GOT), Gamma-Glutamyl-Transferase, alkalische Phosphatase, Gesamt-Bilirubin – obligate Metabolisierungs- und Organfunktions-Baseline vor Antikoagulation.
• Elektrolyte – Calcium, Chlorid, Kalium, Magnesium, Natrium, Phosphat – obligates Elektrolyt-Basislabor.

Laborparameter 2. Ordnung – in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und den obligaten Laborparametern – zur differentialdiagnostischen Abklärung

Wichtiger Hinweis zur Indikationsstellung: Eine erweiterte Thrombophiliediagnostik ist keine Routinediagnostik (keine Standarduntersuchung) im Akutverdacht einer TVT. Sie ist nur bei gezielter Fragestellung indiziert (z. B. unprovozierte TVT, junges Erkrankungsalter, Rezidiv, positive Familienanamnese, atypische Lokalisation). Funktionelle Tests können im Akutereignis und unter Antikoagulation verfälscht sein.

Erworbene Thrombophilie (erworben erhöhte Thromboseneigung)

• Anti-PF4/Heparin-ELISA und funktioneller HIT-II-Assay – Abklärung einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie (HIT) bei entsprechendem klinischen Verdacht, typischerweise mit Thrombozytenabfall [↓].
• Anticardiolipin-Antikörper, Lupus-Antikoagulans-Test, Beta-2-Glykoprotein-I-Antikörper – bei Verdacht auf ein Antiphospholipid-Syndrom (Autoimmun-Thromboseneigung) (z. B. unprovozierte TVT, Rezidive, arterielle Ereignisse, Schwangerschaftskomplikationen).
• Faktor-VIII-Aktivität – bei persistierend oder ausgeprägt erhöhtem thrombotischem Risikophenotyp [↑].
• Plasminogen-Aktivator-Inhibitor-1-Spiegel – im Rahmen einer gezielten Thrombophilie-Abklärung.
• Homocystein – metabolischer Risikomarker, typischerweise erhöht [↑].

Hereditäre Thrombophilie (angeborene Thromboseneigung)

• Protein C – Vitamin-K-abhängiges Antikoagulans; inaktiviert Faktor Va und VIIIa.
• Protein S – Kofaktor von Protein C; verstärkt die Inaktivierung von Faktor Va und VIIIa.
• Antithrombin – Serpin; hemmt Thrombin und Faktor Xa.
• Faktor-V-Leiden-Mutation – Arg506Gln-Mutation; verursacht Resistenz gegenüber aktiviertem Protein C.
• Prothrombin-G20210A-Mutation – 3'-UTR-Mutation; führt zu erhöhtem Prothrombinspiegel und gesteigertem Thrombinpotenzial.

Weiteres dazu siehe unter „Hereditäre Thrombophilien – Übersicht“.

Leitlinienlogik – Kernpunkte

• Bei niedriger oder mittlerer klinischer Vortestwahrscheinlichkeit dient der D-Dimer-Test dem Ausschluss einer TVT mit sehr hohem negativem prädiktiven Wert [↑].
• Bei hoher klinischer Vortestwahrscheinlichkeit steht die umgehende bildgebende Diagnostik im Vordergrund; der D-Dimer-Test ist hier nicht primär entscheidungsrelevant.
• Die Laborparameter 1. Ordnung liefern die Basis für die sichere Einleitung und Steuerung einer Antikoagulation (Organfunktion, Gerinnung, Blutbild).
• Laborparameter 2. Ordnung werden ausschließlich bei gezielter Fragestellung eingesetzt, insbesondere zur Abklärung erworbener oder hereditärer Thrombophilien oder spezieller Komplikationen wie der HIT.

Red Flags und tumorassoziierte Ursachen bei tiefer Beinvenenthrombose

• Unprovozierte TVT ohne erkennbare Auslöser (Operation, Immobilisation, Trauma).
• Rezidivierende TVT trotz adäquater Antikoagulation.
• Atypische Lokalisation (z. B. Beckenvenen, Vena cava, bilaterale TVT) (ungewöhnliche Lage).
• Erstmanifestation einer TVT bei Patienten > 50 Jahre.
• Begleitende Allgemeinsymptome: ungeklärter Gewichtsverlust, Nachtschweiß, persistierende Fatigue (anhaltende Erschöpfung).

Laborchemische Hinweise auf mögliche tumorassoziierte Genese

• Persistierend erhöhte D-Dimere trotz adäquater Antikoagulation [↑].
• Anämie im kleinen Blutbild (normozytär oder mikrozytär) (Blutarmut) [↓].
• Thrombozytose als mögliches paraneoplastisches Phänomen (vermehrte Blutplättchen) [↑].
• Erhöhte Entzündungsparameter (C-reaktives Protein, ggf. Blutsenkungsgeschwindigkeit) [↑] ohne infektiösen Fokus.
• Neu aufgetretene Organfunktionsstörungen (Leber- oder Nierenparameter) ohne bekannte Vorerkrankung.

Hinweis: Bei entsprechender Konstellation sollte eine alters- und risikoadaptierte Tumorsuche (Krebsabklärung) erfolgen (klinische Untersuchung, Basisbildgebung, ggf. organspezifische Diagnostik).

Thrombophiliediagnostik – Timing und praktische Empfehlungen

• Keine routinemäßige Thrombophiliediagnostik (Abklärung einer Thromboseneigung) im Akutstadium der TVT.
• Funktionelle Tests (Protein C, Protein S, Antithrombin) können im Akutereignis und unter Antikoagulation falsch erniedrigt sein.
• Genetische Tests (Faktor-V-Leiden, Prothrombin-G20210A) sind unabhängig von Akutphase und Antikoagulation durchführbar.

Empfohlener Zeitpunkt der Diagnostik

• Frühestens 2-4 Wochen nach Absetzen einer Vitamin-K-Antagonisten-Therapie.
• Frühestens 2 Wochen nach Beendigung einer Therapie mit direkten oralen Antikoagulantien oder Heparinen.
• Bei dauerhafter Antikoagulation: genetische Diagnostik möglich, funktionelle Tests nur nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung.

Besondere klinische Situationen

• Schwangerschaft und Wochenbett – Thrombophiliediagnostik nur bei klarer therapeutischer Konsequenz; Protein-S-Spiegel physiologisch erniedrigt.
• Hormonassoziierte TVT – Abklärung erworbener Risikofaktoren prioritär; hereditäre Diagnostik individuell.
• Malignomassoziierte TVT (tumorbedingt) – Thrombophiliediagnostik in der Regel nicht indiziert, da keine therapeutische Konsequenz.

Zusammenfassende Leitlinienempfehlung: Die Thrombophiliediagnostik bei tiefer Beinvenenthrombose ist eine elektive, indikationsgeleitete Zusatzdiagnostik. Sie darf weder routinemäßig noch unkritisch im Akutstadium erfolgen und sollte stets an einer klaren therapeutischen oder prognostischen Konsequenz orientiert sein.

Autoren: Prof. Dr. med. G. Grospietsch, Dr. med. W. G. Gehring

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und Lungenembolie. (AWMF-Registernummer: 065-002), Februar 2023 Kurzfassung Langfassung