Urämie – Medikamentöse Therapie

Die Urämie ist ein klinisches Syndrom bei fortgeschrittener Einschränkung der Nierenfunktion. Medikamente können einzelne Komplikationen behandeln und bis zur Nierenersatztherapie überbrücken; sie beseitigen jedoch nicht ausreichend die Gesamtheit der urämischen Toxine (Giftstoffe). Die folgenden Dosierungen sind orientierende Angaben für Erwachsene. Sie müssen an Restnierenfunktion, Körpergewicht, Begleiterkrankungen, Begleitmedikation sowie Dialyseverfahren und Dialysezeitpunkt angepasst werden. Maßgeblich sind die deutsche präparatspezifische Fachinformation und das lokale Behandlungsprotokoll.

Therapieziele

• Lebensbedrohliche Elektrolyt-, Säure-Basen- und Volumenstörungen unverzüglich behandeln.
• Eine erforderliche Dialyse ohne vermeidbare Verzögerung einleiten.
• Überwässerung, Hyperkaliämie (zu hoher Kaliumgehalt im Blut), metabolische Azidose (stoffwechselbedingte Übersäuerung), Hyperphosphatämie (zu hoher Phosphatgehalt im Blut) und renale Anämie (nierenbedingte Blutarmut) kontrollieren.
• Pruritus (Juckreiz), Übelkeit und weitere Beschwerden lindern sowie Lebensqualität und Funktionsfähigkeit erhalten.
• Arzneimittelakkumulation (Anreicherung von Medikamenten im Körper), Wechselwirkungen und zusätzliche Nierenschädigung vermeiden.

Therapieempfehlungen

Akute Überbrückung und zwingende Dialyseindikation

Eine urämische Enzephalopathie (Hirnfunktionsstörung durch Urämie) oder urämische Perikarditis (Herzbeutelentzündung durch Urämie) erfordert die unverzügliche nephrologische Beurteilung und sofortige Einleitung einer Dialyse. Hier wird nicht zunächst das Versagen einer medikamentösen Therapie abgewartet. Weitere zwingende Indikationen sind lebensbedrohliche, therapierefraktäre (auf die Behandlung nicht ausreichend ansprechende) Hyperkaliämie, schwere therapierefraktäre Azidose sowie therapierefraktäre Überwässerung mit Lungenödem (Flüssigkeitsansammlung in der Lunge). Schwere Blutungen bei urämischer Thrombozytopathie (Funktionsstörung der Blutplättchen durch Urämie) können ebenfalls eine dringliche Dialyse erforderlich machen. Entscheidend sind klinischer Befund, Dynamik und Gesamtsituation; ein einzelner Kreatinin-, Harnstoff- oder eGFR-Grenzwert begründet oder widerlegt die Dialyseindikation nicht [LL1, LL2].

Eine schwere Hyperkaliämie ab 6,5 mmol/l muss auch bei unauffälligem EKG akut behandelt werden. Intravenöses Calcium dient ausschließlich der kardialen Membranstabilisierung bei hyperkaliämietypischen EKG-Veränderungen oder bei Periarrest (unmittelbar drohendem Kreislaufstillstand) bzw. Kreislaufstillstand mit vermuteter Hyperkaliämie. Ein isoliert erhöhter Kaliumwert ist keine routinemäßige Calciumindikation. Insulin mit Glucose verschiebt Kalium intrazellulär; vernebeltes Salbutamol kann ergänzen. Diese Maßnahmen entfernen kein Kalium aus dem Körper. Dialyse, geeignete Kaliumbinder und bei vorhandener Restdiurese (verbleibender Urinausscheidung) Diuretika ermöglichen eine Kaliumelimination. Eine notwendige Dialyse darf dadurch nicht verzögert werden [LL4].

Bei bereits hämodialysepflichtigen Patienten mit schwerer Hyperkaliämie ab 6,5 mmol/l ist eine dringliche Dialyse erforderlich; eine vorübergehende medikamentöse Kaliumsenkung rechtfertigt keinen Aufschub [LL4].

Längerfristige Komplikationsbehandlung

Die Behandlung umfasst eine individuell angepasste Volumen- und Kaliumkontrolle, die Therapie klinisch relevanter Azidose sowie die Behandlung einer persistierenden Hyperphosphatämie und renalen Anämie. Laborwerte sind im Verlauf gemeinsam mit Ernährung, Medikamenten und Dialysequalität zu beurteilen. Bei einer informierten Entscheidung gegen Dialyse wird ein konservatives Behandlungskonzept mit Symptomkontrolle, gemeinsam vereinbarten Therapiezielen und bedarfsgerechter palliativer Mitbetreuung (auf Beschwerdelinderung ausgerichteter Begleitung) umgesetzt [LL1].

Wirkstoffe (Hauptindikationen)

I. Akute Überbrückung

Schleifendiuretika und sequenzielle Nephronblockade

• Wirkweise: Schleifendiuretika steigern die Natrium- und Wasserausscheidung; Metolazon verstärkt durch distale Transporthemmung die Diurese (Harnausscheidung).
• Indikationen: Überwässerung bei vorhandener Restdiurese. Diuretika verbessern nicht die Erholung der Nierenfunktion und ersetzen keine indizierte Dialyse [LL2].
• Kontraindikationen (medizinische Gegenanzeigen): Präparatspezifisch insbesondere ausgeprägter Volumenmangel, schwere unkorrigierte Elektrolytdefizite und fehlendes Ansprechen bei Anurie (fehlender Urinausscheidung).
• Nebenwirkungen: Hypotonie (zu niedriger Blutdruck), Dehydratation (Flüssigkeitsmangel), Hyponatriämie (zu niedriger Natriumgehalt im Blut), Hypokaliämie (zu niedriger Kaliumgehalt im Blut), Hypomagnesiämie (zu niedriger Magnesiumgehalt im Blut), metabolische Alkalose (stoffwechselbedingte Verschiebung des Säure-Basen-Haushalts zur basischen Seite) und Hyperurikämie (zu hoher Harnsäuregehalt im Blut); bei Furosemid insbesondere unter hoher oder rascher i.v. Gabe Ototoxizität (Schädigung des Gehörs). Unter Kombination engmaschige Kontrollen.

Calciumsalze zur kardialen Membranstabilisierung

• Wirkweise: Stabilisierung der myokardialen Erregbarkeit (elektrischen Erregbarkeit des Herzmuskels); keine Senkung des Serumkaliums.
• Indikationen: Hyperkaliämietypische EKG-Veränderungen oder Periarrest bzw. Kreislaufstillstand mit vermuteter Hyperkaliämie [LL4, FI1].
• Kontraindikationen: Hypercalcämie (zu hoher Calciumgehalt im Blut) und weitere präparatspezifische Gegenanzeigen; besondere Vorsicht bei Digitalistherapie. Calcium und Bicarbonat wegen Ausfällungsgefahr nicht über denselben Zugang verabreichen.
• Nebenwirkungen: Bradykardie (zu langsamer Herzschlag), Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen) bei zu schneller Gabe, Hypercalcämie und lokale Gewebeschäden.

Insulin und Glucose

• Wirkweise: Aktivierung der Na+/K+-ATPase und vorübergehende intrazelluläre Kaliumverschiebung.
• Indikationen: Akute behandlungsbedürftige Hyperkaliämie, insbesondere schwere Hyperkaliämie; auch bei normalem EKG [LL4].
• Kontraindikationen: Eine bestehende Hypoglykämie (Unterzuckerung) muss unverzüglich korrigiert werden; sichere Glucoseüberwachung ist zwingend.
• Nebenwirkungen: Frühe oder verzögerte Hypoglykämie, Hyperglykämie (Überzuckerung) und Hypokaliämie. Blutglucose vor Gabe sowie nach 30, 60, 90 und 120 Minuten, danach stündlich bis mindestens 6 Stunden kontrollieren; bei erhöhtem Risiko länger. Kalium z. B. nach 1, 2, 4, 6 und 24 Stunden prüfen und Rebound berücksichtigen [LL4].

Beta2-Sympathomimetika

• Wirkweise: Beta2-vermittelte intrazelluläre Kaliumverschiebung.
• Indikationen: Ergänzung zur Insulin-Glucose-Therapie bei akuter Hyperkaliämie [LL4].
• Kontraindikationen: Präparatspezifisch; besondere Vorsicht bei Tachyarrhythmien (schnellen Herzrhythmusstörungen) und koronarer Ischämie (Minderdurchblutung des Herzmuskels).
• Nebenwirkungen: Tachykardie (zu schneller Herzschlag), Palpitationen (Herzklopfen), Tremor (Zittern), Hyperglykämie und Lactatanstieg; unzureichendes Ansprechen ist möglich.

Intravenöse Alkalisierung

• Wirkweise: Pufferung der metabolischen Azidose; eine Kaliumsenkung ist situationsabhängig und nicht zuverlässig.
• Indikationen: Ausgewählte Patienten mit klinisch bedeutsamer metabolischer Azidose als Überbrückung; therapierefraktäre lebensbedrohliche Azidose erfordert Dialyse [LL2, LL4].
• Kontraindikationen: Alkalose; besondere Vorsicht bei Hypernatriämie (zu hohem Natriumgehalt im Blut), Überwässerung und eingeschränkter Ventilation.
• Nebenwirkungen: Natrium- und Volumenbelastung, Alkalose, Abfall des ionisierten Calciums und CO2-Anstieg.

II. Längerfristige Komplikationsbehandlung

Kaliumbinder

• Wirkweise: Gastrointestinale Kaliumbindung mit fäkaler Elimination.
• Indikationen: Behandlung der Hyperkaliämie und längerfristige Kaliumkontrolle; Anwendung entsprechend Zulassung und Verlauf [LL1, FI2, FI3].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; besondere Vorsicht bei schweren gastrointestinalen Motilitätsstörungen (Störungen der Magen-Darm-Beweglichkeit).
• Nebenwirkungen: Hypokaliämie und gastrointestinale Beschwerden; unter Patiromer Hypomagnesiämie, unter Natrium-Zirkonium-Cyclosilikat insbesondere Ödeme (Wassereinlagerungen) bzw. Natriumbelastung.

Phosphatbinder

• Wirkweise: Bindung von Nahrungsphosphat im Darm und Verminderung seiner Resorption.
• Indikationen: Persistierend oder zunehmend erhöhte Phosphatwerte nach gemeinsamer Bewertung von Phosphat, Calcium und Parathormon; keine prophylaktische Gabe bei Normophosphatämie [LL3].
• Kontraindikationen: Hypophosphatämie (zu niedriger Phosphatgehalt im Blut) und präparatspezifisch Darmobstruktion (Darmverschluss); calciumhaltige Binder bei Hypercalcämie vermeiden bzw. begrenzen. Calciumlast insbesondere bei Gefäßverkalkungen reduzieren.
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Obstipation (Verstopfung) und weitere gastrointestinale Beschwerden; calciumhaltige Binder können Hypercalcämie und eine positive Calciumbilanz fördern.

Orale Alkalisierung

• Wirkweise: Substitution von Pufferbasen bei metabolischer Azidose.
• Indikationen: Klinisch relevante Azidose bei CKD; nach KDIGO 2024 z. B. bei Bicarbonat unter 18 mmol/l erwägen. Ein Wert unter 22 mmol/l begründet keine pauschale Behandlungspflicht [LL1].
• Kontraindikationen: Metabolische Alkalose; individuelle Abwägung bei Hypernatriämie und ausgeprägter Überwässerung.
• Nebenwirkungen: Blähungen, Natrium- und Volumenbelastung, Blutdruckanstieg und Alkalose.

Erythropoesestimulierende Arzneimittel und intravenöses Eisen

• Wirkweise: ESA stimulieren die Erythropoese (Bildung roter Blutkörperchen); Eisen ermöglicht eine ausreichende Hämoglobinsynthese.
• Indikationen: Renale Anämie nach Abklärung anderer Ursachen und Beurteilung des Eisenstatus. Bei Hämodialyse wird ein ESA-Beginn häufig bei Hb 9-10 g/dl erwogen; ohne Dialyse erfolgt die Entscheidung stärker symptom- und risikobezogen. Unter ESA Hb unter 11,5 g/dl halten, häufig im Bereich 10-11,5 g/dl; keine Normalisierung anstreben. HIF-Prolylhydroxylase-Inhibitoren kommen als ausgewählte Alternative infrage; siehe Renale Anämie/Pharmakotherapie [LL5].
• Kontraindikationen: ESA insbesondere bei unkontrollierter Hypertonie (Bluthochdruck); Eisen bei Eisenüberladung oder entsprechender Überempfindlichkeit. Bei aktiver systemischer Infektion Eisengabe kritisch prüfen.
• Nebenwirkungen: ESA: Hypertonie und thromboembolische Ereignisse (Gefäßverschlüsse durch Blutgerinnsel). Intravenöses Eisen: Infusionsreaktionen und selten schwere Überempfindlichkeit; Eisencarboxymaltose zusätzlich Hypophosphatämie.

Wirkstoffe (Nebenindikationen)

CKD-assoziierter Pruritus

Basis sind rückfettende Emollienzien, die Abklärung anderer Juckreizursachen und die Überprüfung der Dialysebehandlung. Antihistaminika sind wegen geringer Wirksamkeit beim CKD-assoziierten Pruritus keine Routinebehandlung.

• Wirkweise: Difelikefalin aktiviert periphere Kappa-Opioidrezeptoren; Gabapentinoide modulieren neuronale Erregbarkeit. Dimetinden blockiert H1-Rezeptoren.
• Indikationen: Belastender CKD-assoziierter Pruritus nach Basismaßnahmen; für Difelikefalin liegen randomisierte Studiendaten und eine spezifische Zulassung vor [1, FI4].
• Kontraindikationen: Präparatspezifische Überempfindlichkeit; besondere Vorsicht bei Sturzrisiko und gleichzeitiger Gabe zentral dämpfender Arzneimittel.
• Nebenwirkungen: Difelikefalin: Schwindel, Somnolenz (krankhafte Schläfrigkeit), gastrointestinale Beschwerden. Gabapentinoide: Sedierung (Dämpfung mit Müdigkeit), Gangunsicherheit, Verwirrtheit und bei Akkumulation Myoklonien (unwillkürliche Muskelzuckungen) bzw. Atemdepression (Abschwächung des Atemantriebs). Dimetinden: sedierende und anticholinerge Wirkungen.

Übelkeit und gastrointestinale Begleitbeschwerden

• Wirkweise: Ondansetron antagonisiert 5-HT3-Rezeptoren; Metoclopramid wirkt insbesondere dopaminantagonistisch und prokinetisch (die Magen-Darm-Beweglichkeit fördernd); Pantoprazol hemmt die gastrale Protonenpumpe (Säurepumpe im Magen).
• Indikationen: Zeitlich begrenzte symptomatische Behandlung nach Ursachenklärung bzw. Therapie einer eigenständigen säurebedingten Erkrankung. Persistierende urämische Übelkeit erfordert eine erneute Prüfung der Dialyseindikation bzw. Dialyseadäquanz [LL1, FI5].
• Kontraindikationen: Ondansetron unter anderem mit Apomorphin; Metoclopramid insbesondere bei gastrointestinaler Obstruktion, Parkinson-Erkrankung und relevanten Bewegungsstörungen. Präparatspezifische Gegenanzeigen beachten.
• Nebenwirkungen: Ondansetron: Obstipation, Kopfschmerzen und QT-Verlängerung. Metoclopramid: Akathisie (quälender Bewegungsdrang), Dystonien (unwillkürliche anhaltende Muskelverkrampfungen) und weitere extrapyramidale Störungen (bestimmte Bewegungsstörungen). Pantoprazol: gastrointestinale Beschwerden; bei längerer Anwendung unter anderem Hypomagnesiämie.

Abkürzungen

• 5-HT3 – 5-Hydroxytryptamin-Rezeptor vom Typ 3
• ATPase – Adenosintriphosphatase
• CKD – Chronic Kidney Disease; chronische Nierenerkrankung
• CKD-MBD – Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder; Störung des Mineral- und Knochenstoffwechsels bei chronischer Nierenerkrankung
• CO2 – Kohlendioxid
• eGFR – geschätzte glomeruläre Filtrationsrate
• EKG – Elektrokardiogramm
• ESA – erythropoesestimulierende Arzneimittel
• EU – Europäische Union
• FI – Fachinformation
• H1 – Histaminrezeptor vom Typ 1
• Hb – Hämoglobin
• HIF – Hypoxie-induzierter Faktor
• i.v. – intravenös; in eine Vene
• KDIGO – Kidney Disease: Improving Global Outcomes
• LL – Leitlinie
• p.o. – per os; über den Mund
• QT – Zeitabschnitt zwischen Beginn des QRS-Komplexes und Ende der T-Welle im Elektrokardiogramm

Literatur

1. Fishbane S et al.: A Phase 3 Trial of Difelikefalin in Hemodialysis Patients with Pruritus. N Engl J Med 2020;382:222-232. doi:10.1056/nejmoa1912770.

Leitlinien

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes: KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2024;105(4S):S117-S314. doi:10.1016/j.kint.2023.10.018 [LL1].
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes: KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl 2012;2(1):1-138. Langfassung. Das Update 2026 lag zum Prüfzeitpunkt als Entwurf vor [LL2].
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes: KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl 2017;7:1-59. doi:10.1016/j.kisu.2017.04.001 [LL3].
4. UK Kidney Association: Management of Hyperkalaemia in Adults. 2023; aktualisiert Juli 2026. Leitlinie und Langfassung [LL4].
5. Kidney Disease: Improving Global Outcomes: KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Leitlinie und Langfassung [LL5].

Fachinformationen

1. Calcium Gluconate 10 %: Summary of Product Characteristics. Produktinformation. Ergänzend deutsche präparatspezifische Fachinformation beachten [FI1].
2. European Medicines Agency: Veltassa. Produktinformation [FI2].
3. European Medicines Agency: Lokelma. Produktinformation [FI3].
4. European Medicines Agency: Kapruvia. Produktinformation [FI4].
5. European Medicines Agency: Metoclopramide-containing medicines. Referral und Produktinformation [FI5].