Urämie – Labordiagnostik

Laborparameter 1. Ordnung – obligate Laboruntersuchungen

• Kleines Blutbild
• Entzündungsparameter – CRP (C-reaktives Protein) bzw. BSG (Blutsenkungsgeschwindigkeit)
• Elektrolyte
  • Calcium [↓]
  • Natrium [↓]
  • Kalium [↑] (initial oft normal trotz eingeschränkter Nierenfunktion (eingeschränkte Nierenleistung) wegen kompensatorischer Zunahme der renalen und intestinalen Kaliumsekretion; später Hyperkaliämie (erhöhtes Kalium im Blut) durch metabolische Azidose (Blutübersäuerung) mit Kaliumaustritt aus den Zellen sowie ggf. durch exzessive alimentäre Kaliumzufuhr)
  • Magnesium [↑] (meist im Normbereich in kompensierten Stadien; kann auch erniedrigt sein)
  • Phosphat [↑]
• Nüchternglucose
• Urinstatus (Schnelltest auf: pH-Wert, Leukozyten, Nitrit, Eiweiß, Glucose, Keton, Blut), Sediment, ggf. Urinkultur (Erregernachweis und Resistogramm)
  • Sediment: Erythrozyten- und Leukozytenzylinder haben stets pathologischen Stellenwert
• Nierenparameter – Harnstoff, Kreatinin, ggf. Cystatin C
  • Hinweis: Kreatinin ist als Frühmarker ungeeignet
• Kreatinin-Clearance – Berechnung der glomerulären Filtrationsrate (GFR); Grundlage der Stadieneinteilung
• Bestimmung der GFR nach MDRD- oder CKD-EPI-Formel (unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht und Hautfarbe)
  • Hinweis: MDRD unterschätzt bei Gesunden die GFR; CKD-EPI gilt heute als Standard [1]
• Sammelurin (24 h) – Gesamteiweiß, Albumin; quantitative Proteinurie-Bestimmung (Eiweißausscheidung im Urin) (z. B. Urin-Albumin-Kreatinin-Ratio (UACR) im Spontanurin)
  • ggf. mit Kreatinin-Clearance kombiniert
  • Urin-Proteinelektrophorese sowie quantitative Bestimmung von:
    • Albumin (Marker glomeruläre Proteinurie)
    • Transferrin (Marker glomeruläre Proteinurie)
    • Immunglobulin G (IgG) (Marker glomeruläre Proteinurie, nur bei schwereren Glomerulumschäden)
    • Alpha-1-Mikroglobulin (Marker tubuläre Proteinurie)
    • Alpha-2-Makroglobulin (Marker postrenale Proteinurie bei Blutungen)
• Kombination von Cystatin C und Kreatinin zur eGFR-Berechnung*
• Online-Kalkulatoren:
  • CKD-EPI: NKDEP
  • Kidney Failure Risk Equation (KFRE): Risikoabschätzung Dialysepflichtigkeit (Notwendigkeit einer Blutwäsche) innerhalb 2-5 Jahren [www.risiko-nierenversagen.de]

*Die Kombination aus Kreatinin und Cystatin C verbessert die Genauigkeit der eGFR und kann zur Bestätigung einer chronischen Nierenerkrankung (dauerhafte Nierenerkrankung) genutzt werden.

Laborparameter 2. Ordnung – in Abhängigkeit von den Ergebnissen der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und den obligaten Laborparametern – zur differentialdiagnostischen Abklärung

• Eiweiß-Elektrophorese im Urin – Differenzierung der Proteinurie (Eiweißausscheidung im Urin)
• Erythropoetin (EPO) [↓] – bei renaler Anämie (Blutarmut durch Nierenerkrankung) (Blutentnahme morgens 08:00-10:00 Uhr)
  • ebenfalls vermindert bei AIDS (erworbenes Immunschwächesyndrom), Tumoranämie (Blutarmut bei Krebserkrankung), Polycythaemia vera (Blutkrankheit mit zu vielen roten Blutkörperchen)
• 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (Calcitriol) [↓] – bei Niereninsuffizienz (Nierenschwäche), nephrotischem Syndrom (Eiweißverlust-Ödem-Syndrom)
• Parathormon (PTH) [↑] – sekundärer Hyperparathyreoidismus (reaktive Überfunktion der Nebenschilddrüsen), mit Calcium [↓]
• Harnsäure [↑] – durch überwiegend renale Elimination (Ausscheidung über die Nieren)

Monitoring im Rahmen von CKD-MBD („chronic kidney disease – mineral and bone disorder“) (Störung des Mineral- und Knochenstoffwechsels bei chronischer Nierenerkrankung) [2–6]
Ab CKD (chronische Nierenerkrankung)-Stadium G3 empfohlen, stadienabhängig:

• Calcium und Phosphat im Serum:
  • alle 6-12 Monate (G3)
  • alle 3-6 Monate (G4)
  • alle 1-3 Monate (G5)
• PTH im Serum:
  • ab Stadium G3 je nach Spiegel und Progression
  • G4: alle 6-12 Monate
  • G5: alle 3-6 Monate
• 25(OH)D-Spiegel: bei CKD G3-G5 bestimmen; Kontrolle abhängig von Ausgangswert und Therapie

Legende zur Stadieneinteilung (G1-G5) der chronischen Niereninsuffizienz (chronisches Nierenversagen) nach eGFR gemäß KDIGO:

• G1 – normale oder erhöhte GFR ≥ 90 ml/min/1,73 m² (bei gleichzeitigem Nachweis von Nierenschädigung (Nierenschaden), z. B. Albuminurie (Eiweiß im Urin) oder pathologische Bildgebung)
• G2 – leicht eingeschränkte GFR 60-89 ml/min/1,73 m² (ebenfalls nur relevant bei gleichzeitigem Nachweis einer Nierenschädigung (Nierenschaden))
• G3a – mild bis moderat eingeschränkte GFR 45-59 ml/min/1,73 m²
• G3b – moderat bis stark eingeschränkte GFR 30-44 ml/min/1,73 m²
• G4 – stark eingeschränkte GFR 15-29 ml/min/1,73 m²
• G5 – terminale Niereninsuffizienz (Endstadium der Nierenschwäche) < 15 ml/min/1,73 m² (Dialysepflichtigkeit (Notwendigkeit einer Blutwäsche) wahrscheinlich oder bereits erforderlich)

Monitoring bei nicht-dialysepflichtiger CKD [DEGAM, S3-Leitlinie]

• Intervalle individuell nach CKD-Stadium, Proteinurie (Eiweißausscheidung im Urin), Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit), Hypertonie (Bluthochdruck)
• Albumin-Kreatinin-Ratio/Mikroalbuminurie: routinemäßig nur bei Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)
• Hämoglobin:
  • ab CKD G3b: jährlich
  • ab G4-G5: halbjährlich
  • bei Hb < 11 mg/dl: Ferritin und Transferrinsättigung bestimmen
• Calcium, Phosphat, PTH und Vitamin D: ab CKD G4 initial, dann individuell kontrollieren

Weitere Hinweise

• CKD-EPI-Formel wird gegenüber MDRD bevorzugt [1].
• Ab GFR < 45 ml/min/1,73 m² (CKD-Stadium 3b oder höher) sollten Serumcalcium, -phosphat, iPTH und 25-OH-Vitamin D3 bestimmt werden [2-6].

Praktische Online-Rechner

Red Flags (Warnzeichen) bei Urämie (Harnvergiftung)

• Kalium ≥ 6,0 mmol/l oder rascher Kaliumanstieg [↑]
• Schwere metabolische Azidose (Blutübersäuerung): pH < 7,20 und/oder Bikarbonat < 15 mmol/l
• Rasche Progredienz der Retentionsparameter: Kreatininanstieg oder Harnstoffanstieg innerhalb von Stunden bis wenigen Tagen
• Oligurie/Anurie (zu wenig/kein Urin) mit progredienter Hyperkaliämie (erhöhtes Kalium im Blut) oder Azidose (Blutübersäuerung)
• Calcium deutlich erniedrigt oder Phosphat massiv erhöht mit Symptomen
• Hämoglobin < 8 g/dl oder rascher Hämoglobinabfall
• CRP deutlich erhöht mit klinischem Sepsisverdacht (Verdacht auf Blutvergiftung)
• Hinweise auf Rhabdomyolyse (Muskelzerfall): Creatinkinase (CK) stark erhöht und Myoglobin erhöht

Literatur

1. Matsusihita K et al.: Comparison of risk prediction using CKD-EPI equation and the MDRD Study equation for estimated glomerular filtration rate. JAMA 2012; 307:1941-51
   
2. Andrassy KM: Comments on ‘KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease’. Kidney Int Suppl September 2013; 84, 3:622-623
3. Levin A, Bakris GL, Molitch M, Smulders M, Tian J, Williams LA, Andress DL: Prevalence of abnormal serum vitamin D, PTH, calcium, and phosphorus in patients with chronic kidney disease: Results of the study to evaluate early kidney disease. Kidney Int 2007 Jan;71(1):31-8. Epub 2006 Nov 8.
4. Moranne O, Froissart M, Rossert J, Gauci C, Boffa JJ, Haymann JP, M’rad MB, Jacquot C, Houillier P, Stengel B, Fouqueray B: Timing of onset of CKD-related metabolic complications. J Am Soc Nephrol 2009 Jan;20(1):164-71. doi: 10.1681/ASN.2008020159. Epub 2008 Nov 12.
5. Vassalotti JA, Uribarri J, Chen SC, Li S, Wang C, Collins AJ, Calvo MS, Whaley-Connell AT, McCullough PA, Norris KC: Trends in mineral metabolism: Kidney Early Evaluation Program (KEEP) and the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999–2004. Am J Kidney Dis 2008 Apr;51(4 Suppl 2):S56-68. doi: 10.1053/j.ajkd.2007.12.018.
6. Stevens LA, Djurdjev O, Cardew S, Cameron EC, Levin A: Calcium, phosphate, and parathyroid hormone levels in combination and as a function of dialysis duration predict mortality: evidence for the complexity of the association between mineral metabolism and outcomes. J Am Soc Nephrol 2004 Mar;15(3):770-9.

Leitlinien

1. Andrassy KM: Comments on ‘KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease’. Kidney Int Suppl September 2013; 84, 3:622-623
2. KDIGO 2017 (2017) Clinical practice guideline update for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease—mineral and bone disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl (2011) . 2017 Jul;7(1):1-59. doi: 10.1016/j.kisu.2017.04.001. Epub 2017 Jun 21.
3. S3-Leitlinie: Versorgung von Patienten mit chronischer nicht-dialysepflichtiger Nierenerkrankung in der Hausarztpraxis. (AWMF-Registernummer: 053 - 048), Juni 2019 Langfassung
4. S2k-Leitlinie: Rationelle Labordiagnostik zur Abklärung akuter Nierenschädigungen und progredienter Nierenerkrankungen. (AWMF-Registernummer: 115 - 001) April 2021 Langfassung

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