Urämie – Einleitung

Die Urämie (Harnvergiftung; schwere Blutvergiftung durch Nierenversagen) bezeichnet ein schweres klinisches Syndrom, das infolge einer hochgradigen Einschränkung oder eines vollständigen Versagens der Nierenfunktion (Arbeitsfähigkeit der Nieren) entsteht. Sie ist gekennzeichnet durch die systemische Akkumulation harnpflichtiger Substanzen (Abfallstoffe des Stoffwechsels) sowie zahlreicher weiterer urämischer Toxine (giftige Stoffwechselprodukte) im Blut und stellt die klinische Manifestation eines fortgeschrittenen oder terminalen Nierenversagens (Endstadium des Nierenversagens) dar. Die Urämie geht mit tiefgreifenden Störungen des Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts (Wasser-, Salz- und Säuregleichgewicht des Körpers) sowie mit hormonellen, inflammatorischen und metabolischen Dysregulationen (Fehlregulationen von Hormonen, Entzündungs- und Stoffwechselprozessen) einher und betrifft nahezu alle Organsysteme.

Die Urämie entwickelt sich typischerweise im Endstadium einer chronischen Nierenkrankheit (dauerhafte Nierenerkrankung), kann jedoch auch im Rahmen einer schweren akuten Nierenschädigung (plötzliche Nierenschädigung) auftreten, wenn die exkretorische, regulatorische und endokrine Nierenfunktion (Ausscheidungs-, Regel- und Hormonfunktion der Nieren) abrupt oder progressiv ausfällt. Klinisch manifestiert sie sich als Multiorgansyndrom (gleichzeitige Funktionsstörung mehrerer Organe) mit neurologischen, kardiovaskulären, gastrointestinalen, hämatologischen, dermatologischen und immunologischen Symptomen (Beschwerden des Nervensystems, Herz-Kreislauf-Systems, Magen-Darm-Trakts, Blutsystems, der Haut und des Immunsystems). Unbehandelt ist die Urämie mit einer hohen Letalität (Sterblichkeit) assoziiert.

Synonyme und ICD-10: Urämisches Syndrom (urämisches Krankheitsbild); urämische Intoxikation (Vergiftung durch harnpflichtige Substanzen); terminale Niereninsuffizienz (Endstadium der Nierenschwäche) mit Urämie; ICD-10-GM N19: Nicht näher bezeichnetes Nierenversagen; ICD-10-GM N18.5: Chronische Nierenkrankheit Stadium 5; ICD-10-GM N18.6: Dialysepflichtige chronische Nierenkrankheit

Nomenklatur

Die medizinische Terminologie orientiert sich zunehmend an der internationalen, insbesondere englischsprachigen Nomenklatur:

• Der Begriff Urämie (schwere Blutvergiftung durch Nierenversagen) beschreibt das klinische Syndrom der systemischen Retention urämischer Toxine (Anreicherung giftiger Stoffwechselprodukte im Körper).
• Die zugrunde liegende Erkrankung wird als chronische Nierenkrankheit (dauerhafte Nierenerkrankung) bezeichnet.
• Das Stadium, in dem urämische Symptome auftreten und eine Nierenersatztherapie (Ersatz der Nierenfunktion) erforderlich wird, entspricht dem Nierenversagen (Ausfall der Nierenfunktion).

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie (Krankheitsmechanismen) der Urämie ist komplex und geht weit über die reine Retention klassischer harnpflichtiger Substanzen hinaus. Neben Harnstoff und Kreatinin akkumulieren zahlreiche protein- und eiweißgebundene sowie mittel- und niedermolekulare urämische Toxine (verschieden große giftige Stoffwechselprodukte), die proinflammatorische, prooxidative, hormonelle und vaskuläre Effekte (entzündungsfördernde, zellschädigende, hormonelle und gefäßschädigende Wirkungen) entfalten.

Diese Toxine führen zu endothelialer Dysfunktion (Funktionsstörung der Gefäßinnenwand), Aktivierung des Immunsystems (Überreaktion der Abwehr), Störungen der Hämostase (Blutgerinnung), neurotoxischen Effekten (Schädigung des Nervensystems) sowie zu einer ausgeprägten Störung des kardiovaskulären Systems (Herz-Kreislauf-System). Gleichzeitig kommt es zu einer verminderten renalen Hormonproduktion (Hormonbildung in den Nieren), insbesondere von Erythropoetin (Hormon zur Bildung roter Blutkörperchen) und aktiven Vitamin-D-Metaboliten (wirksame Vitamin-D-Formen), sowie zu einer Dysregulation des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (Blutdruck- und Flüssigkeitsregulationssystem). Das Resultat ist ein fortschreitendes systemisches Multiorgansyndrom (zunehmendes Versagen mehrerer Organe).

Charakteristische Laborbefunde

Die charakteristischen Laborbefunde bei Urämie spiegeln das fortgeschrittene Versagen der Nierenfunktion wider und umfassen:

• Glomeruläre Filtrationsrate (GFR)
  • Stark erniedrigt, in der Regel < 15 ml/min
• Serumkreatinin
  • Deutlich erhöht
• Blutharnstoff (BUN)
  • Deutlich erhöht, häufig korrelierend mit der klinischen Symptomatik
• Elektrolyte
  • Hyperkaliämie (erhöhter Kaliumspiegel)
  • Hyponatriämie (niedriger Natriumspiegel) bei Volumenüberladung
  • Hypocalcämie (niedriger Calciumspiegel)
  • Hyperphosphatämie (erhöhter Phosphatspiegel)
• Säure-Basen-Haushalt
  • Metabolische Azidose (Übersäuerung des Blutes) mit erniedrigtem Bikarbonat
• Hämatologie
  • Normochrom-normozytäre Anämie (Blutarmut mit normal großen roten Blutkörperchen) infolge Erythropoetinmangels
  • Thrombozytenfunktionsstörung (Störung der Blutplättchenfunktion) mit erhöhter Blutungsneigung
• Hormonelle Parameter
  • Erhöhtes Parathormon (Nebenschilddrüsenhormon) im Rahmen eines sekundären Hyperparathyreoidismus (reaktive Überfunktion der Nebenschilddrüsen)

Ursachen

Die häufigsten Ursachen einer Urämie sind:

• Chronische Nierenkrankheit im Endstadium (Endphase einer dauerhaften Nierenerkrankung)
• Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)
• Arterielle Hypertonie (Bluthochdruck)
• Chronische Glomerulonephritiden (dauerhafte Entzündungen der Nierenfilter)
• Hereditäre Nierenerkrankungen (erblich bedingte Nierenerkrankungen)
• Akute Nierenschädigung ohne funktionelle Erholung (plötzliche Nierenschädigung ohne Erholung)

Epidemiologie

Prävalenz

• Die Urämie tritt nahezu ausschließlich bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz (Endstadium der Nierenschwäche) auf.
• Mit steigender Prävalenz der chronischen Nierenkrankheit nimmt auch die Zahl urämischer Patienten kontinuierlich zu.

Dialyse und Transplantation

• In Deutschland leben über 100.000 Menschen mit einer dauerhaften Dialysetherapie (künstliche Blutreinigung).
• Ein erheblicher Teil der Patienten weist bei Dialysebeginn urämische Symptome auf.

Verlauf und Prognose

Verlauf

• Initial unspezifische Symptome wie Müdigkeit, Leistungsabfall und Appetitlosigkeit
• Progression zu gastrointestinalen, neurologischen und kardiovaskulären Symptomen
• Im fortgeschrittenen Stadium Entwicklung lebensbedrohlicher Komplikationen

Prognose

• Ohne Nierenersatztherapie (Ersatz der Nierenfunktion) letaler Verlauf
• Unter Dialyse deutlich verlängertes Überleben, jedoch weiterhin hohe kardiovaskuläre Mortalität (Sterblichkeit durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen)
• Nierentransplantation (Nierenverpflanzung) bietet die beste Langzeitprognose

Komorbiditäten

Patienten mit Urämie weisen nahezu regelhaft multiple Begleiterkrankungen auf:

• Kardiovaskuläre Erkrankungen (Herz-Kreislauf-Erkrankungen)
• Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)
• Anämie (Blutarmut)
• Knochen- und Mineralstoffwechselstörungen (Störungen des Knochen- und Salzhaushalts)
• Neurologische Störungen (Erkrankungen des Nervensystems)
• Erhöhte Infektanfälligkeit (häufigere Infektionen)

Zusammenfassung

Die Urämie stellt das klinische Endstadium einer schweren Nierenfunktionsstörung (Ausfall der Nierenleistung) dar und ist Ausdruck eines systemischen Multiorgansyndroms (gleichzeitiges Versagen mehrerer Organe). Sie ist ohne Nierenersatztherapie nicht mit dem Leben vereinbar. Eine frühzeitige Diagnose und konsequente Behandlung der chronischen Nierenkrankheit sind entscheidend, um das Auftreten urämischer Komplikationen zu verzögern oder zu verhindern.

Leitlinien

1. Cano NJ, Aparicio M, Brunori G et al.: ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: adult renal failure. Clin Nutr 2009 Aug;28(4):401-14. doi: 10.1016/j.clnu.2009.05.016. Epub 2009 Jun 17.
2. Andrassy KM: Comments on ‘KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease’. Kidney Int Suppl September 2013; 84, 3:622-623
3. S3-Leitlinie: Versorgung von Patienten mit chronischer nicht-dialysepflichtiger Nierenerkrankung in der Hausarztpraxis. (AWMF-Registernummer: 053 - 048), Juni 2019 Kurzfassung Langfassung
4. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2021 Mar; 99(3S): S1-S87. doi: 10.1016/j.kint.2020.11.003