Lichen sclerosus der Vulva – Operative Therapie

Die operative Therapie des Lichen sclerosus vulvae (chronisch-entzündliche Hauterkrankung der Vulva) ist keine primäre Behandlung der entzündlichen Krankheitsaktivität. Sie dient der Korrektur irreversibler narbiger Veränderungen mit funktioneller Beeinträchtigung. Voraussetzungen sind eine leitliniengerechte antientzündliche Lokaltherapie und eine sorgfältige individuelle Indikationsstellung [LL1].

Indikationen 

• Persistierende Stenose des Introitus vaginae (anhaltende Verengung des Scheideneingangs) trotz leitliniengerechter Behandlung mit topischen Glukokortikoiden (Kortisonpräparaten zur äußerlichen Anwendung):
  • Dyspareunie (Schmerzen beim Geschlechtsverkehr)
  • Rezidivierende Fissuren (wiederkehrende Einrisse) beim Geschlechtsverkehr
  • Unmöglichkeit oder erhebliche Einschränkung des vaginalen Geschlechtsverkehrs
  • Mechanische Beeinträchtigung der Miktion (des Wasserlassens)
• Symptomatische Adhäsionen (beschwerdeverursachende Verwachsungen) und Synechien (Verklebungen):
  • Verklebung der Labia minora (kleinen Schamlippen)
  • Klitorisphimose (narbige Verengung beziehungsweise Verklebung der Klitorisvorhaut) mit verminderter Klitorissensibilität (Empfindungsfähigkeit der Klitoris), Orgasmusstörung, Schmerzen oder wiederkehrender Smegmaansammlung (Ansammlung von Haut- und Talgsekret) beziehungsweise Pseudocystenbildung (Bildung scheinbarer Zysten)
• Vulvales Granuloma fissuratum (chronisch wiederkehrender schmerzhafter Einriss im hinteren Vulvabereich) – rezidivierende schmerzhafte Fissur der hinteren Kommissur beziehungsweise Fourchette (hintere Verbindung der Schamlippen)
• Ausgeprägte narbige Architekturveränderungen (ausgeprägte narbenbedingte Veränderungen der Form und Anordnung der Vulvastrukturen) mit relevanter Beeinträchtigung von Sexualfunktion, Miktion oder Lebensqualität [1-4, LL1]
• Verdacht auf vulväre intraepitheliale Neoplasie (Krebsvorstufe der Vulva) oder Vulvakarzinom (Krebs der Vulva) – histologische Sicherung (feingewebliche Bestätigung) und weitere Behandlung entsprechend der Leitlinie zum Vulvakarzinom und seinen Vorstufen; die onkologische Therapie (Krebsbehandlung) ist nicht Gegenstand dieses Kapitels

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Relative Kontraindikation beziehungsweise Voraussetzung für einen elektiven Eingriff (planbaren Eingriff): unzureichend kontrollierte entzündliche Krankheitsaktivität – vor der Operation Optimierung der antientzündlichen Lokaltherapie
• Fehlende funktionelle Beeinträchtigung – eine Operation allein zur Entfernung sichtbarer Hautveränderungen ist nicht indiziert
• Akute Infektion im Operationsgebiet – erhöhtes Risiko für postoperative Infektionen (Infektionen nach der Operation) und Wundheilungsstörungen
• Nicht abgeklärte malignitätsverdächtige Läsion (nicht abgeklärte krebsverdächtige Gewebeveränderung) – histologische Sicherung vor einem rekonstruktiven Eingriff
• Nicht vertretbares perioperatives Risiko (nicht vertretbares Risiko im Zusammenhang mit der Operation) – beispielsweise bei einer nicht ausreichend kontrollierten schweren Allgemeinerkrankung
• Fehlende Einwilligung nach Aufklärung über Nutzen, Grenzen, Komplikationen, Rezidivrisiko (Risiko des Wiederauftretens) und erforderliche postoperative Lokaltherapie

Grundsätze der operativen Therapie

• Die Operation korrigiert irreversible anatomische und funktionelle Folgeschäden, behandelt jedoch nicht die zugrunde liegende chronisch-entzündliche Erkrankung.
• Eine prä- und postoperative topische Behandlung, in der Regel mit einer hochpotenten beziehungsweise ultrapotenten Glukokortikoidsalbe, ist zur Kontrolle der Krankheitsaktivität erforderlich [LL1].
• Das Operationsverfahren wird nach Lokalisation und Ausmaß der Narbenbildung sowie nach den funktionellen Beschwerden ausgewählt.
• Die Indikation sollte bei komplexen Befunden in einem auf Vulvaerkrankungen spezialisierten interdisziplinären Zentrum gestellt werden.
• Vor dem Eingriff sind die realistisch erreichbaren funktionellen Ergebnisse sowie die Möglichkeit persistierender Beschwerden und erneuter Narbenbildung zu besprechen.

Operationsverfahren

1. Ordnung: Adhäsiolyse beziehungsweise Synechiolyse (operative Lösung von Verwachsungen beziehungsweise Verklebungen)

• Schonende operative Lösung symptomatischer Verklebungen der Labia minora oder anderer vulvärer Adhäsionen
• Indiziert bei Schmerzen, rezidivierenden Fissuren, Dyspareunie oder funktioneller Einengung des Introitus
• Ziel ist die Wiederherstellung der anatomischen Verhältnisse unter weitestmöglicher Schonung des gesunden Gewebes
• Retrospektive Untersuchungen zeigen bei geeigneter Indikationsstellung eine Verbesserung der Dyspareunie und Sexualfunktion; erneute Adhäsionen und persistierende Beschwerden bleiben möglich [1, 2]

2. Ordnung: Operative Korrektur der Klitorisphimose

• Vorsichtige Lösung der Verwachsungen zwischen Klitorisvorhaut und Glans clitoridis (Klitoriseichel)
• Indiziert bei symptomatischer Klitorisphimose mit verminderter Sensibilität, Orgasmusstörung, Schmerzen oder wiederkehrender Smegmaansammlung beziehungsweise Pseudocystenbildung
• Schonung der Glans clitoridis und der neurovaskulären Strukturen (Nerven und Blutgefäße)
• Beschrieben sind eine Verbesserung der Klitorissensibilität, der Orgasmusfähigkeit und der Patientenzufriedenheit; die Evidenz beruht auf kleinen retrospektiven Fallserien [2]

3. Ordnung: Perineoplastik (operative Rekonstruktion des Dammbereichs)

• Indiziert bei persistierender, funktionell relevanter Stenose des Introitus vaginae trotz leitliniengerechter topischer Glukokortikoidtherapie [1, LL1]
• Lösung beziehungsweise sparsame Exzision (operative Entfernung) des vernarbten Gewebes im Bereich der hinteren Fourchette mit spannungsfreier Rekonstruktion
• Beim modifizierten Fenton-Verfahren (Operationsverfahren zur Erweiterung des verengten Scheideneingangs) kann die vernarbte hintere Fourchette durch einen vaginalen Vorschublappen (verschobener Gewebelappen aus dem Scheidenbereich) rekonstruiert werden
• Die Perineoplastik kann die Weite des Introitus verbessern, Dyspareunie vermindern und vaginalen Geschlechtsverkehr wieder ermöglichen; persistierende Schmerzen, Wundheilungsstörungen und erneute Stenosen sind möglich [1, 3]

4. Ordnung: Anatomische Vulvaplastik (operative Rekonstruktion der Vulva) und plastisch-rekonstruktive Verfahren

• Indiziert bei ausgeprägten narbigen Architekturveränderungen, die mit begrenzten Eingriffen nicht funktionell ausreichend korrigiert werden können
• Individuelle Rekonstruktion durch lokale Verschiebe- beziehungsweise Vorschublappen oder andere plastisch-rekonstruktive Verfahren
• Durchführung in einem spezialisierten interdisziplinären Zentrum
• Fallserien beschreiben eine Verbesserung von Sexualfunktion und gesundheitsbezogener Lebensqualität; die Evidenzqualität ist aufgrund fehlender randomisierter Studien begrenzt [4, LL1]
• Eine Vulvektomie (operative Entfernung der Vulva) oder vollständige Exzision des betroffenen Vulvagewebes allein zur Behandlung des Lichen sclerosus ist nicht angezeigt, da die Erkrankung auch im rekonstruierten oder transplantierten Gewebe erneut auftreten kann [LL1]

Perioperative Behandlung (Behandlung vor, während und nach der Operation)

• Präoperative Krankheitskontrolle (Krankheitskontrolle vor der Operation):
  • Kontrolle der entzündlichen Aktivität durch eine leitliniengerechte topische Glukokortikoidtherapie
  • Klinische Untersuchung des gesamten Anogenitalbereichs (Genital- und Afterbereichs)
  • Biopsie (Entnahme einer Gewebeprobe) klinisch malignitätsverdächtiger oder diagnostisch unklarer Läsionen
• Interdisziplinäre Beratung (fachübergreifende Beratung):
  • Bei Bedarf Einbeziehung einer spezialisierten Beckenbodenphysiotherapie (krankengymnastische Behandlung des Beckenbodens) und Sexualtherapie
  • Klärung der funktionellen Beschwerden, der Motivation und der Erwartungen an das Operationsergebnis
• Postoperative Glukokortikoidtherapie (Kortisonbehandlung nach der Operation):
  • Fortführung beziehungsweise Wiederaufnahme der topischen Glukokortikoidtherapie entsprechend dem lokalen Befund und dem Stand der Wundheilung
  • Langfristige Erhaltungstherapie zur Kontrolle der weiterhin bestehenden Krankheitsaktivität [LL1]
• Lokale Wundversorgung:
  • Schonende Reinigung und irritationsarme lokale Pflege
  • Antiseptische Behandlung (keimreduzierende Behandlung) nur bei entsprechender klinischer Indikation
  • Bedarfsgerechte postoperative Analgesie (Schmerzbehandlung nach der Operation)
• Prävention erneuter Adhäsionen und Stenosen (Vorbeugung erneuter Verwachsungen und Verengungen):
  • Nach ausreichender Wundheilung gegebenenfalls vorsichtige Mobilisation, manuelle Dehnung oder Dilatatortherapie (Dehnungsbehandlung mit Dehnkörpern) unter fachlicher Anleitung
  • Vermeidung schmerzhafter oder traumatisierender Dehnungsmanöver

Postoperative Nachsorge (Nachsorge nach der Operation)

• Kontrolle der Wundheilung sowie frühzeitige Erkennung von Infektionen, Wunddehiszenzen (Auseinanderweichen der Wundränder) und überschießender Narbenbildung
• Beurteilung von Introitusweite, erneuten Adhäsionen und Krankheitsaktivität
• Erfassung von Dyspareunie, Klitorissensibilität, Orgasmusfähigkeit, Miktionsbeschwerden und Sexualfunktion
• Anpassung der topischen Glukokortikoidtherapie an den klinischen Verlauf
• Regelmäßige klinische Langzeitnachsorge – anfangs beispielsweise alle 3-6 Monate, nach Stabilisierung in der Regel alle 12 Monate [LL1]
• Histologische Abklärung neu aufgetretener oder persistierender Erosionen (oberflächliche Gewebedefekte), Ulzerationen (Geschwüre), Hyperkeratosen (verstärkte Verhornungen), Knoten oder anderer malignitätsverdächtiger Veränderungen

Mögliche Komplikationen

• Postoperative Blutung oder Hämatom (Bluterguss)
• Lokale Infektion
• Wundheilungsstörung oder Wunddehiszenz
• Postoperative Aktivierung des Lichen sclerosus bei unzureichender antientzündlicher Lokaltherapie
• Persistierende oder neu auftretende vulväre Schmerzen
• Persistierende Dyspareunie trotz anatomisch erfolgreicher Rekonstruktion
• Sensibilitätsstörung (Störung der Empfindungsfähigkeit) im Bereich von Klitoris oder Vulva (äußerem weiblichen Genitalbereich)
• Erneute Adhäsions- oder Narbenbildung
• Rezidivierende Introitusstenose
• Unzureichende Verbesserung der Sexualfunktion

Die verfügbaren Untersuchungen berichten insgesamt über eine hohe Patientenzufriedenheit bei geeigneter Indikationsstellung. Aufgrund der kleinen, überwiegend retrospektiven Fallserien lassen sich Häufigkeit und Langzeitrisiko einzelner Komplikationen jedoch nicht zuverlässig quantifizieren [1-4, LL1].

Vergleich der Operationsmethoden

Fazit

Die operative Therapie des Lichen sclerosus vulvae ist symptomatischen Patientinnen mit irreversiblen, funktionell relevanten Narbenfolgen vorbehalten. Bei persistierender Introitusstenose, symptomatischen Adhäsionen oder Klitorisphimose kommen insbesondere Adhäsiolyse, Synechiolyse, Perineoplastik oder anatomische Vulvaplastik infrage. Die Operation korrigiert anatomische Folgeschäden, heilt jedoch nicht den Lichen sclerosus. Voraussetzung für ein möglichst dauerhaftes funktionelles Ergebnis ist daher eine konsequente perioperative und langfristige antientzündliche Lokaltherapie [1-4, LL1].

Autoren: Prof. Dr. med. G. Grospietsch, Dr. med. W. G. Gehring

Literatur

1. Lauber F, Vaz I, Krebs J et al.: Outcome of perineoplasty and de-adhesion in patients with vulvar Lichen sclerosus and sexual disorders. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2021;258:38-42. doi:10.1016/j.ejogrb.2020.12.030
2. Flynn AN, King M, Rieff M et al.: Patient Satisfaction of Surgical Treatment of Clitoral Phimosis and Labial Adhesions Caused by Lichen Sclerosus. Sex Med 2015;3(4):251-255. doi:10.1002/sm2.90
3. Burger MPM, Obdeijn MC: Complications after surgery for the relief of dyspareunia in women with lichen sclerosus: a case series. Acta Obstet Gynecol Scand 2016;95(4):467-472. doi:10.1111/aogs.12852
4. Rangatchew F, Knudsen J, Thomsen MV et al.: Surgical treatment of disabling conditions caused by anogenital lichen sclerosus in women: An account of surgical procedures and results, including patient satisfaction, benefits, and improvements in health-related quality of life. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2017;70(4):501-508. doi:10.1016/j.bjps.2016.12.008

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Lichen sclerosus. Version 1.0 (AWMF-Registernummer: 013-105), Stand: Juni 2025 Langfassung

Autoren: Prof. Dr. med. G. Grospietsch, Dr. med. W. G. Gehring