PSA (Prostata-spezifisches-Antigen)

Die PSA-Bestimmung (Synonym: Prostata-spezifisches-Antigen) ist eine Blutuntersuchung (Tumormarker) im Rahmen der Früherkennung eines Prostatakarzinoms mit dem Ziel, den Krebs in einem heilbaren Stadium zu entdecken.
Tumormarker sind körpereigene Substanzen, die von Tumoren gebildet werden und im Blut nachweisbar sind. Sie können einen Hinweis auf eine maligne (bösartige) Neubildung geben und dienen als Verlaufsuntersuchung im Rahmen der Krebsnachsorge.

Die Prostata, die auch Vorsteherdrüse genannt wird, befindet sich anatomisch gesehen im Becken des Mannes zwischen der Harnblase und dem Darm.
Insbesondere ältere Männer leiden unter einer Vergrößerung der Prostata, die auch benigne Prostatahyperplasie (BPH) genannt wird und mit Störungen des Wasserlassens verbunden ist.
Während 50 % Prozent aller Frauen regelmäßig zur Krebsvorsorge gehen, tun dies nur 15 % aller Männer, obwohl das Prostatakarzinom die häufigste Krebserkrankung des Mannes ist.

Das Prostata-spezifische Antigen (PSA) ist ein Protein (Eiweiß), das von den Prostatadrüsen gebildet wird. Nach der Ejakulation (Samenerguss) gelangt es mit dem Prostatasekret in den Samen und verflüssigt ihn. Es handelt sich dabei um eine normale biochemische Reaktion. Das PSA ist ein physiologischerweise vorhandenes Enzym des gesunden Mannes.

Die PSA-Bestimmung sollte gemäß einer Leitlinie der amerikanischen Gesellschaft für Urologie (AUA) erfolgen zur/bei:

  • Bestimmung eines Basis-PSA-Wertes zwischen dem 40. und 45. Lebensjahr
  • PSA-Screening (Früherkennung)
    • zwischen dem 55. und 69. Lebensjahr in Absprache mit dem Arzt; Screening-Intervall: zwei Jahre oder länger
    • ab dem 70. Lebensjahr, nur bei Männern mit einer mutmaßlichen Lebenserwartung von mehr als 10-15 Jahren
  • Verdacht auf Prostatakarzinom
  • Verlaufskontrolle aufgrund bestehendem Prostatakarzinom
  • Benigne Prostatahyperplasie (BPH; gutartige Prostatavergrößerung)
  • Unter Hormonersatztherapie mit Testosteron

Die deutsche S3-Leitline zur Früherkennung, Diagnose und Therapie des Prostatakarzinoms aus dem Jahr 2014 empfiehlt, Männer ab 45 (bei Risikopatienten 5 Jahre früher) mit einer Lebenserwartung von mehr als zehn Jahren über die Möglichkeit einer Früherkennung aufzuklären.

Gemäß den Empfehlungen der europäischen Gesellschaft für Urologie (EAU) zur Früherkennung des Prostatakarzinoms wird kein Massen-Screening empfohlen. Sie empfiehlt dem Patienten eine individuelle Vorsorge, wobei sie sich auf einen systematischen Literatur-Review und eine Metaanalyse prospektiver und retrospektiver klinischer Studien zu PSA-Wert-Bestimmung, Früherkennung und Screening des Prostatakarzinoms berufen [2]. Sie hat dazu folgende Statements abgegeben:

  • Die Früherkennung des Prostatakarzinoms reduziert die prostatakrebsspezifische Mortalität (Sterblichkeit). Die Studien zeigen eine Senkung der Mortalität zwischen 21 und 44 %.
  • Die Früherkennung senkt das Risiko für die Diagnose eines fortgeschrittenen oder metastasierten Prostatakrebses. Die Risikoreduktion liegt in verschiedenen Studien bei 30 % in 12 Jahren und geht bis 48,9 % in 10 Jahren.
  • Die Bestimmung eines Basis-PSA-Wertes sollte ab dem 45. Lebensjahr (und einer Lebenserwartung von > 10 Jahren) erfolgen. Das Ergebnis des Basis-PSA-Wertes sollte wie folgt eingeschätzt werden:
    • Basis-PSA < 1 ng/ml mit 45 Jahren → nächste PSA-Untersuchung in 10 Jahren [6]
    • Basis-PSA ≥ 2 ng/ml mit 60 Jahren → Risikoerhöhung für das Versterben an einem Prostatakarzinom bzw. Auftreten eines fortgeschrittenen oder metastasierten Prostatakarzinoms in den kommenden 25 Jahren
  • Altersgruppe ab 45 Jahren und einer Lebenserwartung > 10 Jahre (Screening-Intervalle)
    • PSA < 1 ng/ml → Screening-Intervall: alle 4 Jahre
    • PSA 1-2 ng/ml → Screening-Intervall: alle 2 Jahre 
    • PSA > 2,0 ng/ml → Screening-Intervall: alle Jahre
  • Das PSA-Screening sollte Männern mit einer noch zu erwartenden Lebenszeit von mindestens zehn Jahren angeboten werden.
  • Für Männer über 70 Jahre und einem PSA < 1 ng/ml wird eine weitere PSA-gestützte Früherkennung nicht empfohlen
  • Bei der Risikobeurteilung sollte auch die Schnelligkeit des PSA-Anstiegs berücksichtigt werden. Weitere Befunde wie Alter, ethnische Zugehörigkeit, digitale Rektaluntersuchung (DRU), Biopsie und die familiäre Belastung mit Prostatakarzinom müssen ebenfalls in die Risikobeurteilung einbezogen werden.

Idealerweise sollte die PSA-Bestimmung durch eine digitale Rektaluntersuchung und ggf. eine transrektale Prostatasonographie (TRUS) durch den Urologen ergänzt werden.
Zur Wertigkeit der Prostata-Krebsvorsorge per PSA-Test: Ein regelmäßiges PSA-Screening ab dem 50. Lebensjahr kann einer europäischen Langzeitstudie zufolge, das Mortalitätsrisiko (Sterberisiko) um mehr als ein Fünftel senken [4].
Auch die Reevaluation ("erneute Überprüfung") der damaligen Prostatakrebsstudie (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian [PLCO] Cancer Screening Trial) konnte nachweisen, dass die PSA-Früherkennung zur Senkung der Prostatakrebsmortalität beiträgt [10].

Das Verfahren

Das PSA wird aus dem Blutserum bestimmt. Es stehen verschiedene Testsysteme zur Verfügung. Die Werte werden meistens in ng/ml angegeben – Nanogramm/Milliliter. Eine Vergleichbarkeit ist jedoch nur gegeben, wenn das gleiche Testsystem verwendet wurde. Die untere Nachweisbarkeitsgrenze beträgt normalerweise 0,1ng/ml.

Es müssen bei der Bestimmung folgende Besonderheiten berücksichtigt werden:

  • 48 Stunden vor der Blutentnahme darf keine rektale Tastuntersuchung der Prostata durchgeführt worden sein – diese kann bereits den PSA-Wert erhöhen!
  • Ebenfalls können kurz zurückliegende Prostata-Biopsien (Probeentnahmen) fälschlicherweise zu erhöhten Ergebnissen führen
  • Das freie PSA hat eine kurze Halbwertszeit – nur ca. 2,5 Stunden. Das bedeutet, dass längere Transportzeiten zu niedrige Werte ergeben können!

Diagnostik

Es existieren im Blutserum verschiedene Formen des PSA. Das Gesamt-PSA setzt sich zusammen aus dem sogenannten f-PSA – freien PSA, welches einen Anteil von ca. 5-40 % hat und insbesondere bei gutartigen Prostataerkrankungen erhöht ist und dem c-PSA – komplexierten PSA. Das c-PSA ist an Serinproteinaseinhibitor a1-Antichymotrypsin (ACT) und an a1-Trypsin gebunden.
Das gebundene c-PSA hat normalerweise einen Anteil von 60-95 % am Gesamt-PSA und ist insbesondere beim Prostatakarzinom erhöht.

Der Gesamt-PSA-Spiegel im Blutserum kann erhöht sein bei:

  • Benigner Prostatahyperplasie (gutartige Prostatavergrößerung)
  • Prostatakarzinom
  • Akuter und chronischer Prostatitis (Prostataentzündung)
  • Sport – z. B. Radfahren, Reiten (unmittelbar – akut; mittelbar – chronisch)
  • Geschlechtsverkehr
  • Obstipation (Verstopfung) – aufgrund des Pressens
  • Prostatamassage
  • Digitaler rektaler Untersuchung – Abtasten der Prostata
  • Akuter Harnverhaltung
  • Harnblasenkatheter
  • Urethrozystoskopie (Harnröhren- und Blasenspiegelung)
  • Prostatabiopsie (Gewebeentnahme aus der Prostata)

Der Gesamt-PSA-Spiegel kann erniedrigt sein:

  • Bei einer Therapie mit 5-alpha-Reduktase-Hemmern (z. B. bei Alopecia oder benigner Prostatahyperplasie). Diese reduzieren die Häufigkeit des Nachweises von Prostatakarzinomen und Präneoplasien (High-Grade Prostatic Intraepithelial Neoplasia (PIN) wg. Halbierung der Serum-PSA-Werte nach einer Behandlungsdauer von 6-12 Monaten
  • Nach operativer Entfernung von Prostatagewebe
  • Nach Strahlen- oder Hormontherapie der Prostata
  • Bei übergewichtigen Männern – Männer mit einem höheren BMI haben durchgängig höhere Blutvolumina als diejenigen mit einem niedrigeren BMI. Dadurch sind auch die PSA-Konzentrationen im Blut der übergewichtigen Männer signifikant niedriger als bei dünneren Männern, obwohl die absolute Menge des PSA im Blut bei beiden Gruppen ähnlich ist [1].

Erhöhte PSA-Werte bedeuten nicht in jedem Fall ein Prostatakarzinom (Prostatakrebs). Das muss im Einzelfall durch eine Prostatabiopsie (Gewebeentnahme aus der Prostata) überprüft werden.

Bewertung in Abhängigkeit vom PSA-Wert

PSA-Wert
Bewertung Anteil entdeckter Karzinome
PSA unter altersspezifischer Norm
(siehe Tabelle unten)
Kein Hinweis auf ein Prostatakarzinom Anteil der entdeckten Karzinome liegt bei 10 %
PSA zwischen Normbereich und 10 ng/ml Ein Karzinom ist nicht auszuschließen!
Bestimmung des Quotienten f-PSA/ Gesamt-PSA,
DRU und Sonographie
gegebenenfalls Biopsie
Anteil der entdeckten Karzinome liegt bei 25 %
PSA zwischen 10-20 ng/ml Ein Karzinom ist nicht unwahrscheinlich!
Bestimmung des Quotienten f-PSA/ Gesamt-PSA,
DRU, Sonographie und Biopsie
Anteil der entdeckten Karzinome liegt bei circa 50-60 %
PSA-Anstieg von mehr als 0,75 ng/ml pro Jahr Verdacht auf ein Prostatakarzinom! Sensitivität (Prozentsatz erkrankter Patienten, bei denen die Krankheit durch die Anwendung des Tests erkannt wird, d. h. ein positives Testresultat auftritt) 75 %, Spezifität (Wahrscheinlichkeit, dass tatsächlich Gesunde, die nicht an der betreffenden Erkrankung leiden, im Test auch als gesund erkannt werden) 90 % für die Entdeckung eines Prostatakarzinoms

Normwerte

Altersspezifische PSA-Referenzwerte nach Oesterling.
Der Grenzwert steigt mit höherem Alter an, da sich im Alter das Prostatavolumen erhöht.

Altersgruppe Grenzwert
40-49 Jahre < 2,5 ng/ml
50-59 Jahre < 3,5 ng/ml
60-69 Jahre < 4,5 ng/ml
70-79 Jahre < 6,5 ng/ml


Altersunabhängiger Schwellenwert* (trotz negativer digital rektaler Untersuchung) nach der Leitlinie der "Deutschen Urologie"

4,0 ng/ml Eine Abklärung durch Biopsie unter sonographischer Kontrolle und Antibiotikaschutz wird empfohlen.

*Bei jüngeren Patienten kann individuell eine Prostatabiopsie auch schon bei PSA-Werten unter 4 ng /ml empfohlen werden.

Freies PSA/Gesamt PSA 

Berechnung Bewertung
Freies PSA (ng/ml) geteilt durch Gesamt-PSA (ng/ml) x 100 %

Beispiel: freies PSA 1,3, Gesamt-PSA 5,3.
1,3 / 5,3 = 0,25 * 100 % = 25 %
  • Kleiner 15 % – verdächtig auf ein Prostatakarzinom, dringend Abklärung angeraten
  • 15 bis 20 % – Grauzone, Verlaufsbeobachtung
  • > 20 % – meist benigne (gutartig)

Weitere Hinweise

  • Patienten mit einem Niedrigrisiko-Tumor (Tumorstadium ≤ 2a und einen Gleason-Score ≤ 6) und PSA-Wert > 10 oder sogar > 20 ng/ml (mittlerer bzw. hoher Risikobereich) haben ein höheres Risiko für pathologische und onkologische Ergebnisse. Das Risiko hängt dabei entscheidend von der PSA-Dichte (PSAD = Gesamtes PSA / Prostatavolumen in ml) ab: Männer mit einem PSA zwischen 10 und 20 ng/ml, aber einer PSAD unter 0,15 ng/ml/g sind vergleichbar mit Patienten, die einen Niedrigrisiko-Tumor haben [3].
  • Ein PSA Wert > 1 ng/ml im Alter von 40 bis 50 Jahren geht mit einem 5-fach erhöhten Krebsrisiko einher [6].
  • Die Konzentration des präoperativen prostataspezifischen Antigens (PSA) im Blut korreliert beim Prostatakarzinom mit der Lokalisation des auf das Organ begrenzten Tumors [7]:
    • PSA-Werte: < 4 ng/ml → Prostatakarzinome im Bereich des Apex (Spitze) und in der peripheren Zone
    • PSA-Werte: 10,1-20 ng/ml →  Prostatakarzinome  im anterioren ("vorderen") Bereich sowie an der Basis (im Vergleich zu Männern mit einem PSA-Wert < 10 ng/ml)
    Die Regressionsanalyse ergab, dass bei PSA-Werten 4-10 ng/dl bzw. < 4 ng/dl die Wahrscheinlichkeit für ein Karzinom im anterioren Bereich nahe der Basis der Prostata signifikant niedriger ist (OR < 1) als bei Werten zwischen 10- 20 ng/dl (16,4 % versus 10 % bzw. 6 %)
  • Auf Grundlage von knapp einer viertel Million Patienten aus der Datenbank des „Surveillance, Epidemiology, and End Results“(SEER)-Programms wurde für das Kollektiv der Patienten mit einem Gleason-Score von 8-10 die Sterblichkeitskurve bezogen auf die PSA-Konzentration berechnet. Referenzwert war der PSA-Wert von 4,1-10,0 ng/ml; hier lag die kumulative 5-Jahres-Mortalität rechnerisch bei rund 5 %. Nachfolgend zeigte sich eine U-förmig verlaufende Sterblichkeitskurve [8]:
    • PSA > 40,0 ng/ml: Sterberisiko 3-fach
    • PSA 20-40 ng/ml: Sterberisiko 2,08-fach
    • PSA 10,1-20,0 ng/ml: Sterberisiko 1,6-fach
    • PSA Wert < 2,5 ng/ml: Sterberisiko 2,15-fach [wahrscheinlich als Hinweis für aggressiv wachsende, extrem schlecht differenzierte oder anaplastische Karzinome, die wenig PSA produzieren]

Biochemisches Rezidiv

Interpretation des PSA-Wertes bei rezidiviertem oder metastasiertem Prostatakarzinom (bei Wiederauftreten eines Prostatakarzinoms bzw. Auftreten von Tochtergeschwülsten):

  • Nach radikaler Prostatektomie (vollständige Entfernung der Prostata samt Kapsel, der Samenbläschen (Vesiculae seminales) und der regionalen Lymphknoten) kennzeichnet ein in mindestens zwei Messungen bestätigter PSA-Wert auf > 0,2 ng/ml ein biochemisches Rezidiv/Wiederauftreten der Tumorerkrankung [5].
    In einer Kohortenstudie mit insgesamt 13.512 prostatektomierten Patienten (cT1-2N0M0) konnte gezeigt werden, dass der optimale Schwellenwert ein einzelner PSA-Wert von ≥ 0,4 ng/ml ist. Dieser sei sowohl ein Marker für einen fortgesetzten PSA-Anstieg, wie auch ein starker Prädiktor (Vorhersagewert) für die Metastasierung (Bildung von Tochtergeschwülsten) des Prostatakarzinoms [9].
    → Eine biooptische Sicherung (Probeentnahme und feingewebliche Untersuchung) des biochemischen Rezidivs ist nicht erforderlich.
  • Nach alleiniger Strahlentherapie (Radiatio)kennzeichnet ein in mindestens zwei Messungen bestätigter PSA-Anstieg von > 2 ng/ml über den postinterventionellen PSA-Nadir ein biochemisches Rezidiv.
    → Eine bioptische Sicherung eines biochemischen Rezidivs bei Patienten nach Strahlentherapie mit der Option einer lokalen Rezidivtherapie sollte angestrebt werden.

Weitere Hinweise

  • Nachdem die US Preventive Services Task Force 2012 eine generelle Empfehlung zum Verzicht auf das PSA-Screening unabhängig vom Alter ausgesprochen hat, ist der Anteil der metasierten Tumoren bei älteren Männern (> 75 Jahre) von 6,6 auf 12 % angestiegen und auch bei jungen Männner ist ein Anstieg der Metastasenrate auf 5 % nachzuweisen [11]

Literatur

  1. Bañez LL, Hamilton RJ, Partin AW, Vollmer RT, Sun L, Rodriguez C, Wang Y, Terris MK, Aronson WJ, Presti JC Jr, Kane CJ, Amling CL, Moul JW, Freedland SJ: Obesity-related plasma hemodilution and PSA concentration among men with prostate cancer. JAMA. 2007 Nov 21;298(19):2275-80.
  2. Heidenreich A et al.: Early Detection of Prostate Cancer: European Association of Urology Recommendation. Eur Urol 2013; 64: 347-54
  3. Faisal FA et al.: Outcomes of men with an elevated PSA as their sole preoperative intermediate or high risk feature. BJU Int 2014, online 15. April. doi: 10.1111/bju.12771
  4. Schröder FH et al.: Screening and prostate cancer mortality: results of the European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up The Lancet, Early Online Publication, 7 August 2014. doi:10.1016/S0140-6736(14)60525-0
  5. Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms Langversion 3.0 – 2. Aktualisierung – September 2014
  6. Weight CJ et al.: Men (Aged 40-49 Years) With a Single Baseline Prostate-specific Antigen Below 1.0 ng/mL Have a Very Low Long-term Risk of Prostate Cancer: Results From a Prospectively Screened Population Cohort. Urology. 2013 Dec;82(6):1211-7. doi: 10.1016/j.urology.2013.06.074.
  7. Eminaga O et al.: Preoperative Serum Prostate Specific Antigen Levels Vary According to the Topographical Distribution of Prostate Cancer in Prostatectomy Specimens. Urology 2015; online 5. August. doi: 10.1016/j.urology.2015.07.029
  8. Mahal BA et al.: Association of Very Low Prostate-Specific Antigen Levels With Increased Cancer-Specific Death in Men With High-Grade Prostate Cancer. Cancer 2015, online 15. September. doi: 10.1002/cncr.29691
  9. Toussi A et al.: Standardizing the definition for biochemical recurrence following radical prostatectomy: What PSA cutpoint best predicts a durable rise and subsequent systemic progression? J Urol 2015, online 22. Dezember. doi: 10.1016/j.juro.2015.12.075
  10. Jonathan ES, Sameer M: Reevaluating PSA Testing Rates in the PLCO Trial. N Engl J Med 2016; 374:1795-1796May 5, 2016. doi: 10.1056/NEJMc1515131
  11. Hu JC et al.: Increase in Prostate Cancer Distant Metastases at Diagnosis in the United States. JAMA Oncology, epub 29.12.2016. doi:10.1001/jamaoncol.2016.5465.

     
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