Polytrauma – Operative Therapie

Die operative Therapie beim Polytrauma (Mehrfachverletzung mit Lebensgefahr) folgt einer strikt priorisierenden, zeitkritischen und physiologisch orientierten Strategie mit dem Ziel der unmittelbaren Lebensrettung, raschen Blutungskontrolle und Vermeidung sekundärer Organschäden.

Übergeordnete operative Therapieziele

• Blutungskontrolle: Rasche Identifikation und Kontrolle lebensbedrohlicher Blutungen zur Vermeidung exsanguinationsbedingter Mortalität (Tod durch Verbluten).
• Physiologische Stabilisierung: Stabilisierung von Atemwegen, Atmung und Kreislauf sowie Begrenzung der systemischen Stressantwort.
• Vermeidung der letalen Trias: Prävention/Behandlung von Hypothermie (Unterkühlung), metabolischer Azidose (Übersäuerung des Körpers) und traumabedingter Koagulopathie (Blutgerinnungsstörung).
• Stufenstrategie: Schaffung der Voraussetzungen für eine definitive rekonstruktive Versorgung (endgültige operative Wiederherstellung) nach physiologischer Stabilisierung.

Grundprinzipien der operativen Strategie

• Priorisierung: Lebensrettende Maßnahmen haben Vorrang vor definitiver Rekonstruktion.
• Damage-Control-Ansatz: Bei instabilem Patienten kurze, zielgerichtete Eingriffe mit Fokus auf Blutstillung, Kontaminationskontrolle und temporäre Stabilisierung.
• Interdisziplinarität: Koordiniertes Vorgehen (Zusammenarbeit mehrerer Fachdisziplinen).
• Reevaluation: Regelmäßige erneute klinische und bildgebende Beurteilung zur Anpassung der Operationsstrategie.

Damage-Control-Surgery

• Indikationen:
  • Hämodynamische Instabilität (instabiler Kreislauf) trotz initialer Schocktherapie
  • Massive, nicht kontrollierbare Blutung
  • Relevante Koagulopathie (Blutgerinnungsstörung)
  • Ausgeprägte Hypothermie (starke Unterkühlung) und/oder metabolische Azidose (starke Übersäuerung)
• Ziele:
  • Schnelle Blutstillung und Kontaminationskontrolle
  • Minimierung der Operationszeit und physiologischen Zusatzbelastung
  • Temporäre Stabilisierung mit geplanter Second-Look-Strategie (geplante Zweitoperation)
• Typische Maßnahmen:
  • Abdominelles Packing (Tamponade des Bauchraums)
  • Temporärer Bauchdeckenverschluss (vorübergehendes Verschließen der Bauchdecke)
  • Provisorische Gefäßkontrolle (vorläufige Sicherung von Blutgefäßen)
  • Externe Stabilisierung von Frakturen (äußere Stabilisierung von Knochenbrüchen)

Operative Therapie nach Verletzungsregionen

Schädel-Hirn-Trauma

• Operative Zielsetzung: Senkung des intrakraniellen Drucks (Druck im Schädel), Beseitigung raumfordernder Läsionen (platzfordernder Verletzungen), Vermeidung sekundärer Hirnschädigung.
• Indikationen für operative Eingriffe:
  • Epidurales Hämatom (Bluterguss zwischen Schädelknochen und Hirnhaut) oder subdurales Hämatom (Bluterguss unter der harten Hirnhaut) mit Massenwirkung
  • Intrazerebrale Blutung (Blutung im Gehirngewebe) mit progredienter Raumforderung
  • Therapierefraktärer intrakranieller Druckanstieg (nicht beherrschbarer Hirndruck)
  • Offene Schädelverletzung (offene Kopfverletzung) mit Duraeröffnung
• Operative Verfahren:
  • Kraniotomie (operative Eröffnung des Schädels) mit Hämatomevakuation
  • Dekompressive Kraniektomie (druckentlastende Entfernung eines Schädelknochens)
  • Chirurgische Versorgung offener Schädelverletzungen

Thoraxtrauma

• Operative Zielsetzung: Sicherung von Ventilation (Atmung) und Oxygenierung (Sauerstoffversorgung), Kontrolle intrathorakaler Blutungen.
• Primäre Maßnahmen und Notfallverfahren:
  • Endotracheale Intubation (Einführen eines Beatmungsschlauchs in die Luftröhre)
  • Thoraxdrainage (Ableitung von Luft oder Blut aus dem Brustkorb)
  • Notfallthorakotomie (sofortige operative Öffnung des Brustkorbs)
• Indikationen für Thoraxdrainage:
  • Pneumothorax (Luft im Brustkorb)
  • Spannungspneumothorax (lebensbedrohlicher Überdruck im Brustkorb)
  • Hämatothorax (Blut im Brustkorb)
  • Rippenserienfraktur (mehrere gebrochene Rippen)
  • Subkutanes Emphysem (Luft im Unterhautgewebe)
  • Unklarer Blutdruckabfall

Abdominaltrauma

• Operative Zielsetzung: Rasche Blutungskontrolle und Vermeidung septischer Komplikationen (schwere Infektionen).
• Indikationen zur Notfalllaparotomie:
  • Hämodynamische Instabilität mit Verdacht auf intraabdominelle Blutung (Blutung im Bauchraum)
  • Freie intraabdominelle Flüssigkeit (Flüssigkeit im Bauchraum) bei Schock
  • Peritonitis (Bauchfellentzündung)
• Operative Maßnahmen:
  • Abdominelles Packing (Tamponade des Bauchraums)
  • Splenektomie (Entfernung der Milz)
  • Leberpacking (Tamponade der Leber)
  • Temporärer Bauchdeckenverschluss

Becken- und Extremitätenverletzungen

• Operative Zielsetzung: Blutungskontrolle und Wiederherstellung der Stabilität.
• Akute operative Maßnahmen:
  • Beckenstabilisierung (Stabilisierung des Beckens)
  • Externe Fixation (äußere Fixierung von Knochen)
  • Fasziotomie (operative Spaltung von Muskelhüllen)

Zeitliche Operationsstrategie

• Sofortoperation: Unmittelbar lebensrettende Operation.
• Frühoperation: Operation innerhalb der ersten Tage nach Stabilisierung.
• Definitivoperation: Endgültige operative Versorgung.

Postoperative Nachsorge

• Überwachung: Engmaschige intensivmedizinische Überwachung.
• Reevaluation: Wiederholte ärztliche Beurteilung.
• Komplikationsprophylaxe: Vorbeugung von Infektionen, Thrombosen und Organversagen.

Mögliche Komplikationen

• Nachblutungen
• Infektionen
• Sepsis (Blutvergiftung)
• Multiorganversagen (Versagen mehrerer Organe)

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung. (AWMF-Registernummer: 187-023), Stand 12/2022, Version 4.1 Kurzfassung Langfassung
2. S3-Leitlinie: Intensivmedizin nach Polytrauma. (AWMF-Registernummer: 040-014), Stand 07/2024 Kurzfassung Langfassung