Polytrauma – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

Vermeidung sekundärer Organschäden (Folgeschäden) durch rasche Stabilisierung von Atemweg (Luftweg), Atmung (Atemfunktion) und Kreislauf (Blutkreislauf), frühzeitige Blutungskontrolle (Blutungsstillung) (damage control resuscitation), Behandlung/Prävention der traumabedingten Koagulopathie (Gerinnungsstörung) sowie Reduktion intensivmedizinischer Komplikationen (Folgekomplikationen) (u. a. Thromboembolien (Gefäßverschlüsse durch Blutgerinnsel), Stressulzera (Stress-Geschwüre), nosokomiale Infektionen (Krankenhausinfektionen)) bei gleichzeitiger suffizienter Analgesie (Schmerztherapie) und Sedierung (Beruhigung).

Therapieempfehlungen

• Grundprinzipien:
  • Frühe Blutungskontrolle (Blutungsstillung) (mechanisch/interventionell/operativ) hat Priorität; Volumentherapie (Flüssigkeitstherapie) als Teil der damage control resuscitation mit Vermeidung übermäßiger Kristalloidgaben (Infusionslösungen).
  • Frühe Behandlung der traumabedingten Koagulopathie (Gerinnungsstörung) mit zielgerichtetem Gerinnungsmanagement (Steuerung der Blutgerinnung) (labor-/viskoelastisch gesteuert, sofern verfügbar) sowie Substitution von Calcium bei Massivtransfusion (Gabe großer Blutmengen).
  • Vasopressoren (kreislaufstützende Medikamente) nur bei persistierender Hypotonie (niedrigem Blutdruck) trotz adäquater Volumen-/Blutprodukttherapie (Flüssigkeits-/Blutproduktgabe), unter engmaschigem hämodynamischem Monitoring (Kreislaufüberwachung).
  • Bei Schädel-Hirn-Trauma (Hirnverletzung): konsequente Vermeidung von Hypoxie (Sauerstoffmangel) und Hypotonie (niedrigem Blutdruck) (sekundäre Hirnschädigung (Folgeschädigung des Gehirns)).
• Antifibrinolytische Therapie (bei relevanter Blutung oder Blutungsrisiko):
  • Tranexamsäure so früh wie möglich, spätestens innerhalb von 3 h nach Traumaereignis (Unfallereignis). (Typisches Regime (Behandlungsschema): 1 g i.v. Bolus (schnelle Gabe in die Vene), anschließend 1 g i.v. über 8 h).
• Analgesie, Sedierung und Notfallnarkose (Atemwegsmanagement):
  • Bei Indikation zur Rapid Sequence Induction (RSI) (Blitznarkose zur Intubation): Hypnosemittel und Opioid nach Hämodynamik (Kreislaufzustand) wählen; Muskelrelaxans (Muskelentspanner) zur Intubationsbedingungen-Optimierung (Verbesserung der Bedingungen für die Beatmungsschlauch-Einführung).
  • Prähospital/Schockraum (vor Krankenhaus/Notfallraum): Ketamin eignet sich besonders bei drohender hämodynamischer Instabilität (Kreislaufinstabilität); Etomidat als Alternative bei instabilen Patienten; Propofol eher bei stabiler Hämodynamik (stabilem Kreislaufzustand).
  • Intensivstation: Analgosedierung (Schmerztherapie plus Beruhigung) mit Opioid-basierten Schemata (Behandlungsschemata) und bedarfsadaptierter Sedierung (an den Bedarf angepasster Beruhigung); tägliche Re-Evaluation (tägliche Neubewertung) (Sedierungsziel (Sedierungstiefe)).
• Kreislaufunterstützung:
  • Noradrenalin als First-line-Vasopressor (Mittel der ersten Wahl zur Kreislaufstützung) bei traumabedingtem Schock (Kreislaufversagen) mit persistierender Hypotonie (niedrigem Blutdruck) trotz Volumentherapie (Flüssigkeitstherapie)/Blutprodukten (Blutkonserven).
  • Bei schwerer Bradykardie (langsamen Herzschlag) mit hämodynamischer Relevanz (kreislaufwirksamer Bedeutung): Atropin als Akuttherapie (Sofortbehandlung); bei Bedarf Katecholamin-gestützte Eskalation (Steigerung mit kreislaufaktiven Hormonen).
• Antiinfektive Therapie:
  • Keine routinemäßige empirische Antibiotikatherapie (Antibiotikagabe ohne Erregernachweis) ohne Fokus (Infektionsherd); gezielte Prophylaxe (Vorbeugung)/Antibiose (Antibiotikatherapie) nach Verletzungsmuster (Verletzungsart) (z. B. offene Frakturen (Knochenbrüche), penetrierende Bauchverletzungen (durchdringende Bauchverletzungen), aspirative Ereignisse (Verschlucken/Einatmen von Mageninhalt)) und lokalen Resistenzdaten (regionale Antibiotika-Resistenzen).
• Thromboembolieprophylaxe:
  • Frühzeitige mechanische Prophylaxe (mechanische Vorbeugung) (z. B. intermittierende pneumatische Kompression (intermittierender Druckmanschetten-Druck)) sobald möglich; pharmakologische Prophylaxe (medikamentöse Vorbeugung) (niedermolekulares Heparin) nach Blutungsrisiko/OP-Status (Operationsstatus) und klinischem Verlauf.
• Stressulkusprophylaxe (intensivmedizinisch):
  • Protonenpumpeninhibitor bei relevanten Risikokonstellationen (Risikokonstellationen) (z. B. invasive Beatmung (künstliche Beatmung), Koagulopathie (Gerinnungsstörung), Schock (Kreislaufversagen), hochdosierte Vasopressoren (hoch dosierte kreislaufstützende Medikamente)) und regelmäßige Indikationsprüfung (Prüfung der Notwendigkeit); bevorzugt enterale Ernährung (Ernährung über den Magen-Darm-Trakt) sobald möglich.

Medikamentöse Therapie (Übersicht)

Wirkungen und Nebenwirkungen 

• Tranexamsäure:
  • Wirkung: Hemmung der Fibrinolyse (Abbau von Blutgerinnseln), Reduktion der Blutungsletalität (Sterblichkeit durch Blutung) bei früher Gabe.
  • Nebenwirkungen: Übelkeit/Erbrechen, selten Krampfanfälle (v. a. bei Hochdosis/Neurochirurgie-Kontext), potenzielles Thromboserisiko (Risiko für Blutgerinnsel) (klinisch in großen Traumastudien kein eindeutiger Anstieg).
• Noradrenalin:
  • Wirkung: α-adrenerge Vasokonstriktion (Gefäßverengung), MAP-Anhebung (Anhebung des mittleren arteriellen Blutdrucks).
  • Nebenwirkungen: periphere Ischämien (Minderdurchblutung), Tachyarrhythmien (schnelle Herzrhythmusstörungen) (seltener als bei Adrenalin), extravasationsbedingte Nekrosen (Gewebsuntergang durch Austritt ins Gewebe).
• Opioide (z. B. Fentanyl):
  • Wirkung: Analgesie (Schmerzlinderung), Stressreduktion, Erleichterung der Beatmungstoleranz (bessere Akzeptanz der Beatmung).
  • Nebenwirkungen: Atemdepression (Atemdämpfung), Thoraxrigidität (Brustkorbversteifung) (Bolus (schnelle Gabe)), Bradykardie (langsamer Herzschlag), Ileus (Darmlähmung), Delir (Verwirrtheit) (v. a. in Kombination/bei hoher Sedierungstiefe).
• Ketamin:
  • Wirkung: Analgesie (Schmerzlinderung) und Dissoziationsanästhesie (Trance-Narkose), oft kreislaufstabilisierend (kreislaufstützend).
  • Nebenwirkungen: psychomimetische Reaktionen (Wahrnehmungsveränderungen), Hypersalivation (vermehrter Speichelfluss); Blutdruck-/Herzfrequenzanstieg möglich.
• Propofol:
  • Wirkung: rasch titrierbare Sedierung (Beruhigung)/Hypnose (Schlafzustand).
  • Nebenwirkungen: Hypotonie (niedriger Blutdruck), Hypertriglyceridämie (erhöhte Blutfette), Propofol-Infusionssyndrom (selten, aber potenziell letal (tödlich) bei Hochdosis/Langzeit).
• Benzodiazepine (z. B. Midazolam):
  • Wirkung: Sedierung (Beruhigung), Anxiolyse (Angstlösung), Antikonvulsivum (Krampfmittel).
  • Nebenwirkungen: Kumulation (Anreicherung)/verlängerte Beatmungsdauer, Delirrisiko (Risiko für Verwirrtheit), Atemdepression (Atemdämpfung) (v. a. mit Opioiden).
• Muskelrelaxanzien (z. B. Rocuronium, Succinylcholin):
  • Wirkung: Optimierung der Intubationsbedingungen (Bedingungen für die Beatmungsschlauch-Einführung) und Beatmungssynchronie (Gleichklang mit dem Beatmungsgerät).
  • Nebenwirkungen: Residualblockade (Restlähmung) (Rocuronium), Hyperkaliämie (zu hoher Kaliumspiegel) und maligne Hyperthermie (bösartiges Fieber) (Succinylcholin), Bradykardie (langsamer Herzschlag).
• Antibiotika (beispielhaft):
  • Wirkung: Reduktion infektionsassoziierter Komplikationen (infektionsbedingter Folgekomplikationen) bei indizierten Verletzungsmustern (geeigneten Verletzungsarten).
  • Nebenwirkungen: Allergien/Anaphylaxie (schwere allergische Reaktion), Clostridioides-difficile-assoziierte Diarrhoe (Durchfall), Selektion resistenter Erreger (Auswahl resistenter Keime); daher strenge Indikation (Behandlungsgrund) und Deeskalation (Zurückstufen).
• Niedermolekulares Heparin (z. B. Enoxaparin):
  • Wirkung: Prophylaxe (Vorbeugung) venöser Thromboembolien (Gefäßverschlüsse durch Blutgerinnsel).
  • Nebenwirkungen: Blutungen, Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) (heparinbedingter Blutplättchenmangel) (selten), Hämatome (Blutergüsse); Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz (Nierenschwäche).
• Protonenpumpeninhibitor (z. B. Pantoprazol):
  • Wirkung: Stressulkusprophylaxe (Vorbeugung gegen Stress-Geschwüre) bei Risikopatienten.
  • Nebenwirkungen: erhöhtes Risiko für nosokomiale Pneumonie (Krankenhaus-Lungenentzündung) und Clostridioides-difficile-Infektion (assoziativ), Hypomagnesiämie (Magnesiummangel) bei Langzeit.

Leitlinien

1. S3-Leitlinie: Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung. (AWMF-Registernummer: 187-023), Stand 12/2022, Version 4.1 Kurzfassung Langfassung
2. S3-Leitlinie: Intensivmedizin nach Polytrauma. (AWMF-Registernummer: 040-014), Stand 07/2024 Kurzfassung Langfassung