Fibromyalgie – Medikamentöse Therapie

Therapieziele

• Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität durch Reduktion individuell führender Beschwerden wie chronische Schmerzen, Schlafstörungen, Fatigue (Erschöpfung), depressive Symptomatik (Beschwerdebild), Angststörung (Angsterkrankung) und funktionelle Einschränkungen [1, 2, LL1].
• Vermeidung einer Chronifizierung (Dauerhaftwerden) durch frühzeitige Edukation (Aufklärung), aktivierende nicht-medikamentöse Maßnahmen, Behandlung relevanter Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) und Vermeidung unnötiger, nebenwirkungsreicher Dauertherapien [1, 2, LL1].
• Rationale Pharmakotherapie (medikamentöse Behandlung) mit klarer Indikationsstellung (Behandlungsgrund), befristetem Therapieversuch, dokumentierter Zielgröße und Absetzen bei fehlendem klinisch relevantem Nutzen [1, LL1].

Therapieempfehlungen

• Die medikamentöse Therapie ist nicht Therapie der ersten Wahl, sondern Bestandteil eines multimodalen Behandlungskonzeptes aus Edukation, körperlicher Aktivierung, Ausdauertraining, Krafttraining, psychologischen Verfahren und Behandlung von Komorbiditäten [2, LL1].
• Eine Pharmakotherapie sollte nur bei klinisch relevanter Symptomlast (Beschwerdelast), unzureichendem Ansprechen auf nicht-medikamentöse Maßnahmen, schwerer Funktionsbeeinträchtigung oder relevanter Komorbidität erwogen werden [1, 2, LL1].
• Die Auswahl des Wirkstoffs richtet sich nach dem führenden Beschwerdebild:
  • Starke Schmerzen und komorbide depressive Störung oder generalisierte Angststörung – bevorzugt Duloxetin [1, 3, 5, LL1]
  • Starke Schmerzen und ausgeprägte Schlafstörung – Pregabalin, insbesondere bei Unverträglichkeit oder Kontraindikation (Gegenanzeige) gegen Amitriptylin [1, 4, LL1]
  • Ausgeprägte Schlafstörung – niedrig dosiertes Amitriptylin als zeitlich befristeter Therapieversuch; die ältere Leitlinienempfehlung ist gegen die neuere Evidenzlage (Beleglage) kritisch abzuwägen [1, 7, LL1]
  • Komorbide depressive Störung oder Angststörung ohne primäres analgetisches Therapieziel (schmerzlinderndes Behandlungsziel) – leitliniengerechte Behandlung der psychischen Komorbidität, z. B. mit Duloxetin oder selektiven Serotonin-Reuptake-Inhibitoren; selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren sind nicht als primäre Analgetika beim Fibromyalgie-Syndrom (Faser-Muskel-Schmerz-Syndrom) geeignet [1, 6, LL1]
• Der Nutzen einer medikamentösen Therapie muss nach 4-6 Wochen anhand vordefinierter Zielparameter überprüft werden, z. B. Schmerzreduktion, Schlafqualität, Funktionsniveau, Alltagsaktivität, Nebenwirkungen und Patient Global Impression of Change [1].
• Bei fehlender klinisch relevanter Besserung soll der Wirkstoff abgesetzt werden, um eine nebenwirkungsreiche Dauertherapie ohne Nutzen zu vermeiden [1, LL1].
• Bei Ansprechen sollte spätestens nach 6 Monaten ein Auslassversuch beziehungsweise eine Dosisreduktion mit dem Patienten besprochen werden [LL1].
• Nicht eingesetzt werden sollten:
  • Nichtsteroidale Antirheumatika als spezifische Therapie des Fibromyalgie-Syndroms [1, LL1]
  • Starke Opioide [1, 2, LL1]
  • Benzodiazepine als Dauertherapie [1, LL1]
  • Antipsychotika, Antiepileptika ohne belastbare Evidenz, Cannabinoide, Gabapentin, Lacosamid, Carbamazepin, Lamotrigin, Phenytoin, Topiramat und Valproat außerhalb spezieller Einzelfallindikationen beziehungsweise anderer gesicherter Diagnosen [1]
• Bei schweren Funktionseinschränkungen, erheblicher Teilhabestörung, häufigem Fehlen am Arbeitsplatz oder relevanter psychischer Komorbidität sollte eine multimodale Rehabilitation (Wiederherstellungsbehandlung) beziehungsweise interdisziplinäre Schmerztherapie geprüft werden [2, LL1].

Beachte: Bei Patienten mit Fibromyalgie ist eine strukturierte psychiatrische beziehungsweise psychosomatische Diagnostik (Untersuchung) erforderlich, um relevante Komorbiditäten wie depressive Störung, Angststörung, posttraumatische Belastungsstörung (seelische Folgestörung nach schwerer Belastung), somatoforme Belastungsfaktoren (körperlich erlebte Belastungsfaktoren), Schlafstörungen und Substanzgebrauchsstörungen (Störungen durch Gebrauch von Suchtmitteln) zu erkennen und gezielt zu behandeln [LL1].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

• Die meisten Wirkstoffe bei dieser Indikation sind in Deutschland Off-Label-Use.
• Die medikamentöse Therapie soll nur zeitlich begrenzt eingesetzt werden; eine Langzeitgabe ist nur bei dokumentiertem, klinisch relevantem Nutzen und guter Verträglichkeit zu begründen.
• Ein signifikanter und anhaltender Einfluss der Pharmakotherapie auf Schmerzen, Fatigue, Schlaf, Funktion und Lebensqualität ist nur bei einem kleinen Teil der Patienten zu erwarten [1].
• Vor Therapiebeginn sollen Komorbiditäten (Begleiterkrankungen), Begleitmedikation, Suizidalität (Selbsttötungsgefährdung), Leberfunktion, Nierenfunktion, Blutdruck, Sturzrisiko, Schlafstörungen und Substanzgebrauch berücksichtigt werden.

• Duloxetin
  • Wirkweise: Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin mit Modulation absteigender schmerzhemmender Bahnen; zusätzlich antidepressiver und anxiolytischer Effekt.
  • Indikation: Zeitlich befristeter Therapieversuch bei Fibromyalgie mit relevanter Schmerzsymptomatik, insbesondere bei komorbider depressiver Störung oder generalisierter Angststörung; in Deutschland Off-Label-Use für Fibromyalgie.
  • Nebenwirkungen: Übelkeit, Mundtrockenheit, Schwitzen, Schlafstörung, Somnolenz (Benommenheit), Schwindel, Blutdruckanstieg, Obstipation (Verstopfung), sexuelle Funktionsstörung, Absetzsymptome, selten Lebertoxizität (Leberschädigung) und Serotonin-Syndrom (Serotonin-Überaktivitätssyndrom).
• Milnacipran
  • Wirkweise: Hemmung der Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin mit vergleichsweise stärkerer noradrenerger Komponente; Modulation zentraler Schmerzverarbeitung.
  • Indikation: Pharmakologische Option mit Evidenz für einen kleinen Anteil von Patienten mit moderaten bis schweren Fibromyalgie-Schmerzen; in Deutschland beziehungsweise Europäischer Union nicht für Fibromyalgie zugelassen.
  • Nebenwirkungen: Übelkeit, Kopfschmerzen, Schwitzen, Schlaflosigkeit, Tachykardie (Herzrasen), Blutdruckanstieg, Palpitationen (Herzklopfen), Mundtrockenheit, Obstipation, sexuelle Funktionsstörung, Absetzsymptome, selten Serotonin-Syndrom.
• Pregabalin
  • Wirkweise: Bindung an die α2δ-Untereinheit spannungsabhängiger Calciumkanäle mit verminderter Freisetzung exzitatorischer Neurotransmitter und Reduktion zentraler Sensibilisierung (Überempfindlichkeit des Nervensystems).
  • Indikation: Zeitlich befristeter Therapieversuch bei moderaten bis schweren Fibromyalgie-Schmerzen, insbesondere bei ausgeprägter Schlafstörung; Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion erforderlich; in Deutschland Off-Label-Use für Fibromyalgie.
  • Nebenwirkungen: Schwindel, Somnolenz, Gewichtszunahme, periphere Ödeme (Wassereinlagerungen), Sehstörungen, Konzentrationsstörungen, Ataxie (Koordinationsstörung), Sturzrisiko, Müdigkeit, mögliche Abhängigkeit beziehungsweise Missbrauchsproblematik, Absetzsymptome.
• Amitriptylin
  • Wirkweise: Trizyklisches Antidepressivum mit Hemmung der Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme sowie antihistaminerger, anticholinerger und sedierender Wirkung.
  • Indikation: Zeitlich befristeter Therapieversuch bei Fibromyalgie mit führender Schlafstörung und Schmerzsymptomatik; in Deutschland Off-Label-Use für Fibromyalgie; aufgrund der aktuellen Evidenzlage kritisch und individuell abzuwägen.
  • Nebenwirkungen: Mundtrockenheit, Obstipation, Harnverhalt (erschwerte Blasenentleerung), Akkommodationsstörung (Scharfstellungsstörung des Auges), Sedierung (Dämpfung), Gewichtszunahme, orthostatische Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen), QT-Zeit-Verlängerung, Herzrhythmusstörungen, Verwirrtheit, Sturzrisiko, anticholinerge Belastung insbesondere bei älteren Patienten.
• Fluoxetin
  • Wirkweise: Selektive Hemmung der Serotonin-Wiederaufnahme mit antidepressiver und anxiolytischer Wirkung.
  • Indikation: Behandlung einer gesicherten komorbiden depressiven Störung oder Angststörung; keine primäre analgetische Therapie des Fibromyalgie-Syndroms; Off-Label-Use für Fibromyalgie.
  • Nebenwirkungen: Übelkeit, Schlafstörung, Kopfschmerzen, Unruhe, Schwitzen, sexuelle Funktionsstörung, Hyponatriämie (Natriummangel im Blut), Blutungsrisiko bei Kombination mit Thrombozytenaggregationshemmern oder Antikoagulantien, Absetzsymptome, Serotonin-Syndrom bei serotonergen Kombinationen.
• Paroxetin
  • Wirkweise: Selektive Hemmung der Serotonin-Wiederaufnahme mit antidepressiver und anxiolytischer Wirkung.
  • Indikation: Behandlung einer gesicherten komorbiden depressiven Störung oder Angststörung; keine primäre analgetische Therapie des Fibromyalgie-Syndroms; Off-Label-Use für Fibromyalgie.
  • Nebenwirkungen: Übelkeit, Müdigkeit, Gewichtszunahme, sexuelle Funktionsstörung, Schwitzen, anticholinerge Effekte, ausgeprägte Absetzsymptome, Interaktionen über Cytochrom P450 2D6, Hyponatriämie, Serotonin-Syndrom bei serotonergen Kombinationen.
• Tramadol, ggf. in Kombination mit Paracetamol
  • Wirkweise: Schwacher μ-Opioid-Rezeptor-Agonist mit zusätzlicher Hemmung der Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme.
  • Indikation: Keine Standardtherapie des Fibromyalgie-Syndroms; allenfalls kurzfristige Reserveoption bei ausgeprägter Schmerzexazerbation (Schmerzverschlechterung) nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung.
  • Nebenwirkungen: Übelkeit, Schwindel, Somnolenz, Obstipation, Abhängigkeit, Entzugssymptome, Krampfanfälle, Atemdepression (verminderte Atmung) bei Risikokonstellationen, Serotonin-Syndrom bei Kombination mit serotonergen Arzneimitteln, Sturzrisiko.

Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel; Vitalstoffe)

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für die Gesundheit von Muskeln, Sehnen, Bändern und Faszien sollten die folgenden Vitalstoffe enthalten:

• Vitamine (A, C, E, D3, B1, B2, Niacin (Vitamin B3), Pantothensäure (Vitamin B5), B6, B12, Biotin)
• Mineralstoffe (Calcium, Kalium, Magnesium, Phosphor)
• Spurenelemente (Chrom, Eisen, Kupfer, Mangan, Selen, Zink)
• Aminosäuren (Tryptophan, verzweigtkettige; abgekürzt BCAA für engl. Branched-Chain Amino Acids: Isoleucin, Leucin, Valin)
• Sekundäre Pflanzenstoffe (Curcumin, Bromelain aus Ananas-Extrakt)
• Weitere Vitalstoffe (Chondroitinsulfat, Glucosaminsulfat, Coenzym Q10 (CoQ10), Kollagene, L-Carnitin, Fruchtsäuren – Citrat (gebunden in Magnesiumcitrat und Kaliumcitrat), Baldrianwurzel-Extrakt, Melissenkraut-Extrakt, Schlafbeerenwurzel-Extrakt)

Bei Vorliegen einer Insomnie (Schlafstörung) infolge einer Fibromyalgie s. u. Insomnie/Medikamentöse Therapie/Supplemente.

Beachte: Die aufgeführten Vitalstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Für Fragen zum Thema Nahrungsergänzungsmittel stehen wir Ihnen gerne kostenfrei zur Verfügung.

Nehmen Sie bei Fragen dazu bitte per E-Mail – info@docmedicus.de – Kontakt mit uns auf, und teilen Sie uns dabei Ihre Telefonnummer mit und wann wir Sie am besten erreichen können.

Literatur

1. Moore A, Bidonde J, Fisher E, Häuser W, Bell RF, Perrot S et al.: Effectiveness of pharmacological therapies for fibromyalgia syndrome in adults: an overview of Cochrane Reviews. Rheumatology (Oxford). 2025;64(5):2385-2394. https://doi.org/10.1093/rheumatology/keae707
2. Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, Atzeni F, Häuser W, Fluß E et al.: EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis. 2017;76(2):318-328. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2016-209724
3. Lunn MPT, Hughes RAC, Wiffen PJ. Duloxetine for treating painful neuropathy, chronic pain or fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(1):CD007115. https://doi.org/10.1002/14651858.CD007115.pub3
4. Derry S, Cording M, Wiffen PJ, Law S, Phillips T, Moore RA. Pregabalin for pain in fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016;9(9):CD011790. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011790.pub2
5. Welsch P, Üçeyler N, Klose P, Walitt B, Häuser W. Serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors (SNRIs) for fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2(2):CD010292. https://doi.org/10.1002/14651858.CD010292.pub2
6. Walitt B, Urrútia G, Nishishinya MB, Cantrell SE, Häuser W. Selective serotonin reuptake inhibitors for fibromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(6):CD011735. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011735
7. Moore RA, Derry S, Aldington D, Cole P, Wiffen PJ. Amitriptyline for fibromyalgia in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(7):CD011824. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011824

Leitlinien

1. Deutsche Schmerzgesellschaft e. V. S3-Leitlinie Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie des Fibromyalgiesyndroms. AWMF-Registernummer 145-004, Stand März 2017, gültig bis 31.12.2027. https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/145-004