Fibromyalgie – Ursachen

Pathogenese (Krankheitsentstehung)

Die Pathogenese des Fibromyalgie-Syndroms (FMS; Faser-Muskel-Schmerz-Syndrom) ist nicht abschließend geklärt. Das FMS gilt heute als chronisches primäres Schmerzsyndrom (lang anhaltendes eigenständiges Schmerzkrankheitsbild) mit multifaktorieller Entstehung und heterogener Ausprägung. Im Vordergrund steht keine entzündliche, degenerative oder strukturell destruierende Erkrankung von Muskulatur (Muskeln), Gelenken oder Sehnen, sondern eine gestörte Schmerz- und Reizverarbeitung mit Beteiligung zentralnervöser (das Gehirn und Rückenmark betreffender), peripher-nervaler (die Nerven außerhalb von Gehirn und Rückenmark betreffender), autonomer (unwillkürlicher), endokriner (hormoneller), schlafbezogener und psycho-sozialer Faktoren [1-3].

Grundprinzip der Pathophysiologie

• Das FMS ist wahrscheinlich kein monokausales Krankheitsbild, sondern ein gemeinsamer klinischer Endpunkt verschiedener pathogenetischer Faktoren.
• Die individuelle Symptomatik (Beschwerden) entsteht durch ein Zusammenwirken von Schmerzverarbeitungsstörung, Stressregulation, Schlafstörung, vegetativer Dysregulation (Fehlregulation des unwillkürlichen Nervensystems), körperlicher Dekonditionierung (Abbau der körperlichen Leistungsfähigkeit), Komorbiditäten (Begleiterkrankungen) und psycho-sozialen Belastungsfaktoren.
• Eine einzelne beweisende histologische (feingewebliche), laborchemische (Laborwerte betreffende) oder apparative Veränderung existiert derzeit nicht.
• Die nachgewiesenen biologischen Veränderungen sind überwiegend Assoziationen (Zusammenhänge); eine eindeutige lineare Ursache-Wirkungs-Beziehung ist für die meisten Mechanismen nicht gesichert.

Zentrale Schmerzverarbeitung und zentrale Sensitivierung

• Zentrale Sensitivierung (verstärkte Schmerzempfindlichkeit im zentralen Nervensystem) bzw. veränderte zentrale Schmerzverarbeitung gilt als ein wesentliches Erklärungsmodell des FMS.
• Darunter wird eine verstärkte Verarbeitung nozizeptiver (schmerzleitender) und nicht-nozizeptiver Reize im zentralen Nervensystem verstanden.
• Klinisch kann dies zu Hyperalgesie (gesteigerter Schmerzempfindlichkeit), Allodynie (Schmerz durch normalerweise nicht schmerzhafte Reize), generalisierter Schmerzempfindlichkeit, erhöhter Druckschmerzhaftigkeit und verstärkter Reizempfindlichkeit führen.
• Betroffen sind insbesondere Mechanismen der spinalen (das Rückenmark betreffenden) und supraspinalen Schmerzmodulation (Schmerzbeeinflussung oberhalb des Rückenmarks), der absteigenden Schmerzhemmung sowie der affektiven (gefühlsbezogenen) und kognitiven (das Denken betreffenden) Schmerzbewertung.
• Die zentrale Sensitivierung erklärt jedoch nicht alle Befunde und nicht alle Subgruppen des FMS vollständig.

Gestörte endogene Schmerzhemmung

• Bei einem Teil der Patienten finden sich Hinweise auf eine verminderte endogene Schmerzhemmung (körpereigene Schmerzhemmung).
• Dadurch können Schmerzsignale weniger effektiv moduliert werden.
• Diskutiert werden Veränderungen serotonerger (Serotonin betreffender), noradrenerger (Noradrenalin betreffender) und dopaminerger Signalwege (Dopamin betreffender Signalwege).
• Diese Befunde stützen die Einordnung des FMS als Störung der Schmerzmodulation, sind jedoch nicht diagnostisch spezifisch.

Periphere nozizeptive und kleinfaserneuropathische Befunde

• Bei einer relevanten Subgruppe von Patienten mit FMS wurden Veränderungen kleiner Nervenfasern beschrieben.
• Metaanalytisch (durch Zusammenfassung mehrerer Studien) liegt die Prävalenz (Häufigkeit) einer Small-Fiber-Pathologie (Erkrankung kleiner Nervenfasern) bei etwa der Hälfte der untersuchten FMS-Patienten, allerdings mit methodischer Heterogenität (Unterschiedlichkeit der Untersuchungsmethoden) [2, 3].
• Diese Befunde sprechen dafür, dass bei einem Teil der Patienten periphere nozizeptive oder neuropathische Mechanismen (nervenbedingte Mechanismen) zur Symptomatik beitragen können.
• Eine Small-Fiber-Pathologie ist jedoch nicht gleichbedeutend mit FMS und erklärt das Syndrom nicht vollständig.
• Sie ist derzeit kein allgemeiner diagnostischer Pflichtbefund, kann aber bei passender Symptomkonstellation differentialdiagnostisch relevant sein.

Autonomes Nervensystem

• Bei einem Teil der Patienten bestehen Hinweise auf eine Dysregulation des autonomen Nervensystems (unwillkürliches Nervensystem).
• Mögliche klinische Korrelate (Begleiterscheinungen) sind orthostatische Beschwerden (Beschwerden beim Aufrichten), Palpitationen (Herzklopfen), Schwindel, gastrointestinale Beschwerden (Magen-Darm-Beschwerden), Temperatur- und Schwitzregulationsstörungen.
• Die Befunde sind heterogen und nicht krankheitsspezifisch.
• Eine autonome Dysfunktion (Funktionsstörung des unwillkürlichen Nervensystems) kann die Symptomlast verstärken, gilt aber nicht als alleinige Ursache des FMS.

Hypothalamus-Hypophyse-Nebennieren-Achse und Stressregulation

• Veränderungen der Hypothalamus-Hypophyse-Nebennieren-Achse (Regelkreis zwischen Zwischenhirn, Hirnanhangsdrüse und Nebenniere) werden bei FMS beschrieben, insbesondere im Zusammenhang mit chronischem Stress, Schlafstörung und Schmerzchronifizierung.
• Die Datenlage ist uneinheitlich; sowohl hypoaktive (vermindert aktive) als auch dysregulierte Stressantworten wurden berichtet.
• Cortisol-Veränderungen sind daher nicht als primärer Auslöser des FMS zu interpretieren.
• Eine laborchemische Cortisolbestimmung ist zur Diagnosesicherung des FMS nicht geeignet.

Schlafstörung

• Nicht erholsamer Schlaf gehört zu den Leitsymptomen (Hauptbeschwerden) des FMS und kann Schmerzempfindlichkeit, Fatigue (Erschöpfung), kognitive Beschwerden und affektive Symptome verstärken.
• Schlafstörungen können pathogenetisch relevant sein, sind aber nicht als gesicherte alleinige Ursache des FMS anzusehen.
• Die frühere Annahme einer spezifischen Störung der Tiefschlafphasen als zentralem Initialmechanismus (Anfangsmechanismus) ist in dieser Form nicht ausreichend gesichert.
• Schlafbezogene Komorbiditäten wie Insomnie (Schlaflosigkeit), Restless-Legs-Syndrom (Syndrom der unruhigen Beine) oder schlafbezogene Atmungsstörungen müssen bei entsprechender Anamnese (Krankengeschichte) differentialdiagnostisch berücksichtigt werden.

Immunologische und inflammatorische Mechanismen

• Einzelne Studien beschreiben Veränderungen von Zytokinen (Botenstoffe des Immunsystems), neuroinflammatorischen Signalwegen (entzündliche Signalwege im Nervensystem) und immunologischen Parametern.
• Die Befunde sind insgesamt heterogen und nicht ausreichend spezifisch.
• Das FMS gilt nach aktueller Evidenz nicht als klassische Autoimmunerkrankung (Erkrankung durch Fehlreaktion des Immunsystems) und nicht als primär entzündlich-rheumatische Erkrankung.
• Eine systemische Entzündungsreaktion (den ganzen Körper betreffende Entzündungsreaktion) ist für das FMS nicht typisch; erhöhte Entzündungsparameter sollten daher eine differentialdiagnostische Abklärung veranlassen.

Muskulatur, Sehnen und Gelenke

• Die Schmerzen des FMS werden häufig in Muskeln, Sehnen, Weichteilen und Gelenkregionen empfunden.
• Strukturelle Muskel-, Sehnen- oder Gelenkschäden sind jedoch nicht charakteristisch für das FMS.
• Muskelverspannungen, Schonverhalten, reduzierte körperliche Aktivität und Dekonditionierung können sekundär zur Symptomverstärkung beitragen.
• Eine progrediente Gewebedestruktion (fortschreitende Gewebezerstörung), Deformierung (Verformung) oder Organzerstörung gehört nicht zum FMS.

Kognitive, affektive und psycho-soziale Modulation

• Kognitive Beschwerden, affektive Symptome, Angst, depressive Symptomatik, Stressbelastung und Traumafolgen können Schmerzverarbeitung und Krankheitslast modulieren.
• Psychische Komorbiditäten sind häufig, erklären das FMS aber nicht vollständig.
• Das FMS ist nicht als rein psychogene Erkrankung (seelisch verursachte Erkrankung) zu verstehen.
• Ein biopsychosoziales Modell (Krankheitsmodell mit biologischen, psychischen und sozialen Faktoren) beschreibt die Erkrankung am besten, ohne die Beschwerden zu psychologisieren.

Chronifizierung

• Zur Chronifizierung (Dauerhaftwerden) können zentrale Sensitivierung, gestörte Schmerzhemmung, Schlafstörung, anhaltende Stressbelastung, körperliche Inaktivität, Angst-Vermeidungs-Verhalten, Komorbiditäten und soziale Belastungsfaktoren beitragen.
• Ein Teufelskreis aus Schmerz, nicht erholsamem Schlaf, Fatigue, Aktivitätsreduktion, Dekonditionierung und weiterer Symptomverstärkung ist klinisch häufig.
• Dieser Mechanismus ist funktionell bedeutsam, bedeutet aber nicht, dass Bewegungsmangel die alleinige Ursache des FMS ist.

Zusammenfassung

Das Fibromyalgie-Syndrom ist eine komplexe chronische Schmerzerkrankung mit gestörter zentraler und peripherer Schmerzverarbeitung, veränderter Reizmodulation, möglicher autonomer und endokriner Dysregulation, schlafbezogener Symptomverstärkung und relevanter psycho-sozialer Modulation. Eine entzündliche, degenerative oder strukturell destruierende Grunderkrankung liegt definitionsgemäß nicht vor. Die genaue Ätiopathogenese (Ursachen und Krankheitsentstehung) ist weiterhin nicht abschließend geklärt; am besten belegt ist ein multifaktorielles Modell mit Subgruppen unterschiedlicher biologischer und psycho-sozialer Prägung [1-3].

Ätiologie

Die Ätiologie (Ursache) des Fibromyalgie-Syndroms ist nicht eindeutig geklärt. Derzeit lassen sich keine einzelnen Ursachen benennen, die das FMS regelhaft auslösen. Beschrieben sind vielmehr Risikoindikatoren (Hinweise auf ein erhöhtes Risiko) und assoziierte Faktoren, die die Entwicklung oder Chronifizierung eines FMS begünstigen können. Diese Faktoren sind nicht mit gesicherter Kausalität (Ursächlichkeit) gleichzusetzen [1].

Biographische und genetische Faktoren

• Familiäre Häufung
  • Eine familiäre Aggregation (familiäre Häufung) des FMS ist beschrieben.
  • Genetische Faktoren können zur individuellen Vulnerabilität (Verletzlichkeit/Anfälligkeit) beitragen.
  • Ein einzelnes ursächliches Gen ist nicht bekannt.
• Genetische Polymorphismen (Genvarianten)
  • Assoziationen wurden unter anderem für serotonerge, dopaminerge und katecholaminerge Signalwege (Adrenalin und Noradrenalin betreffende Signalwege) beschrieben.
  • Diese Befunde sind nicht ausreichend spezifisch und haben derzeit keine diagnostische Routinebedeutung.
• Frühkindliche und spätere Belastungserfahrungen
  • Körperliche, emotionale oder sexuelle Gewalterfahrungen sowie andere schwere Belastungen können mit einem erhöhten Risiko für chronische Schmerzen und FMS assoziiert sein.
  • Eine solche Anamnese ist weder obligat noch beweisend.

Verhaltensbedingte Ursachen

• Ernährung
  • Für einzelne Ernährungsmuster oder Mikronährstoffmängel (Mangel an lebensnotwendigen Nährstoffen) als Ursache des FMS besteht keine gesicherte Evidenz.
  • Vitamin-D-Mangel, Eisenmangel oder andere Mangelzustände können FMS-ähnliche Beschwerden verstärken oder differentialdiagnostisch relevant sein, sind aber keine gesicherten Ursachen des FMS.
  • Omega-3-Fettsäuren (Docosahexaensäure, Eicosapentaensäure), Magnesium oder andere Supplemente (Nahrungsergänzungsmittel) sind ätiologisch nicht als gesicherte Präventions- oder Ursachenfaktoren des FMS belegt.
  • Bei Reizdarmsyndrom (funktionelle Darmbeschwerden) oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten kann Ernährung symptommodulierend relevant sein.
• Genussmittelkonsum
  • Rauchen
    • Rauchen ist mit chronischen Schmerzen, ungünstiger Schmerzverarbeitung und schlechterer körperlicher Leistungsfähigkeit assoziiert.
    • Eine spezifische Kausalität für FMS ist nicht gesichert.
  • Alkohol
    • Übermäßiger Alkoholkonsum kann Schlafqualität, psychische Stabilität und Schmerzverarbeitung ungünstig beeinflussen.
    • Eine spezifische ätiologische Rolle beim FMS ist nicht belegt.
  • Koffein
    • Hoher Koffeinkonsum kann Schlafstörungen verstärken.
    • Eine direkte ätiologische Rolle für FMS ist nicht gesichert.
• Körperliche Aktivität
  • Körperliche Inaktivität
    • Bewegungsmangel und Dekonditionierung können Schmerz, Fatigue und Funktionsverlust verstärken.
    • Körperliche Inaktivität ist eher ein Risikofaktor für Chronifizierung und Symptomverstärkung als eine alleinige Ursache des FMS.
  • Überlastung
    • Übermäßige Belastung ohne ausreichende Regeneration (Erholung) kann Beschwerden verstärken.
    • Eine generelle ätiologische Rolle exzessiver körperlicher Aktivität ist nicht gesichert.
• Psychosoziale Situation
  • Chronischer Stress
    • Chronischer Stress, anhaltende Überforderung und fehlende Erholungsphasen können Schmerzverarbeitung, Schlaf und autonome Regulation beeinflussen.
  • Arbeitsbezogene Belastung
    • Hohe psychische Belastung, geringe Kontrollierbarkeit, Konflikte und körperlich belastende Tätigkeiten können mit chronischen ausgedehnten Schmerzen assoziiert sein.
  • Soziale Belastung
    • Soziale Isolation, geringe Unterstützung und anhaltende familiäre oder berufliche Konflikte können die Symptomlast erhöhen und die Chronifizierung begünstigen.
  • Psychische Komorbidität
    • Depressive Störungen (depressive Erkrankungen), Angststörungen und posttraumatische Belastungsstörung (psychische Folgestörung nach schwerer Belastung) können mit FMS koexistieren und die Symptomlast verstärken.
    • Sie sind nicht als alleinige Ursache des FMS zu interpretieren.
• Schlafqualität
  • Nicht erholsamer Schlaf, Insomnie und andere Schlafstörungen sind eng mit FMS-Symptomen verbunden.
  • Schlafstörungen können Schmerzempfindlichkeit und Fatigue verstärken und zur Chronifizierung beitragen.
  • Sie sind jedoch nicht als alleinige Ursache des FMS gesichert.
• Übergewicht (BMI ≥ 25; Adipositas)
  • Übergewicht und Adipositas (Fettleibigkeit) sind mit chronischen Schmerzen, reduzierter körperlicher Aktivität, Schlafstörungen und metabolischer Belastung assoziiert.
  • Adipositas kann die Symptomlast des FMS verstärken.
  • Eine spezifische monokausale Rolle in der Entstehung des FMS ist nicht belegt.

Krankheitsassoziierte Faktoren und Komorbiditäten:

• Entzündlich-rheumatische Erkrankungen
  • FMS kann bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen komorbid auftreten.
  • Persistierende Schmerzen (anhaltende Schmerzen) trotz kontrollierter Entzündungsaktivität können auf zusätzliche noziplastische Schmerzmechanismen (Schmerzmechanismen durch veränderte Schmerzverarbeitung) hinweisen.
• Reizdarmsyndrom
  • Das Reizdarmsyndrom ist häufig mit FMS assoziiert und wird ebenfalls den Störungen mit zentraler Sensitivierung bzw. noziplastischem Schmerzspektrum zugerechnet.
• Schlafstörungen
  • Insomnie, nicht erholsamer Schlaf, Restless-Legs-Syndrom und schlafbezogene Atmungsstörungen können FMS-ähnliche Beschwerden verstärken oder imitieren.
• Infektionen
  • Ein Beginn oder eine Verschlechterung chronischer Schmerzen nach Infektionen wird beschrieben.
  • Für spezifische Infektionen als regelhafte Ursache des FMS ist die Evidenz nicht gesichert.
• Traumata und Operationen
  • Körperliche Traumata (Verletzungen), Operationen und schwere Belastungsereignisse können zeitlich mit dem Beginn chronischer Schmerzen assoziiert sein.
  • Die Kausalität ist im Einzelfall schwierig zu sichern.
• Endokrine Erkrankungen
  • Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion), Hyperparathyreoidismus (Überfunktion der Nebenschilddrüsen), Vitamin-D-Mangel und andere endokrine oder metabolische Störungen (Stoffwechselstörungen) können FMS-ähnliche Beschwerden verursachen oder verstärken.
  • Sie sind differentialdiagnostisch abzugrenzen und nicht als typische Ursache eines primären FMS zu werten.
• Infektiologische Differentialdiagnosen
  • Lyme-Borreliose (durch Zecken übertragene bakterielle Infektion), Hepatitis C (Leberentzündung durch Hepatitis-C-Viren) und HIV-Infektion (Infektion mit dem humanen Immundefizienzvirus) können chronische Schmerz-, Fatigue- oder Allgemeinsymptome verursachen.
  • Sie sind bei entsprechender Anamnese, Exposition (Kontakt mit einem möglichen Auslöser) oder klinischen Hinweisen gezielt abzuklären.
  • Sie gelten nicht als regelhafte Ursache des FMS.
• Raynaud-Syndrom
  • Ein Raynaud-Syndrom (anfallsartige Durchblutungsstörung der Finger oder Zehen) ist keine typische Ursache des FMS.
  • Bei Raynaud-Phänomen (anfallsartige Gefäßverengung) sind insbesondere Kollagenosen (Bindegewebserkrankungen) und andere systemische Erkrankungen differentialdiagnostisch zu prüfen.

Zusammenfassung der Ätiologie

Die Ätiologie des Fibromyalgie-Syndroms ist multifaktoriell und nicht monokausal erklärbar. Gesichert ist keine einzelne auslösende Ursache. Am besten belegt ist ein biopsychosoziales Vulnerabilitäts- und Chronifizierungsmodell, in dem genetische Disposition (erbliche Veranlagung), frühere Belastungserfahrungen, Stressregulation, Schlafqualität, körperliche Aktivität, Komorbiditäten, Schmerzverarbeitung und psycho-soziale Situation zusammenwirken. Viele genannte Faktoren sind Risikoindikatoren oder Verstärker, jedoch keine beweisenden Ursachen [1-3].

Literatur

1. Üçeyler N, Burgmer M, Friedel E, Greiner W, Petzke F, Sarholz M, Schiltenwolf M, Winkelmann A, Sommer C, Häuser W. Etiology and pathophysiology of fibromyalgia syndrome: updated guidelines 2017, overview of systematic review articles and overview of studies on small fiber neuropathy in FMS subgroups. Schmerz. 2017;31(3):239-245. https://doi.org/10.1007/s00482-017-0202-5
2. Grayston R, Czanner G, Elhadd K, Goebel A, Frank B, Üçeyler N, Malik RA, Alam U. A systematic review and meta-analysis of the prevalence of small fiber pathology in fibromyalgia: implications for a new paradigm in fibromyalgia etiopathogenesis. Semin Arthritis Rheum. 2019;48(5):933-940. https://doi.org/10.1016/j.semarthrit.2018.08.003
3. Galosi E, Truini A, Di Stefano G. A systematic review and meta-analysis of the prevalence of small fibre impairment in patients with fibromyalgia. Diagnostics (Basel). 2022;12(5):1135. https://doi.org/10.3390/diagnostics12051135