Zwölffingerdarmentzündung (Duodenitis) – Ursachen

Pathogenese (Krankheitsentstehung)

Die Duodenitis (Zwölffingerdarmentzündung) ist kein ätiologisch einheitliches Krankheitsbild, sondern ein endoskopisches und/oder histopathologisches Reaktionsmuster. Sie entsteht, wenn luminale, infektiöse, immunologische, medikamentöse, toxische oder vaskuläre Schädigungsmechanismen die Schutz- und Reparaturmechanismen der Duodenalschleimhaut übersteigen. Zu den protektiven Faktoren gehören die Bicarbonatsekretion der Brunner-Drüsen und des Pankreas, die Schleim-Phospholipid-Barriere, intakte epitheliale Tight Junctions, eine ausreichende mukosale Perfusion, Prostaglandine und eine rasche epitheliale Restitution [1, LL1].

• Peptische Pathogenese: Eine im Verhältnis zur duodenalen Neutralisationskapazität zu hohe Säure- und Pepsinbelastung schädigt vorwiegend den Bulbus duodeni. Die chronische Säureexposition fördert eine gastrale Metaplasie (Umwandlung der Schleimhaut in magenähnliches Gewebe) des Duodenalepithels. Helicobacter pylori kann diese metaplastischen Areale besiedeln und eine aktive Entzündung unterhalten. Bei antrumbetonter Helicobacter-pylori-Gastritis (Magenschleimhautentzündung durch Helicobacter pylori) verstärken eine verminderte Somatostatinwirkung, Hypergastrinämie und gesteigerte Säuresekretion die duodenale Säurebelastung. Im weiteren Verlauf können Erosionen (oberflächliche Schleimhautdefekte) und peptische Ulzera (säurebedingte Geschwüre) entstehen [1, LL1].
• Medikamentös-toxische Pathogenese: Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) einschließlich Acetylsalicylsäure hemmen die Cyclooxygenase und vermindern protektive Prostaglandine. Dadurch nehmen Bicarbonat- und Schleimsekretion, mukosale Durchblutung und epitheliale Reparatur ab. Direkte mitochondriale Zellschädigung, erhöhte Schleimhautpermeabilität und enterohepatische Rezirkulation können die Läsionen verstärken [1, LL1].
• Zöliakieassoziierte Pathogenese: Bei genetischer Prädisposition durch Human-Leukocyte-Antigen (HLA)-DQ2 oder HLA-DQ8 werden Glutenpeptide durch Gewebstransglutaminase 2 deamidiert und HLA-restringiert CD4-positiven T-Lymphozyten präsentiert. Interleukin-15-abhängige Aktivierung zytotoxischer intraepithelialer Lymphozyten und weitere adaptive Immunreaktionen führen zu Enterozytenschädigung, Kryptenhyperplasie (Vermehrung der Darmkrypten) und Zottenatrophie (Rückbildung der Dünndarmzotten), meist mit Schwerpunkt im proximalen Dünndarm [LL2].
• Chronisch-entzündliche Pathogenese: Beim Morbus Crohn (chronisch-entzündliche Darmerkrankung) bewirkt die Interaktion aus genetischer Suszeptibilität, epithelialer Barrierestörung, verändertem intestinalem Mikrobiom und fehlgesteuerter Immunantwort eine diskontinuierliche, potenziell transmurale Entzündung. Ein gastroduodenaler Befall kann fokal aktive Entzündung, aphthöse Läsionen, Ulzera, Granulome (knötchenförmige Entzündungsherde) und im Verlauf Stenosen (Verengungen) verursachen [1].
• Eosinophile Pathogenese: Die primäre eosinophile Duodenitis (Zwölffingerdarmentzündung mit vermehrten eosinophilen Entzündungszellen) gehört zu den eosinophilen gastrointestinalen Erkrankungen außerhalb des Ösophagus. Ihre Pathogenese ist nicht abschließend geklärt. Bei einem Teil der Patienten wird eine durch Nahrungsmittel- oder andere Antigene ausgelöste Typ-2-Immunantwort mit Beteiligung von Interleukin-4, Interleukin-5, Interleukin-13, Eotaxinen, Mastzellen und Eosinophilen angenommen. Die Diagnose setzt den Ausschluss sekundärer Ursachen der duodenalen Gewebseosinophilie voraus [LL3].
• Infektiöse Pathogenese: Erreger können das Epithel direkt schädigen, intrazellulär replizieren, die Lamina propria infiltrieren oder eine lokale Immunantwort auslösen. Erregerspektrum und Läsionsausmaß werden wesentlich durch Exposition, Infektionslast und Immunstatus bestimmt [1].
• Ischämische und strahlenbedingte Pathogenese: Hypoperfusion (verminderte Gewebedurchblutung), Gefäßverschluss oder Vaskulitis (Gefäßentzündung) verursachen über Sauerstoffmangel und Reperfusionsschädigung eine Barrierestörung bis zu Nekrose (Absterben von Gewebe) und Ulzeration (Geschwürbildung). Ionisierende Strahlung kann akut epitheliale Apoptose und chronisch Endarteriitis (Entzündung der inneren Gefäßwand), Ischämie (Minderdurchblutung), Fibrose (krankhafte Bindegewebsvermehrung) sowie Strikturen (Verengungen) hervorrufen [1].

Ätiologie (Ursachen)

Die klinisch wichtigsten Ursachen sind eine Helicobacter-pylori-assoziierte bzw. peptische Schleimhautschädigung, NSAR-Exposition und spezifische entzündliche Enteropathien (Darmerkrankungen). Die histopathologische Bezeichnung „unspezifische Duodenitis“ stellt keine Ätiologie dar, sondern beschreibt ein nicht spezifisches Reaktionsmuster, dessen Ursache klinisch, endoskopisch, histologisch und gegebenenfalls mikrobiologisch zu klären ist [1, LL1].

Verhaltensbedingte Ursachen

• Ernährung
  • Glutenexposition verursacht bei genetisch und immunologisch manifester Zöliakie (glutenbedingte Dünndarmerkrankung) eine entzündliche Duodenopathie (Erkrankung des Zwölffingerdarms); bei Personen ohne Zöliakie ist Gluten keine gesicherte Ursache einer Duodenitis [LL2].
  • Nahrungsmittelantigene können bei einem Teil der Patienten mit primärer eosinophiler Duodenitis oder im Kindesalter mit nahrungsproteininduzierter Enteropathie (durch Nahrungsproteine ausgelöste Darmerkrankung) pathogenetisch beteiligt sein. Allergietests allein weisen jedoch keine kausale eosinophile Duodenitis nach [LL3].
  • Unregelmäßige Mahlzeiten, scharfe, saure oder fettreiche Speisen sind keine gesicherten Ursachen einer objektiv nachgewiesenen Duodenitis. Sie können dyspeptische Beschwerden (Verdauungsbeschwerden im Oberbauch) auslösen oder verstärken, ohne eine entzündliche Duodenalläsion zu belegen [1, LL1].
• Genussmittelkonsum
  • Starker Alkoholkonsum kann als chemischer Kofaktor die gastroduodenale Schleimhautbarriere beeinträchtigen; für eine isolierte chronische Duodenitis ist Alkohol jedoch keine hinreichend belegte alleinige Ursache [1].
  • Rauchen beeinflusst Säuresekretion, Schleimhautabwehr und Heilung peptischer Läsionen ungünstig, gilt aber nicht als eigenständige hinreichende Ursache einer Duodenitis [LL1].
  • Kaffee kann Beschwerden und Säuresekretion beeinflussen, ist jedoch keine gesicherte Ursache einer endoskopisch oder histologisch nachgewiesenen Duodenitis [1, LL1].
• Psychosoziale Situation
  • Psychischer oder chronischer psychosozialer Stress ist keine gesicherte direkte Ursache einer Duodenitis. Davon abzugrenzen ist der schwere physiologische Stress bei kritisch kranken Patienten, der eine stressbedingte gastroduodenale Schleimhautschädigung und Blutung begünstigen kann [LL4].

Krankheitsbedingte Ursachen

• Infektiöse Erkrankungen:
  • Helicobacter-pylori-Infektion, insbesondere bei gastraler Metaplasie im Bulbus duodeni und antrumbetonter Gastritis [1, LL1]
  • Giardiasis (Darmparasiteninfektion durch Giardia) durch Giardia duodenalis; bei Immunsuppression oder Immundefizienz (Abwehrschwäche) auch Cryptosporidium spp., Cyclospora cayetanensis und Cystoisospora belli [1]
  • Strongyloidiasis (Fadenwurminfektion) und andere seltene intestinale Helminthosen (Wurmerkrankungen des Darms) [1]
  • Cytomegalievirusinfektion (Infektion mit dem Zytomegalievirus), seltener Herpes-simplex-Virusinfektion, vor allem bei schwerer Immunsuppression [1]
  • Morbus Whipple (seltene bakterielle Systemerkrankung mit Dünndarmbeteiligung) durch Tropheryma whipplei [1]
  • Intestinale Tuberkulose (Tuberkulose des Darms) oder Infektion durch atypische Mykobakterien als seltene Ursachen, insbesondere bei Immunsuppression [1]
  • Andere invasive bakterielle oder fungale Infektionen nur in Ausnahmefällen; eine Lebensmittelvergiftung ist nicht ohne Erregernachweis mit einer Duodenitis gleichzusetzen [1]
• Chronisch-entzündliche und immunvermittelte Erkrankungen:
  • Zöliakie [1, LL2]
  • Morbus Crohn mit gastroduodenalem Befall; deutlich seltener duodenaler Befall bei Colitis ulcerosa (chronisch-entzündliche Dickdarmerkrankung) [1]
  • Primäre eosinophile Duodenitis nach Ausschluss parasitärer, medikamentöser, entzündlicher und systemischer Ursachen [LL3]
  • Autoimmunenteropathie (durch das eigene Immunsystem verursachte Darmerkrankung), Graft-versus-Host-Erkrankung (Reaktion von Spenderimmunzellen gegen den Empfänger), kollagene Sprue (seltene Darmerkrankung mit Kollagenablagerung), tropische Sprue (tropisch bedingte Aufnahmestörung des Dünndarms) und refraktäre Zöliakie (trotz glutenfreier Ernährung fortbestehende Zöliakie) als seltene Ursachen chronischer Duodenitis- oder Zottenatrophiemuster [1, LL2]
  • Variables Immundefektsyndrom (Erkrankung mit verminderter Immunabwehr) und andere primäre oder erworbene Immundefekte; ein selektiver Immunglobulin-A-Mangel prädisponiert insbesondere für Zöliakie und Giardiasis [1, LL2]
  • Sarkoidose (entzündliche Erkrankung mit Granulombildung), Morbus Behçet (entzündliche Gefäßerkrankung) und immunvermittelte Vaskulitiden als seltene Ursachen einer granulomatösen, ulzerösen oder ischämischen Duodenitis [1]
• Autoimmunendokrinologische Erkrankungen:
  • Hashimoto-Thyreoiditis (autoimmune Schilddrüsenentzündung), Diabetes mellitus Typ 1 (Zuckerkrankheit durch Insulinmangel) und Morbus Addison (Unterfunktion der Nebennierenrinde) verursachen nicht unmittelbar eine Duodenitis. Sie sind mit Zöliakie bzw. autoimmunen polyglandulären Syndromen (Autoimmunerkrankungen mehrerer hormonbildender Drüsen) assoziiert; eine Duodenitis ist daher nur bei Nachweis der entsprechenden gastrointestinalen Begleiterkrankung kausal zuzuordnen [LL2].
• Säurehypersekretorische Erkrankungen:
  • Gastrinom (gastrinbildender Tumor) bzw. Zollinger-Ellison-Syndrom (Erkrankung mit übermäßiger Magensäureproduktion), sporadisch oder im Rahmen einer multiplen endokrinen Neoplasie Typ 1 (erblichen Tumorerkrankung mehrerer hormonbildender Organe) [1, LL1]
  • Systemische Mastozytose (Erkrankung mit krankhafter Vermehrung von Mastzellen) mit histaminvermittelter Säurehypersekretion [1]
  • Seltene idiopathische Säurehypersekretion [1, LL1]
• Mikrobielle Fehlbesiedlung und intestinale Stase:
  • Dünndarmfehlbesiedlung (krankhafte Vermehrung von Bakterien im Dünndarm) bei Motilitätsstörung, anatomischer Stase, Blindschlinge, systemischer Sklerose (systemische Bindegewebserkrankung mit Verhärtung), oder diabetischer autonomer Neuropathie (diabetesbedingte Schädigung des unwillkürlichen Nervensystems); histologisch sind eine milde chronische Entzündung, intraepitheliale Lymphozytose und Zottenverkürzung möglich [1].
• Vaskuläre und hämodynamische Erkrankungen:
  • Schock (lebensbedrohliches Kreislaufversagen), schwere Hypotonie (niedriger Blutdruck) oder andere Low-flow-Zustände mit ischämischer Schleimhautschädigung [1, LL4]
  • Arterielle oder venöse mesenteriale Gefäßverschlüsse (Verschlüsse der Darmgefäße); eine isolierte Duodenalischämie (Minderdurchblutung des Zwölffingerdarms) ist wegen der ausgeprägten Kollateralversorgung selten [1]
  • Vaskulitiden, thrombotische Mikroangiopathien (Gefäßschädigungen mit kleinsten Blutgerinnseln) und portal-hypertensive Duodenopathie (Zwölffingerdarmerkrankung bei erhöhtem Druck im Pfortadersystem) [1]
• Erkrankungen benachbarter Organe:
  • Akute oder chronische Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung), insbesondere paraduodenale Pankreatitis, mit sekundärer entzündlicher Beteiligung der Duodenalwand [1]
  • Selten entzündliche Prozesse der Gallenwege, Gallenblase oder des Retroperitoneums mit lokaler Ausbreitung [1]

Medikamente

• Häufige bzw. klinisch besonders relevante Auslöser:
  • NSAR einschließlich Acetylsalicylsäure als wichtigste medikamentöse Ursache erosiver oder ulzeröser duodenaler Läsionen [1, LL1]
• Medikamentös induzierte Enteropathien:
  • Olmesartan, deutlich seltener andere Angiotensin-II-Rezeptorblocker, als Ursache einer sprueartigen Enteropathie mit duodenaler Zottenatrophie [1]
  • Mycophenolat-Mofetil, Methotrexat, Colchicin und verschiedene Zytostatika als mögliche Ursachen einer toxischen oder immunvermittelten Enteropathie [1]
  • Kaliumchlorid- oder Eisenpräparate als seltene Ursache lokaler erosiver bzw. ulzeröser Schleimhautschädigungen [1]
• Glucocorticoide:
  • Eine systemische Glucocorticoidtherapie ist keine typische eigenständige Ursache einer Duodenitis. Das Risiko gastroduodenaler Ulkuskomplikationen kann jedoch insbesondere bei gleichzeitiger NSAR-Einnahme oder bei kritisch kranken Patienten erhöht sein [LL1, LL4].

Ionisierende Strahlung

• Strahlentherapie:
  • Eine Bestrahlung des Oberbauchs oder Retroperitoneums kann eine akute oder chronische Strahlenduodenitis (strahlenbedingte Zwölffingerdarmentzündung) verursachen. Diagnostische Röntgenuntersuchungen führen aufgrund der erheblich niedrigeren Strahlendosis nicht zu einer Duodenitis [1].

Physikalische und chemische Ursachen

• Verätzungen:
  • Ingestion starker Säuren oder Laugen kann bei ausreichender Exposition eine erosive, ulzeröse oder nekrotisierende gastroduodenale Schleimhautschädigung verursachen [1].

Operationen

• Postoperative und anatomische Faktoren:
  • Eine Operation ist keine eigenständige, regelhafte Ursache einer Duodenitis. Postoperative anatomische Veränderungen mit Stase, Blindschlinge, verändertem Gallefluss oder Dünndarmfehlbesiedlung können jedoch sekundäre entzündliche Duodenalveränderungen begünstigen [1].
  • Bei schwerem postoperativem Organversagen (schwerem Versagen lebenswichtiger Organe), Schock oder intensivmedizinischer Behandlung kann eine stressbedingte gastroduodenale Schleimhautschädigung auftreten [LL4].
• Keine routinemäßige H2-Rezeptorantagonisten-Prophylaxe:
  • Vor einer Operation ist nicht regelhaft ein H2-Rezeptorantagonist zur Vermeidung einer Gastritis oder Duodenitis einzunehmen. Eine medikamentöse Stressulkusprophylaxe ist kritisch kranken Patienten mit relevanten Blutungsrisikofaktoren vorbehalten und soll beendet werden, sobald diese Risikokonstellation nicht mehr besteht [LL4].

Idiopathische Duodenitis

• Ausschlussdiagnose: Die Bezeichnung ist erst nach Ausschluss insbesondere einer Helicobacter-pylori-Infektion, Zöliakie, NSAR-Exposition, chronisch-entzündlichen Darmerkrankung, Infektion, eosinophilen Erkrankung und medikamentös induzierten Enteropathie gerechtfertigt [1, LL1-LL3].

Abkürzungsverzeichnis

• CD4: Cluster of Differentiation 4
• HLA: Human-Leukocyte-Antigen
• LL: Leitlinie
• NSAR: Nichtsteroidale Antirheumatika

Literatur

1. Owen DR, Owen DA: Celiac Disease and Other Causes of Duodenitis. Arch Pathol Lab Med. 2018;142(1):35-43. doi: 10.5858/arpa.2016-0608-RA.

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit, Version 4.2. AWMF-Register-Nr. 021-001, Juli 2022. Langfassung.
2. S2k-Leitlinie Zöliakie. AWMF-Register-Nr. 021-021, Dezember 2021. Langfassung.
3. Papadopoulou A, Amil-Dias J, Auth MKH et al.: Joint ESPGHAN/NASPGHAN Guidelines on Childhood Eosinophilic Gastrointestinal Disorders Beyond Eosinophilic Esophagitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2024;78(1):122-152. doi: 10.1097/MPG.0000000000003877.
4. MacLaren R, Dionne JC, Granholm A et al.: Society of Critical Care Medicine and American Society of Health-System Pharmacists Guideline for the Prevention of Stress-Related Gastrointestinal Bleeding in Critically Ill Adults. Crit Care Med. 2024;52(8):e421-e430. doi: 10.1097/CCM.0000000000006330.