INR (International Normalized)

INR (International Normalized Ratio) ist die standardisierte Darstellung der Prothrombinzeit (PT, Thromboplastinzeit) zur Beurteilung des extrinsischen und gemeinsamen Gerinnungswegs (äußerer und gemeinsamer Teil der Blutgerinnung). In der klinischen Labordiagnostik (Laboruntersuchung) wird der INR primär zur Überwachung einer Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten eingesetzt. Außerhalb dieser Indikation (Anwendungsgebiet) ist seine Aussagekraft eingeschränkt und stets im klinischen Kontext sowie unter Berücksichtigung des verwendeten Testsystems zu interpretieren [1-4].

Synonyme

• INR
• International Normalized Ratio
• standardisierte Prothrombinzeit

Das Verfahren

Benötigtes Material

• Citratplasma aus venösem Blut
• Standardmäßig 3,2-%-Natriumcitrat; bei stark erhöhtem Hämatokrit (Anteil der Blutzellen am Blutvolumen) ist eine Anpassung des Citratvolumens erforderlich [2, 5]

Vorbereitung des Patienten

• Keine Nüchternabnahme erforderlich
• Relevante Begleitmedikation sollte dokumentiert werden, insbesondere Vitamin-K-Antagonisten, Heparine und direkte orale Antikoagulantien (blutgerinnungshemmende Medikamente) [2-4]
• Bei Verlaufskontrollen unter Vitamin-K-Antagonisten sollte die Blutentnahme möglichst unter vergleichbaren Bedingungen erfolgen

Störfaktoren

• Unterfüllung des Citrat-Röhrchens mit falscher Citrat-Plasma-Relation [2, 5]
• Stark erhöhter Hämatokrit ohne Citratkorrektur [2, 5]
• Schwierige Blutentnahme, Gerinnselbildung in der Probe, unzureichendes Mischen [2, 5]
• Verzögerte oder ungeeignete Probenverarbeitung, unzureichende Zentrifugation (Trennung der Blutbestandteile durch Schleudern) [2, 5]
• Kontamination aus heparinisierten Zugängen [2, 5]
• Heparin- bzw. LMWH-Interferenz je nach Reagenz/Testsystem; dies ist insbesondere im perioperativen (um eine Operation herum) Bridging (vorübergehende Umstellung der Blutverdünnung) relevant [5]
• Direkte orale Antikoagulantien können die PT/INR in reagenzabhängiger und nicht quantifizierbarer Weise beeinflussen [4]
• Hämolyse (Auflösung roter Blutkörperchen), Lipämie (erhöhter Fettgehalt im Blut) und Ikterus (Gelbsucht) können insbesondere bei optischen Messverfahren interferieren [2, 5]

Methode

• Bestimmung der Prothrombinzeit nach Zugabe von Gewebethromboplastin und Calcium zum Citratplasma
• Berechnung des INR aus Prothrombinzeit, mittlerer Normalprothrombinzeit und International Sensitivity Index (ISI) des verwendeten Thromboplastins [1]
• Formel: INR = (PT Patient/PT Normal) ^ ISI [1]
• Point-of-care-Systeme (patientennahe Schnelltestsysteme) und Laborverfahren sind nicht in jeder klinischen Konstellation vollständig austauschbar [1, 5]

Normbereiche (je nach Labor)

Normbereiche sind methoden- und laborabhängig. Therapeutische Zielbereiche sind indikationsabhängig und nicht mit Referenzbereichen gleichzusetzen [1, 3, 6].

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Monitoring (Überwachung) einer Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten [3, 6]
• Abklärung einer verlängerten Prothrombinzeit bei Verdacht auf Störungen des extrinsischen/gemeinsamen Gerinnungswegs [1, 2]
• Verdacht auf Vitamin-K-Mangel bzw. Malabsorption (gestörte Aufnahme im Darm)/Cholestase (Gallenstau) mit sekundärem Vitamin-K-Mangel [1, 2]
• Verlaufsbeurteilung bei schwerer Leberfunktionsstörung im Rahmen der Syntheseleistung (Bildungsleistung), jedoch nicht als alleiniger Blutungsrisikomarker [1, 3]
• Mitbeurteilung bei disseminierter intravasaler Gerinnung (schwere Gerinnungsstörung im ganzen Körper) bzw. Verbrauchskoagulopathie (Verbrauch von Gerinnungsfaktoren) in Kombination mit weiteren Gerinnungsparametern [2]

Nicht empfohlen ist die routinemäßige präoperative (vor einer Operation) Screening-Bestimmung von PT/INR bei unselektierten Patienten ohne positive Blutungsanamnese (Vorgeschichte von Blutungen) oder spezifische Risikokonstellation [3].

Interpretation

Erhöhte Werte

• Therapeutischer Effekt unter Vitamin-K-Antagonisten [3, 6]
• Überantikoagulation unter Vitamin-K-Antagonisten mit erhöhtem Blutungsrisiko, insbesondere bei deutlich supratherapeutischen Werten [3]
• Vitamin-K-Mangel [1, 2]
• Schwere Leberparenchymerkrankung (schwere Erkrankung des Lebergewebes) mit verminderter Synthese von Gerinnungsfaktoren [1, 3]
• Verbrauchskoagulopathie/disseminierte intravasale Gerinnung [2]
• Mangel oder Hemmung von Faktoren des extrinsischen/gemeinsamen Systems, insbesondere Faktor II, V, VII oder X [1, 2]
• Verdünnungskoagulopathie (Gerinnungsstörung durch Verdünnung des Blutes), massive Transfusion (größere Blutübertragung), schwere Mangelernährung je nach Konstellation [2]

Erniedrigte Werte

• Meist ohne eigenständige klinische Relevanz bei Personen ohne Antikoagulation
• Unter Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten Hinweis auf subtherapeutische Antikoagulation, z. B. bei Unterdosierung, Non-Adhärenz (mangelnde Einnahmetreue), erhöhter Vitamin-K-Zufuhr oder relevanten Arzneimittelinteraktionen (Wechselwirkungen mit Medikamenten) [3]

Spezifische Konstellationen

• Der INR ist für das Monitoring direkter oraler Antikoagulantien nicht geeignet [4]
• Ein erhöhter INR unter direkten oralen Antikoagulantien erlaubt keine verlässliche Quantifizierung des Antikoagulationseffekts [4]
• Ein normaler INR schließt klinisch relevante Spiegel direkter oraler Antikoagulantien nicht aus [4]
• Bei mechanischen Herzklappen gelten indikationsspezifische höhere Zielbereiche als bei den meisten anderen VKA-Indikationen [6]
• Bei perioperativem Heparin- oder LMWH-Bridging sind methodenabhängige INR-Verfälschungen möglich [5]

Weiterführende Diagnostik

• Gerinnungsparameter: aPTT, Fibrinogen, Thrombinzeit
• Differenzierte Gerinnungsfaktordiagnostik: Faktor II, V, VII, X
• Leberparameter und klinische Leberfunktionsbeurteilung
• Vitamin-K-Status bzw. Abklärung von Cholestase, Malabsorption oder Mangelernährung
• Bei Verdacht auf Verbrauchskoagulopathie: D-Dimere, Fibrinogen, Thrombozyten
• Bei Antikoagulation mit direkten oralen Antikoagulantien: spezifische Testverfahren je nach Substanz, z. B. kalibrierte Anti-Xa-Tests oder verdünnte Thrombinzeit/Ecarin-basierte Verfahren [4]

Literatur

1. Dorgalaleh A, Favaloro EJ, Bahraini M, Rad F. Standardization of Prothrombin Time/International Normalized Ratio (PT/INR). Int J Lab Hematol. 2021;43(1):21-28. https://doi.org/10.1111/ijlh.13349
2. Gosselin RC, Marlar RA. Preanalytical Variables in Coagulation Testing: Setting the Stage for Accurate Results. Semin Thromb Hemost. 2019;45(5):433-448. https://doi.org/10.1055/s-0039-1692700
3. Lester W, Bent C, Alikhan R et al.: A British Society for Haematology guideline on the assessment and management of bleeding risk prior to invasive procedures. Br J Haematol. 2024;204(5):1807-1825. https://doi.org/10.1111/bjh.19360
4. Bazydlo LAL, Marin MJ, Merrill AE, Man LM, Oladipo OO, Harris NS. ADLM Guidance Document on Coagulation Testing in Patients Using Direct Oral Anticoagulants. J Appl Lab Med. 2025;10(6):1675-1690. https://doi.org/10.1093/jalm/jfaf155
5. Rijvers L, Rijpma SR, van Wetten H, Henskens YMC, Stroobants AK. International normalized ratio measurement during perioperative anticoagulation bridging with low-molecular-weight heparin in patients undergoing heart valve replacement surgery. Res Pract Thromb Haemost. 2024;8(8):102616. https://doi.org/10.1016/j.rpth.2024.102616
6. Visser C, Kempers EK, Seelig J et al.: Anticoagulation Therapeutic Ranges and Clinical Outcomes in Patients with a Mechanical Heart Valve Treated with Vitamin K Antagonists: a Nationwide Linked-data Dutch Study. Thromb Haemost. 2026. https://doi.org/10.1055/a-2773-5810