Blaseninstillationstherapie

Bei der Blaseninstillationstherapie (Einbringen eines Wirkstoffes in die Harnblase) handelt es sich um ein therapeutisches Verfahren (Behandlungsverfahren), bei dem ein Wirkstoff über einen Katheter (dünner Schlauch) direkt in die Harnblase eingebracht wird. Das Verfahren wird unter anderem zur lokalen Behandlung von nicht-muskelinvasiven Harnblasenkarzinomen (Blasenkrebs ohne Einwachsen in die Blasenmuskulatur) und ausgewählten chronisch-entzündlichen Blasenerkrankungen (dauerhaft entzündliche Erkrankungen der Harnblase) eingesetzt.

In der Tumortherapie (Krebsbehandlung) erfolgt die Instillationstherapie in der Regel als adjuvante Therapie (ergänzende Behandlung) nach vollständiger TUR-B (transurethrale Resektion der Blase; Blasentumorentfernung durch die Harnröhre). Der Einsatz der jeweiligen Medikamente richtet sich nach Tumorrisiko (Krebsrisiko), Tumorstadium (Ausbreitungsgrad des Tumors), Grading (Feingeweblichkeitsgrad), Vorliegen eines Carcinoma in situ (oberflächliche Krebsvorstufe), Rezidivrisiko (Rückfallrisiko), Progressionsrisiko (Fortschreitungsrisiko) und Verträglichkeit. Da nicht-muskelinvasive Harnblasenkarzinome ein relevantes Rezidiv- und Progressionsrisiko aufweisen [1-4], ist bei entsprechender Risikokonstellation (Risikozusammensetzung) eine intravesikale Therapie (Behandlung innerhalb der Harnblase) Bestandteil des adjuvanten Behandlungskonzeptes.
Die Harnblase ist aufgrund ihrer guten lokalen Zugänglichkeit ein geeignetes Organ für eine lokale Therapie. Die Blaseninstillationstherapie stellt bei korrekter Indikationsstellung (Behandlungsbegründung) ein etabliertes Therapieverfahren dar.

Indikationen (Anwendungsgebiete)

Tumortherapie

• Nicht-muskelinvasives urotheliales Harnblasenkarzinom − die Blaseninstillationstherapie wird risikoadaptiert (an das Risiko angepasst) zur Behandlung nicht-muskelinvasiver urothelialer Harnblasenkarzinome (Blasenkrebs aus der Schleimhaut der Harnblase) eingesetzt, insbesondere bei Carcinoma in situ, pTa-Tumoren und pT1-Tumoren. Die Auswahl der intravesikalen Therapie richtet sich nach dem individuellen Rezidiv- und Progressionsrisiko.
  Bei niedrigem Risiko kann eine einmalige frühe postoperative (nach der Operation) intravesikale Chemotherapie (örtliche Krebsmedikamentenbehandlung in der Harnblase) nach vollständiger TUR-B ausreichend sein. Bei intermediärem Risiko (mittlerem Risiko) kommen risikoadaptiert intravesikale Chemotherapie oder BCG (Bacillus Calmette-Guérin) infrage. Bei Hochrisiko-Tumoren (Tumoren mit hohem Risiko) und beim Carcinoma in situ ist BCG mit Induktions- und Erhaltungstherapie (Einleitungs- und Weiterbehandlung) ein zentrales intravesikales Therapieverfahren; bei sehr hohem Progressionsrisiko ist die frühe radikale Zystektomie (vollständige Entfernung der Harnblase) differentialtherapeutisch (als Behandlungsalternative) zu prüfen.
  Als therapeutische Substanzen zur Durchführung der intravesikalen Chemotherapie sind unter anderem Mitomycin C, Epirubicin, Doxorubicin und Gemcitabin zu nennen. Zur intravesikalen Immuntherapie (Behandlung über das Immunsystem) wird BCG eingesetzt. Bei BCG handelt es sich um attenuierte Mykobakterien (abgeschwächte Tuberkulosebakterien). Mithilfe der Erreger wird eine lokale Immunreaktion (Abwehrreaktion) in der Harnblase hervorgerufen, durch welche Tumorzellen (Krebszellen) immunologisch bekämpft werden können. Der Therapieerfolg wird im Rahmen der Nachsorge insbesondere mittels Zystoskopie (Blasenspiegelung), Urinzytologie (Zelluntersuchung des Urins) beziehungsweise weiterer risikoadaptierter Diagnostik (Untersuchungen zur Abklärung) beurteilt.

Zystitistherapie

• Interstitielle Zystitis/Bladder-Pain-Syndrom (chronisches Blasenschmerzsyndrom) − die Blaseninstillationstherapie kann bei ausgewählten Patienten mit interstitieller Zystitis beziehungsweise Bladder-Pain-Syndrom eingesetzt werden, wenn konservative Maßnahmen (nicht-operative Maßnahmen) nicht ausreichend wirksam sind. Ziel ist eine hohe lokale Wirkkonzentration (Wirkstoffmenge am Behandlungsort) bei begrenzter systemischer Nebenwirkung (Nebenwirkung im ganzen Körper). Eingesetzt werden abhängig von Symptomatik (Beschwerden), Vorbehandlung und lokaler Verfügbarkeit insbesondere Dimethylsulfoxid (DMSO), Heparin, Hyaluronsäure, Chondroitinsulfat, Lokalanästhetika oder Kombinationen dieser Substanzen [5].
  Weiterhin besteht die Möglichkeit der Hydrodistension der Harnblase (Flüssigkeitsdehnung der Harnblase), die heute vor allem in ausgewählten Fällen diagnostisch (zur Abklärung) beziehungsweise therapeutisch eingesetzt wird, insbesondere im Rahmen einer Zystoskopie in Anästhesie (Betäubung).

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

• Blasenwandperforation (Durchbruch der Blasenwand) − eine Perforation (Durchbruch) kann zu einem Austritt des instillierten Wirkstoffes in extravesikale Gewebe (Gewebe außerhalb der Harnblase) beziehungsweise Körperhöhlen führen und stellt insbesondere bei Chemotherapeutika eine schwerwiegende Komplikation (Folgeproblem) dar.
• Traumatische Katheterisierung (verletzende Kathetereinlage) − eine traumatische Katheterisierung erhöht das Risiko einer systemischen Aufnahme des instillierten Wirkstoffes; bei BCG besteht dadurch ein erhöhtes Risiko schwerer infektiöser Komplikationen.
• Zystitis (Blasenentzündung) (bei Tumortherapie) − bei symptomatischer bakterieller Harnwegsinfektion (Beschwerden verursachender bakterieller Infektion der Harnwege) beziehungsweise florider Entzündung der Harnblase muss diese vor der Instillation (Einbringung) gesondert behandelt werden.
• Deutliche Makrohämaturie (sichtbares Blut im Urin) − bei sichtbarer Ausscheidung von Blut über den Urin stellt dies insbesondere vor BCG-Therapie eine Kontraindikation dar, da das Risiko einer systemischen Wirkstoffaufnahme erhöht ist.
• Aktive Tuberkulose bei BCG-Therapie (aktive bakterielle Infektionskrankheit bei BCG-Behandlung) − bei bekannter aktiver Tuberkulose darf keine BCG-Therapie erfolgen. Bei klinischem Verdacht oder positivem Tuberkulintest beziehungsweise Interferon-Gamma-Release-Assay ist eine aktive Tuberkulose diagnostisch auszuschließen.
• Schwere Immunsuppression bei BCG-Therapie (starke Unterdrückung des Immunsystems bei BCG-Behandlung) − bei ausgeprägter Immunsuppression ist BCG wegen des Risikos schwerer systemischer Infektionen (Infektionen des ganzen Körpers) kontraindiziert (nicht erlaubt) beziehungsweise nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung vertretbar.
• Schwere Allgemeininfektion oder Fieber unklarer Genese (schwere Infektion des ganzen Körpers oder Fieber unklarer Ursache) − vor einer intravesikalen Therapie muss eine relevante systemische Infektion ausgeschlossen beziehungsweise behandelt werden.

Vor der Therapie

• Medikamentenanamnese (Erfassung der eingenommenen Medikamente) − zur Vermeidung einer möglichen Wirksamkeitsminderung oder Risikoerhöhung der Blaseninstillationstherapie sollte die aktuelle Medikation erfasst werden. Bei geplanter BCG-Therapie sind insbesondere Immunsuppressiva, systemische Glucocorticoide, Antibiotika mit antimykobakterieller Wirkung sowie Medikamente zur Tuberkulosebehandlung relevant. Beispiele sind Ethambutol, Isoniazid und Rifampicin.
• Infekt- und Blutungsabklärung (Abklärung von Infektion und Blutung) − vor jeder Instillation muss klinisch geprüft werden, ob Fieber, symptomatische Harnwegsinfektion, deutliche Makrohämaturie oder eine traumatische Katheterisierung vorliegen.
• Flüssigkeitsreduktion vor der Instillation (Verringerung der Trinkmenge vor der Einbringung) − abhängig vom lokalen Behandlungsschema (Behandlungsplan) sollte die Flüssigkeitsaufnahme vor der Instillation zeitlich begrenzt werden, damit eine ausreichende intravesikale Wirkstoffkonzentration und Verweildauer erreicht werden können. Eine Blasenentleerung unmittelbar vor der Therapie ist erforderlich.
• Urinalkalisierung (Alkalisierung des Urins) − bei bestimmten intravesikalen Chemotherapieschemata, insbesondere bei Mitomycin C, kann eine Urinalkalisierung mit Natriumhydrogencarbonat zur Optimierung der Wirkstoffstabilität und Wirksamkeit eingesetzt werden.
• Urinuntersuchung − vor jeder Therapiedurchführung wird der Urin mittels Urin-Stix auf Auffälligkeiten untersucht; bei klinischem Verdacht auf Harnwegsinfektion ist eine weiterführende mikrobiologische Diagnostik (Erregerdiagnostik) erforderlich.
• Aufklärung und Verhaltenshinweise − vor Therapiebeginn muss über Zielsetzung, Ablauf, Verweildauer, mögliche lokale und systemische Nebenwirkungen sowie substanzspezifische Sicherheitsmaßnahmen aufgeklärt werden.

Das Verfahren

Für die Durchführung der Blaseninstillationstherapie existieren je nach Indikation, Risikogruppe, Wirkstoff und Leitlinienempfehlung (Empfehlung einer medizinischen Fachleitlinie) unterschiedliche Applikationsschemata (Anwendungsschemata). Die Applikation (Verabreichung) des Medikamentes erfolgt üblicherweise über einen sterilen Einmalkatheter in die Harnblase. Das Instillationsvolumen liegt häufig bei etwa 30-50 ml Lösungsmittel, zum Beispiel steriler Kochsalzlösung. Die intravesikale Verweildauer beträgt, abhängig vom verabreichten Medikament und Schema, meist bis zu wenige Stunden.

Bei der intravesikalen Chemotherapie kommen je nach Risikokonstellation eine einmalige frühe postoperative Instillation, ein Induktionsschema (Einleitungsschema) oder Erhaltungsschemata (Weiterbehandlungsschemata) infrage. Bei der BCG-Therapie besteht das klassische Induktionsschema in sechs wöchentlichen Instillationen. Bei Hochrisiko-Tumoren und Carcinoma in situ ist eine BCG-Erhaltungstherapie über einen längeren Zeitraum onkologisch (krebsmedizinisch) bedeutsam; Dauer und Intensität richten sich nach Risikoprofil, Verträglichkeit, Verfügbarkeit und leitliniengerechter Nutzen-Risiko-Abwägung.

Aktuelle Real-World-Daten (Versorgungsdaten aus der Praxis) unterstreichen die Bedeutung einer leitliniengerechten BCG-Erhaltungstherapie: In einer retrospektiven Kohortenstudie (rückblickenden Gruppenstudie) mit 26.876 Patienten mit nicht-muskelinvasivem Harnblasenkarzinom, die mindestens einen vollständigen BCG-Induktionszyklus (Einleitungszyklus) erhalten hatten, war eine adäquate Erhaltungstherapie selten; sie wurde nur bei 4.951 von 19.889 Patienten mit adäquater Induktionstherapie durchgeführt. Patienten mit adäquater BCG-Erhaltungstherapie zeigten günstigere Verläufe, insbesondere ein besseres progressionsfreies Überleben (Überleben ohne Fortschreiten der Erkrankung) und ein besseres zystektomiefreies Überleben (Überleben ohne Entfernung der Harnblase); dies galt sowohl für die Hochrisiko-CIS-Kohorte (Hochrisikogruppe mit Carcinoma in situ) als auch für die Gesamtkohorte [7].

Nach der Therapie

Im Anschluss an das Verfahren sind substanzspezifische Verhaltensregeln einzuhalten. Nach intravesikaler Chemotherapie soll eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr die Ausscheidung fördern, sofern keine medizinischen Gegenanzeigen bestehen. Nach BCG-Therapie sind Hygienemaßnahmen beim Wasserlassen zu beachten, um eine Exposition (Kontaktbelastung) anderer Personen gegenüber BCG-haltigem Urin zu vermeiden. Lokale Beschwerden wie Dysurie (schmerzhaftes Wasserlassen), Pollakisurie (häufiges Wasserlassen), imperativer Harndrang (plötzlicher starker Harndrang) und leichte Hämaturie (Blut im Urin) können vorübergehend auftreten. Persistierende Beschwerden (anhaltende Beschwerden), hohes Fieber, Schüttelfrost, schweres Krankheitsgefühl oder Zeichen einer systemischen Reaktion müssen umgehend ärztlich abgeklärt werden.

Regelmäßige Nachuntersuchungen sind zur Beurteilung von Rezidiv, Progression und Therapieverträglichkeit unabdingbar. Die Nachsorge erfolgt risikoadaptiert insbesondere mittels Zystoskopie, Urinzytologie und bei entsprechender Indikation weiterer bildgebender (durch Bilder darstellender) beziehungsweise endoskopischer Diagnostik (Spiegelungsdiagnostik).

Mögliche Komplikationen

Das Auftreten der Komplikationen variiert in Abhängigkeit vom eingesetzten Medikament, der Grunderkrankung, der Blasenschleimhautsituation, der Katheterisierung und der individuellen Risikokonstellation.

• Zystitis − durch die intravesikale Therapie kann es zu einer chemisch oder immunologisch bedingten Reizung beziehungsweise Entzündung der Harnblase kommen.
• Irritation der Blasenentleerung − häufig treten vorübergehend Dysurie, Pollakisurie, imperativer Harndrang oder suprapubische Beschwerden (Beschwerden oberhalb des Schambeins) auf.
• Hämaturie − als Folge der Therapie kann ein makroskopischer (mit bloßem Auge sichtbarer) oder mikroskopischer (nur unter Vergrößerung sichtbarer) Blutabgang über den Urin erfolgen.
• Allergie (Überempfindlichkeitsreaktion) − gegenüber der eingesetzten Substanz können allergische Reaktionen auftreten.
• Übelkeit − im Rahmen der Therapie kann es substanzabhängig zu Übelkeit kommen.
• Fieber − insbesondere nach BCG-Therapie kann als Folge der Immunreaktion eine erhöhte Körpertemperatur auftreten. Hohes oder länger anhaltendes Fieber muss wegen des Risikos einer systemischen BCG-Infektion abgeklärt werden.
• Systemische BCG-Infektion − selten kann es nach BCG-Therapie zu schwerwiegenden infektiösen Komplikationen bis hin zur Sepsis (Blutvergiftung) kommen, insbesondere bei traumatischer Katheterisierung, Makrohämaturie, florider Harnwegsinfektion oder Immunsuppression.
• Nekrotisierende Zystitis (Blasenentzündung mit Gewebeuntergang) − eine seltene, jedoch potenziell schwerwiegende Folge der Therapie stellt diese Form der Zystitis mit Schädigung des Blasengewebes dar.
• Stenosen der ableitenden Harnwege (Verengungen der harnableitenden Wege) − durch Schädigung und Entzündungsreaktion können Harnwege verengt werden.
• Blasenvolumenminderung (Verringerung des Fassungsvermögens der Harnblase) − durch chronische Entzündung, Narbenbildung oder Gewebeschädigung kann es zu einer Reduktion der funktionellen Blasenkapazität mit häufigem Harndrang kommen.

Literatur

1. Shelley MD, Kynaston H, Court JB et al.: A systematic review of intravesical bacillus CalmetteGuerin plustransurethral resection vstransurethral resection alone in Ta and T1 bladder cancer. BJU Int. 2001. 88: 209-216
2. Kausch I, Jocham D: Stellenwert der transurethralen Resektion und Instillationstherapie beim Harnblasenkarzinom. Onkologe. 2007. 13:1080-1088
3. vom Dorp F, Tschirdewahn S, Lümmen G.: Instillationstherapie des nichtmuskelinvasiven Harnblasenkarzinoms. Urologe. 2012. 51:257-264
4. Retz M: Medikamentöse Tumortherapie in der Uroonkologie. Springer Verlag 2010
5. van Ophoven A: Therapie der Interstitiellen Zystitis mittels Blaseninstillationstherapie. Journal für Urologie. 2007. 14: 29-31
6. Golka K, Goebbel P, Rettenmeier A: Ätiologie und Prävention des Harnblasenkarzinoms. Deutsches Ärzteblatt. 2007. 11:719-723
7. Giatsoglou M, Chatzistavrou D, Mazzarelli Sopczynski J et al. Clinical Outcomes in Bacillus Calmette-Guérin–Exposed Non–Muscle-Invasive Bladder Cancer. JAMA Netw Open. 2026;9(4):e267470. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2026.7470