Elektrische Kardioversion

Bei der elektrischen Kardioversion (ECV) (Synonyme: Elektrokardioversion; DC-Kardioversion) handelt es sich um ein therapeutisches Verfahren der Kardiologie zur Wiederherstellung des Sinusrhythmus bei einer vorhandenen Herzrhythmusstörung. Um bei einem Patienten den korrekten Herzrhythmus mithilfe der Elektrokardioversion herzustellen, werden Defibrillatoren (Schockgeräte) eingesetzt. Über einen Defibrillator (Schockgerät) kann gezielt durch das Auflegen an definierten Punkten im Bereich des Sternums (Brustbein) elektrischer Strom auf das Herz geleitet werden, sodass eine Beeinflussung der Reizleitung im Herzen erfolgt. Über diesen Eingriff in die komplexe Reizleitung ist somit eine Korrektur des Herzrhythmus zu erreichen.

Die Mehrzahl der Kardioversionen wird aufgrund eines Vorhofflimmerns (unregelmäßiger Herzrhythmus aus den Vorhöfen) durchgeführt. Bei Patienten mit einem Vorhofflimmern sind prinzipiell zwei Behandlungsoptionen gegeben. Einerseits besteht die Möglichkeit der Durchführung einer Frequenzkontrolle (Herzfrequenzkontrolle) mit dem Ziel der Vermeidung einer Tachykardie (zu schneller Herzschlag). Auf der anderen Seite ist jedoch auch eine Rhythmuskontrolle (Wiederherstellung eines normalen Herzrhythmus) mit dem Ziel der Wiederherstellung des Sinusrhythmus (normaler Herzrhythmus) als Therapiemöglichkeit vorhanden. Betrachtet man die Behandlungserfolge sowohl beim Vorliegen eines Vorhofflatterns (Vorhofflattern) als auch eines Vorhofflimmerns, so kann festgestellt werden, dass die Wiederherstellung des Sinusrhythmus bei Patienten mit Vorhofflimmern und -flattern durch die elektrische Kardioversion die größten Erfolgschancen bietet und somit den Goldstandard (Standardverfahren) darstellt.

Einordnung: Die elektrische Kardioversion ist Bestandteil der Rhythmuskontrolle (Wiederherstellung eines normalen Herzrhythmus) bei Vorhofflimmern  und -flattern und wird in der klinischen Praxis in Abgrenzung zur rein pharmakologischen Rhythmuskontrolle eingesetzt [1-3].

Beachte: Gemäß einer Studie ist bei Patienten, die wegen eines symptomatischen Vorhofflimmerns die Notfallaufnahme einer Klinik aufsuchen, nicht unbedingt eine sofortige Kardioversion erforderlich. Es konnte gezeigt werden, dass eine abwartende Haltung ("Wait and See"-Strategie) und eine medikamentöse Frequenzkontrolle (Herzfrequenzkontrolle durch Medikamente) zu einem gleich guten Ergebnis führte: nach 48 Stunden hatten 150 von 218 Patienten (69 %) der „Wait and See“-Gruppe einen Sinusrhythmus; nach 4 Wochen hatten in der „Wait And See“-Gruppe 193 von 212 Patienten (91 %) gegenüber 202 von 215 Patienten (94 %) in der Gruppe mit früher Kardioversion einen Sinusrhythmus. Die Differenz zwischen den Gruppen war nicht signifikant. Für die Autoren gibt es deshalb keinen Grund, alle Patienten mit einem weniger als 36 Stunden bestehenden Vorhofflimmern sofort zu kardiovertieren. Das Augenmerk sollte jedoch auf die Risikoabschätzung eines Schlag­anfalls (Hirninfarkt) und in die Einleitung einer oralen Antikoagulation (Blutverdünnung als Tablette) gerichtet werden [9].

Zielsetzung und Wirkweise der elektrischen Kardioversion (ECV)

Zielsetzung

Die elektrische Kardioversion ist ein therapeutisches Verfahren in der Kardiologie, das speziell für die Wiederherstellung des normalen Sinusrhythmus bei Patienten mit Herzrhythmusstörungen, insbesondere Vorhofflimmern und Vorhofflattern, entwickelt wurde. Die Hauptziele umfassen:

• Wiederherstellung des Sinusrhythmus: Umstellung des unregelmäßigen Herzschlags auf einen normalen Rhythmus.
• Verbesserung der Herzfunktion: Optimierung der Herzleistung und Effizienz durch die Normalisierung des Herzrhythmus.
• Reduktion der Symptome: Verringerung von Symptomen wie Dyspnoe (Atemnot), Müdigkeit und allgemeinem Unwohlsein, die mit Herzrhythmusstörungen einhergehen.
• Prävention von Komplikationen: Verringerung des Risikos von Schlaganfällen (Hirninfarkten) und anderen thromboembolischen Ereignissen (Gefäßverschlüsse durch Blutgerinnsel) durch die Stabilisierung des Herzrhythmus.

Wirksweise

Die elektrische Kardioversion funktioniert durch die Anwendung eines gezielten elektrischen Schocks auf das Herz, um abnormale elektrische Aktivitäten zu unterbrechen und den normalen Herzrhythmus wiederherzustellen:

• Einsatz von Defibrillatoren: Ein definiertes elektrisches Feld wird über Elektroden, die auf der Brust platziert sind, angelegt, um das gesamte Herz gleichzeitig zu erreichen.
• Synchronisation mit der R-Zacke: Der Schock wird mit der R-Zacke des EKGs (Elektrokardiogramms) synchronisiert, um das Risiko von ventrikulären Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen der Herzkammern) zu minimieren.
• Biphasische Schockabgabe: Diese Technik verwendet zwei sequentielle Stromimpulse in entgegengesetzter Richtung, was effizienter ist und weniger Energie benötigt als monophasische Schocks.
• Monitoring und Sicherheit: Kontinuierliche Überwachung durch EKG während der Prozedur zur sofortigen Erkennung von Komplikationen.

Indikationen 

• Vorhofflimmern (VHF) und Vorhofflattern; Indikationen zur Wiederherstellung des Sinusrhythmus bei VHF bei [7]:
  
  • kürzlich aufgetretenem VHF
  • ausgeprägter Symptomatik durch Vorhofflimmern 
  • hoher Herzfrequenz oder hämodynamischer Instabilität (Kreislaufinstabilität) bei Präexzitation (zusätzliche elektrische Leitungsbahn)
  • hoher Herzfrequenz und Myokardischämie (Minderdurchblutung des Herzmuskels) oder Hypotension (niedriger Blutdruck) oder Herzinsuffizienz (Herzschwäche), wenn die Herzfrequenz nicht rasch pharmakologisch gesenkt werden kann
  • sinusrhythmuserhaltender Therapie als längerfristiges Therapieziel
  • Konzept: Eine elektrische Kardioversion sollte im Regelfall als Bestandteil eines rhythmuskontrollierenden Therapiekonzepts erfolgen [DGK-Postionspapier Kardiologie 2025].
  • Planbarkeit: Vor Durchführung sollte evaluiert werden, ob eine lückenlose, mindestens vierwöchige Antikoagulation (Blutverdünnung) nach der Kardioversion realistisch sichergestellt werden kann (unabhängig vom Risiko-Score) [DGK-Postionspapier Kardiologie 2025].
• Ventrikuläre und supraventrikuläre Tachykardie – die Ursache für eine Tachykardie (zu schneller Herzschlag) kann sowohl erworben als auch angeboren sein. Der Tachykardie liegt ein Fehler in der Reizleitung vor, sodass als Folge eine Beschleunigung der Herzfrequenz erfolgt.

Hinweis: Bei persistierendem Vorhofflimmern wird die elektrische Kardioversion häufig als Bestandteil eines längerfristigen Rhythmuskontrollkonzepts diskutiert und in Abhängigkeit von Symptomatik, Dauer der Arrhythmie (Herzrhythmusstörung) und Begleiterkrankungen geplant [5].

Obwohl es sich bei der Elektrokardioversion um ein wenig schonendes Verfahren handelt, stellt sich für die Mehrheit der Patienten und Ärzte die Frage, ob nicht das höhere Komplikationsrisiko der elektrischen Kardioversion in Kauf genommen werden sollte, um eine Etablierung eines stabilen Sinusrhythmus durch eine erfolgreiche Kardioversion zu erreichen und so die wesentlichen Nachteile und Komplikationen des Vorhofflimmerns vermeiden zu können. Trotz der erhöhten Risiken während und nach der Durchführung lässt sich über einen längeren Zeitraum durch die Elektrokardioversion die Thromboembolie-Gefahr (Gefahr eines Gefäßverschlusses durch Blutgerinnsel) deutlich reduzieren, da das Vorhofflimmern einer der wichtigsten Risikofaktoren für die Thrombusentstehung (Bildung eines Blutgerinnsels) darstellt. Des Weiteren kann durch die Nutzung der Elektrokardioversion die klinische Symptomatik, zu der unter anderem eine Dyspnoe (Atemnot), eine reduzierte Belastbarkeit, Angina pectoris (Brustenge) und Synkopen (Ohnmachten) gehören, in der Regel massiv reduziert werden.
Die prognostische Relevanz (Bedeutung für den Verlauf) des Vorhofflimmerns wurde in verschiedenen klinischen Studien untersucht, beispielsweise in der Framingham-Studie, inwieweit unabhängig von begleitenden kardiovaskulären Erkrankungen (Herz-Kreislauf-Erkrankungen) das Vorhofflimmern die Gesamtmortalität (Sterblichkeit insgesamt) beeinflusst. Durch das Vorliegen eines Vorhofflimmerns wird in Abhängigkeit von weiteren Faktoren die Mortalität (Sterblichkeit) teilweise verdoppelt. Diese Erkenntnis ist von großer Bedeutung, da das Vorhofflimmern die häufigste Herzrhythmusstörung in Deutschland darstellt.

Kontraindikationen 

• Herzschrittmacher (Taktgeber des Herzens) – Sollte ein Patient zuvor einen Herzschrittmacher implantiert bekommen haben, so stellt dies gegebenenfalls eine relative Kontraindikation (möglicher Hinderungsgrund) dar, da die Elektrokardioversion zu massiven Komplikationen führen könnte. Allerdings lassen sich die Sonden (Kabel) speziell einstellen, sodass trotz eines Schrittmachers eine gefahrlose Durchführung möglich ist.
• Thromben (Blutgerinnsel) – intrakardiale Thromben (Blutgerinnsel im Herzen) stellen eine absolute Kontraindikation (Ausschlussgrund) dar, weil das Risiko einer Loslösung des Thrombus (Blutgerinnsels) mit einer Embolie (Gefäßverschluss) deutlich erhöht ist.
• Digitalis-Intoxikation (Digitalis-Vergiftung) – eine Überdosierung/Intoxikation (Vergiftung) mit Digitalis gilt als absolute Kontraindikation (Ausschlussgrund) [DGK-Postionspapier Kardiologie 2025].
• Relative Kontraindikationen (mögliche Hinderungsgründe) – akute Infektionen (akute Erkrankungen durch Erreger) (u. a. Fieber), ausgeprägte Elektrolytstörung (Störung der Blutsalze), manifeste Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion), fehlende Nüchternheit (< 6 h) oder fehlende Möglichkeit einer mindestens vierwöchigen Antikoagulation (Blutverdünnung) nach Kardioversion [DGK-Postionspapier Kardiologie 2025].

Vor der Kardioversion

• Thrombenausschluss (Ausschluss von Blutgerinnseln) – vor der Durchführung der Elektrokardioversion ist unbedingt zu überprüfen, dass sich während des Vorliegens des Vorhofflimmerns (unregelmäßiger Herzrhythmus aus den Vorhöfen) keine Thromben (Blutgerinnsel) gebildet haben, da sich diese nach erfolgter Elektrokardioversion durch die wiedereinsetzende mechanische Aktivität der Vorhöfe lösen und Embolien (Gefäßverschlüsse) hervorrufen können.
  
  • Bei Vorhofflimmern (VHF), welches seit weniger als 48 Stunden vorliegt, kann ggf. auf eine vorherige transösophageale Echokardiographie (TEE) (Ultraschalluntersuchung über die Speiseröhre) zum Ausschluss von Thromben verzichtet werden. 
  • DGK-Positionspapier: Bei OAK-naiven Patienten (ohne vorherige Blutverdünnung) mit einer Dauer des Vorhofflimmerns von > 24 h soll vor elektrischer Kardioversion eine transösophageale Echokardiographie (TEE) (Ultraschalluntersuchung über die Speiseröhre) erfolgen; bei sicherem Beginn des Vorhofflimmerns (unregelmäßiger Herzrhythmus aus den Vorhöfen) < 24 h kann darauf verzichtet werden [DGK-Postionspapier Kardiologie 2025].
  • Im Gegensatz zu einem akuten Vorhofflimmern muss bei einem länger als 48 Stunden bestehenden VHF eine vorherige transösophageale Echokardiographie (TEE) (Ultraschalluntersuchung über die Speiseröhre) zum Ausschluss von Thromben (Blutgerinnseln) durchgeführt werden. Bei Nachweis von Thromben (Blutgerinnseln) sollte eine Kardioversion erst nach Auflösung derselben durch eine effektive Antikoagulation (Blutverdünnung) erfolgen.
    Beachte: Bei Nachweis eines Thrombus (Blutgerinnsels) sollte nach zumindest 3-wöchiger Antikoagulation vor Kardioversion eine erneute TEE erfolgen (IIaC) [8].
    
  • DGK-Positionspapier: Im Falle einer mindestens dreiwöchigen, suffizienten oralen Antikoagulation (ausreichende Blutverdünnung als Tablette) in empfohlener Dosierung kann in der Regel auf einen Thrombenausschluss (Ausschluss von Blutgerinnseln) mittels TEE (Ultraschalluntersuchung über die Speiseröhre) verzichtet werden; Hochrisikopatienten (z. B. kardiale Amyloidose (Ablagerungserkrankung des Herzens), hypertrophe Kardiomyopathie (Verdickung des Herzmuskels)) können hiervon ausgenommen sein [DGK-Postionspapier Kardiologie 2025].
  • Trotz vorgeschalteter oraler Antikoagulation über ≥ drei Wochen (Blutverdünnung als Tablette) können bei Patienten mit Vorhofflimmern (unregelmäßiger Herzrhythmus aus den Vorhöfen), bei denen eine Kardioversion oder Katheterablation (Verödung mit einem Katheter) geplant ist, präprozedural immer noch linksatriale Thromben (Blutgerinnsel im linken Vorhof) bestehen [10]: 
    • Prävalenzrate (Häufigkeit) war mit 4,81 % vs. 1,03 % bei Patienten mit nicht-paroxysmalem Vorhofflimmern (nicht anfallsartiger Verlauf) signifikant höher als bei Patienten mit paroxysmaler Verlaufsform (anfallsartiger Verlauf) der Arrhythmie (p < 0,001)
    • Prävalenz (Häufigkeit) von Vorhofthromben (Blutgerinnseln im Vorhof) bei Patienten, die einer Kardioversion unterzogen wurden, war deutlich höher als bei nicht kardiovertierten Patienten (5,55 % vs. 1,65 %, p < 0,001)
    • Vorhofthromben (Blutgerinnsel im Vorhof) mittels TEE (Ultraschalluntersuchung über die Speiseröhre) wurden bei Patienten mit erhöhten CHA₂DS₂-VASc-Scores (Punktescore für Schlaganfallrisiko) ≥ 3 im Vergleich zu Patienten mit Scores ≤ 2 deutlich häufiger gefunden (6,31 % vs. 1,06 %, p < 0,001).
    • Prävalenzraten (Häufigkeiten) unterschieden sich nicht durch die Art der Antikoagulation (Blutverdünnung) (VAK oder NOAK)
  • DGK-Positionspapier: Bei Erstdiagnose eines linken Vorhof-/Vorhofohr-Thrombus (Blutgerinnsel im linken Vorhof/Vorhofohr) darf eine elektive elektrische Kardioversion nicht erfolgen; auch nach mindestens dreiwöchiger effektiver Antikoagulation sollte vor Kardioversion ein erneuter Thrombenausschluss mittels TEE erfolgen (Sicherheitsaspekt) [DGK-Postionspapier Kardiologie 2025].
• Thromboseprophylaxe: 
  • Patienten mit Vorhofflimmern < 48 h-Dauer erhalten nur eine Antikoagulation (Blutverdünnung) mit Heparin zum Zeitpunkt der Kardioversion [4]. 
  • DGK-Positionspapier: Eine mindestens vierwöchige Antikoagulation nach elektrischer Kardioversion ist indiziert, unabhängig vom Risiko-Score und unabhängig vom Erfolg der Kardioversion [DGK-Postionspapier Kardiologie 2025].
• Laboruntersuchung (Blutuntersuchung) – für die Erfolgsprognose der Elektrokardioversion sind zwei Laborparameter von großer Bedeutung. Sowohl eine Hypokaliämie (Kaliummangel) als auch eine Hyperthyreose (Schilddrüsenüberfunktion) sollten vor der Durchführung des Verfahrens ausgeschlossen werden.
• Narkose (Vollnarkose) – Die Elektrokardioversion erfolgt bei Vollnarkose. Für die Narkose wird in der Regel Etomidat (Hypnotikum) verwendet, welches die Eigenschaften hat, über einen raschen, jedoch kurzen Wirkeintritt zu verfügen und die Herzfunktion in sehr geringem Maße zu beeinflussen.
• DGK-Positionspapier: Die elektrische Kardioversion erfordert eine tiefe Sedierung (tiefer Schlafzustand); Propofol hat sich aufgrund kurzer Halbwertszeit und guter Steuerbarkeit als Medikament der ersten Wahl bewährt, appliziert als sequenzielle/intermittierende Bolusgabe bis zur erforderlichen Sedierungstiefe; Alternativen sind Etomidat als primäres Hypnotikum oder Midazolam (z. B. ergänzend) [DGK-Postionspapier Kardiologie 2025].
• DGK-Positionspapier: Während der Sedierung (tiefer Schlafzustand) sind Monitoring (Elektrokardiogramm, Sauerstoffsättigung, nichtinvasive Blutdruckmessung) und Sauerstoffgabe obligat; zur Sicherung der oberen Atemwege sind Guedel-Tuben geeignet, Wendl-Tuben sollten unter oraler Antikoagulation (Blutverdünnung als Tablette) wegen Blutungsrisiko nicht erste Wahl sein [DGK-Postionspapier Kardiologie 2025].

Das Verfahren

Die Elektrokardioversion stellt einen Teil der Verfahren zur Kardioversion dar. Die Wiederherstellung des regelmäßigen Herzrhythmus ist jedoch nicht nur durch eine direkte Korrektur der Reizleitung (elektrische Steuerung des Herzens) möglich, sondern kann stattdessen auch medikamentös erfolgen. Von entscheidender Bedeutung für das Verständnis der Elektrokardioversion ist die Abgrenzung von der akuten Defibrillation (Notfall-Schockbehandlung). Obwohl beide Verfahren der Wiederherstellung des korrekten Herzrhythmus dienen und auf dem Grundprinzip des Einsatzes des Defibrillators (Schockgeräts) zur Schockerzeugung beruhen, unterscheiden sich die beiden Verfahren jedoch deutlich in den Anwendungsgebieten [2]. Im Gegensatz zur akuten Defibrillation wird bei der Elektrokardioversion mit einer signifikant niedrigeren Energiedosis in der Startphase begonnen. Des Weiteren erfolgt die Korrektur des Herzrhythmus bei der Kardioversion in direkter Abhängigkeit vom EKG (Elektrokardiogramm). Somit wird die Korrektur EKG-getriggert ausgelöst, sodass der Schock durch das Gerät während der "R-Zacke" im EKG ausgelöst wird. Die "R-Zacke" beschreibt einen präzise definierten Zeitpunkt im Elektrokardiogramm, bei dem die Kontraktion der noch synchron arbeitenden Herzmuskelzellen registriert wird und im Anschluss hieran der Schock appliziert werden kann. Durch die feste Kopplung der Schockauslösung an das EKG wird eine deutliche Reduktion des Risikos für das Auftreten eines Kammerflimmerns (lebensgefährliche Herzrhythmusstörung) erreicht. Dabei ist die biphasische Stromabgabe (biphasische Kardioversion) der monophasischen Stromabgabe deutlich überlegen und hat Erfolgsraten von über 90 %.

Lage der Elektroden: Eine Metaanalyse konnte belegen, dass die anterior-laterale der anterior-posterioren Platzierung signifikant überlegen war, mit einer um 40 Prozent höheren Konversionsrate zum Sinusrhythmus (normaler Herzrhythmus) [13].

DGK-Positionspapier: Die Schockeffektivität der anteroposterioren und der anterolateral/apikalen Elektrodenposition wird als gleichwertig bewertet; entscheidend ist ein geeigneter Schockpfad ohne Einbezug aktiver Implantate [DGK-Postionspapier Kardiologie 2025].

DGK-Positionspapier: Manuelles Andrücken zur Reduktion der Thoraximpedanz (elektrischer Widerstand des Brustkorbs) kann die Schockeffektivität steigern, insbesondere bei adipösen Patienten; der Druck sollte großflächig erfolgen (Vermeidung lokaler Hautverbrennungen), in Einzelfällen sind Sternumfrakturen (Brustbeinbrüche) bei zu hohem Andrücken beschrieben [DGK-Postionspapier Kardiologie 2025].

DGK-Positionspapier: Eine hohe Erstschockenergie (z. B. 200 J) erzielt eine höhere Konversionsrate als ein aufsteigendes Energieprotokoll; bei atrialen Tachykardien (schnelle Herzrhythmusstörungen aus den Vorhöfen)/Vorhofflattern (Vorhofflattern) ist ein Erstschockversuch mit niedriger Energie (z. B. 50 J) möglich [DGK-Postionspapier Kardiologie 2025].

Die Durchführung der elektrischen Kardioversion findet unter kontinuierlichem EKG-Monitoring (Herzüberwachung) und intravenöser Kurznarkose statt.
Wegen der Möglichkeit des Auftretens von Kammerflimmern (lebensgefährliche Herzrhythmusstörung) oder einer Asystolie (Herzstillstand) sind Reanimationsmaßnahmen (Wiederbelebungsmaßnahmen) einzuplanen.

Vorgehen bei nicht konvertierbaren Patienten/Frührezidiven [DGK-Postionspapier Kardiologie 2025]

• Maximale Anzahl von Schocks: In Studien mit hoher Erstschock-Energie wurden meist maximal drei Schocks durchgeführt; der zusätzliche Konversionserfolg durch den dritten Schock betrug im Mittel nur noch 4,7 %. Eine Schockabgabe über einen dritten Versuch hinaus ist ohne zusätzliche Maßnahmen in der Regel nicht sinnvoll.
• Antiarrhythmische Strategie bei primär ineffektiven Schocks bzw. Frührezidiven: Nach Optimierung relevanter Parameter kann die Gabe eines Antiarrhythmikums (Medikament gegen Herzrhythmusstörungen) vor einem erneuten Schock erwogen werden.
• Amiodaron-Vorbehandlung: Metaanalysen zeigen, dass insbesondere eine Vorbehandlung mit Amiodaron den Erfolg der elektrischen Kardioversion erhöhen kann; in den Studien erfolgte die Vorbehandlung vor der Indexkardioversion mindestens über eine Woche, meist über mehrere Wochen.
• Flecainid: Im Kontext einer primär frustranen elektrischen Kardioversion ist die Evidenz begrenzt; klinische Erfahrungen sprechen jedoch für einen Nutzen einer intravenösen Gabe (1 mg/kgKG) nach initial erfolgloser Kardioversion mit erneuter elektrischer Kardioversion im Einzelfall unter Beachtung der Nebenwirkungen.
• Vernakalant vs. Amiodaron bei Frührezidiv/erfolgloser Kardioversion: In einer randomisierten Studie wurden nach Gabe von Vernakalant 67 % und nach Gabe von Amiodaron 47 % der Patienten durch erneuten Schock konvertiert.

Besondere Situationen [DGK-Postionspapier Kardiologie 2025]

• Adipositas (starkes Übergewicht): Bei adipösen Patienten sind Wahrscheinlichkeit einer nicht erfolgreichen Kardioversion und das Analgosedierungsrisiko (Risiko bei Schmerz- und Schlafmedikamenten) erhöht (u. a. aufgrund eines erhöhten elektrischen Widerstands). Eine Erstschockenergie von mindestens 200 J ist einem aufsteigenden Energieprotokoll überlegen; Plattenelektroden und manuelle Druckverstärkung können den Erfolg steigern. In einer randomisierten Studie war bei adipösen Patienten die simultane Schockabgabe mittels zwei separater Defibrillatoren (Schockgeräten) einer herkömmlichen Kardioversion ohne Sicherheitseinbußen überlegen.
• CIED (Cardiac Implantable Electronic Devices): Vor und nach der Kardioversion sollte eine Abfrage des Aggregats erfolgen; Hinweise auf spätere, erst im Intervall erkennbare Schäden ergaben sich in den zitierten Studien nicht. Eine interne (befolene, R-Zacken-getriggerte) Schockabgabe über einen implantierbaren Kardioverter-Defibrillator bzw. CRT-D ist möglich, mit berichteten Erfolgsraten von 30-80 %; in einer randomisierten Studie war die externe Kardioversion der internen Schockabgabe hinsichtlich der Konversion von Vorhofflimmern überlegen (93 % vs. 65 %, p < 0,001), ohne Hinweis auf höhere Sonden-/Aggregatkomplikationen durch die externe Kardioversion. Da interne Schocks einen vorbestehenden, präprozedural nicht ersichtlichen Sondenschaden demaskieren können, sollten Batterielaufzeit und die Bereitschaft zur Sondenrevision in die Entscheidungsfindung einbezogen werden.
• Schwangerschaft: Bei hämodynamischer Instabilität (Kreislaufinstabilität) und/oder Einschränkung der Herzfunktion trotz optimierter Frequenzregulation (Herzfrequenzkontrolle) ist eine sofortige bzw. rasche elektrische Kardioversion indiziert. Meist sind Energien von 50-100 J ausreichend und für den Fetus (ungeborenes Kind), sofern dieser nicht im Spannungsfeld/Stromfluss liegt, unproblematisch. Empfohlen werden antero-posteriore Klebeelektroden-/Paddel-Position, Kurznarkose sowie Überwachung maternaler und ggf. fetaler Vitalparameter (CTG). Die Sedierung sollte interdisziplinär (Gynäkologie, Anästhesiologie) abgestimmt werden; nach Möglichkeit kann eine Analgosedierung gegenüber einer Intubationsnarkose bevorzugt werden. Insgesamt wird die elektrische Kardioversion in allen Phasen der Schwangerschaft als sicher beschrieben; Beeinträchtigungen der fetalen Durchblutung, Induktion fetaler Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen beim Kind) oder vorzeitige Wehen werden als gering berichtet.

Vorteile der Elektrokardioversion gegenüber der pharmakologischen Kardioversion

• Sowohl die kurzfristige als auch die langfristige Erfolgsrate der Elektrokardioversion ist signifikant höher als bei der medikamentösen Kardioversion.
• Des Weiteren liegt nach erfolgter Kardioversion eine sofortige Verbesserung des Herzrhythmus vor. Der kurzfristige Erfolg lässt sich durch eine parallele EKG-Kontrolle (Kontrolle der Herzstromkurve) überprüfen.
• Bei elektrischer Kardioversion mit biphasischem Defibrillator (Schockgerät) von kürzlich aufgetretenem Vorhofflimmern sind Konversionsraten in den Sinusrhythmus (normaler Herzrhythmus) in 90 % der Fälle zu erwarten. Bei pharmakologischen Kardiokonversionen dagegen nur in 70 % der Fälle.

Nachteile der Elektrokardioversion gegenüber der pharmakologischen Kardioversion

• Zur Durchführung der Elektrokardioversion ist es notwendig, dass die Durchführung des Verfahrens in intravenöser Kurznarkose erfolgt. Bei der medikamentösen Behandlungsoption ist keine Narkosemaßnahme notwendig.
• Durch die Schockerzeugung mithilfe des Defibrillators (Schockgeräts) besteht die Möglichkeit, weitere pathologische Rhythmusstörungen (krankhafte Herzrhythmusstörungen) auszulösen und somit die Symptomatik noch weiter zu verschlechtern.
• Wie bereits angeführt, kann die Durchführung der Elektrokardioversion eine Embolie (Gefäßverschluss) durch die Loslösung eines Thrombus (Blutgerinnsels) aus dem Vorhof des Herzens auslösen.

Nach der Kardioversion

• Nach elektrischer Kardioversion bei einem Patienten mit einem vorliegenden Vorhofflimmern liegt eine erkennbare Beeinträchtigung der Funktion des linken Vorhofes noch mindestens eine weitere Woche nach der Durchführung des Verfahrens vor. Diese Funktionseinschränkung, die trotz wiederhergestelltem Sinusrhythmus (normaler Herzrhythmus) vorliegt, wird auch als atriales "Stunning" ("atrial stunning") bezeichnet. Aufgrund dessen ist auch nach der elektrischen Kardioversion zu beachten, dass sich kurzfristig weiterhin intrakardiale Thromben (Blutgerinnsel im Herzen) bilden können, sodass auch weiterhin eine potentielle Gefahr eines folgenden kardioembolischen Ereignisses (Schlaganfall durch Gerinnsel aus dem Herzen) vorliegt.
• Thromboseprophylaxe [8]:
  • Bei Vorliegen eines Vorhofflimmerns, welches seit weniger als 48 Stunden besteht, und einen CHA₂DS₂-VASc-Wert (Punktescore für Schlaganfallrisiko) von 0, kann auf eine vierwöchige Antikoagulation verzichtet werden, da eine Thrombusentstehung (Bildung eines Blutgerinnsels) im Regelfall nicht innerhalb von zwei Tagen erfolgen kann. Bei Vorliegen von Risikofaktoren für Thromboembolien (Gefäßverschlüsse durch Gerinnsel) ist eine mindestens 4 Wochen lange Antikoagulation nach der Kardioversion erforderlich.
    Patienten mit Vorhofflimmern < 48 h-Dauer erhalten nur eine Antikoagulation mit Heparin zum Zeitpunkt der Kardioversion. 
  • Im Gegensatz zu einem akuten Vorhofflimmern muss bei einem länger als 48 Stunden bestehendem VHF beachtet werden, dass der Patient mindestens vier Wochen mit Antikoagulantien (Phenprocoumon/Marcumar; ggf. auch Heparin oder NOAK) behandelt wird. 
  • DGK-Positionspapier: Nach elektrischer Kardioversion besteht nach Sedierung (tiefer Schlafzustand) für 24 h keine Fahreignung; darauf ist im Entlassgespräch hinzuweisen und dies sollte dokumentiert werden [DGK-Postionspapier Kardiologie 2025].
  • DGK-Positionspapier: Die Bedeutung einer ununterbrochenen Antikoagulation (Blutverdünnung) insbesondere in den ersten 4 Wochen nach Kardioversion sollte explizit hervorgehoben werden [DGK-Postionspapier Kardiologie 2025].
• Direkt nach der Kardioversion sollte der Patient für 24 Stunden nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen.
• Nach der Kardioversion sind vier Wochen Schonung, d. h. kein Sport, sinnvoll, sodass sich die Vorhöfe vom elektrischen Remodeling "erholen" (reverse remodelling, "Rückbau") erholen können.

Mögliche Komplikationen

• Die häufigste Komplikation ist das Wiederauftreten der vorliegenden Herzrhythmusstörung. Es besteht jedoch die Option, die Kardioversion zu wiederholen oder um eine medikamentöse Kardioversion zu erweitern.
• Neben dem Auftreten von Hautreizungen und allergischen Reaktionen auf Medikamente können auch Embolien (Gefäßverschlüsse) (Embolie-Inzidenz: 1,3 %) – im Regelfall innerhalb von 7 Tagen nach Kardioversion – auftreten, die im schlimmsten Fall letal (tödlich) enden können. 
• Risiko einer Bradyarrhythmie (zu langsame Herzrhythmusstörung) (fortgeschrittener atrioventrikulärer Block (Reizleitungsstörung), sinuatrialer Block (Blockade im Sinusknoten) oder unspezifische Bradykardie (zu langsamer Herzschlag)) – steigt mit zunehmendem Alter deutlich, von lediglich 0,5 % bei 40-Jährigen über 1,2 % bei 65-Jährigen bis auf 5,1 % bei Patienten im Alter von 90 Jahren; Risikofaktoren waren strukturelle strukturelle Herzerkrankungen wie Koronare Herzkrankheit (KHK) (Erkrankung der Herzkranzgefäße) oder Kardiomyopathie (Herzmuskelerkrankung) oder schon vorher aufgetretene Synkopen (Ohnmachten, kurzzeitige) [11].
• Weitere mögliche Komplikationen sind Thromboembolien (Gefäßverschlüsse durch Gerinnsel) (Apoplexe (Schlaganfälle)) und bedeutsame Blutungen. Diese werden in der Literatur mit jeweils ca. 0,5-1 % angegeben.

Weitere Hinweise

• Besondere Eignung für die elektrische Kardioversion: Eine sichere Durchführung ist insbesondere bei einer Dauer der Herzrhythmusstörung (Störung des Herzrhythmus) von ≤ 48 Stunden oder bei regelgerechter, leitlinienkonformer Antikoagulation gegeben; diese Konstellationen lagen in insgesamt 98 % der Fälle vor. Die Wiederherstellung des Sinusrhythmus gelang bei 399 Patienten (89,7 %) [12].
• Eine erfolgreiche Kardioversion verbessert den zerebralen Blutfluss (CBF). Der stabile Sinusrhythmus durch die Kardioversion ließ den CBF von 507 auf 627 ml/min ansteigen. Ebenfalls nahm signifikant die Hirnperfusion (Durchblutung des Gehirns) von 35,6 ml/100 g/min auf 40,8 ml/100 g/min zu [6]. Dieses ist in Anbetracht kognitiver Defizite (Gedächtnis- und Denkstörungen) bei langjährigem Vorhofflimmern möglicherweise von großer Bedeutung. In weiteren Studien muss abgeklärt werden, inwieweit dieses positive Folgen für die kognitive Funktion der erfolgreich kardiovertierten Patienten hat.

Literatur

1. Grönefeld G: Herz – Pharmakologische Therapie von Vorhofflimmern und -flattern. Urban und Vogel Verlag 2002
2. Er F, Erdmann E: Die Elektrokardioversion. Deutsche Medizinische Wochenschrift. 2007. 14:759-761
   
3. Lewalter T: Herzrhythmusstörungen. Springer Verlag 2010
4. Lethen H: Niedermolekulare Heparine. Springer Verlag 2006
5. Mickley F, Löscher S, Hartmann A: Aktuelle Aspekte der Elektrokardioversion bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern. Medizinische Klinik. 2004. 99:18-23
   
6. Gardarsdottir M et al.: Cerebral blood flow is improved after cardioversion of atrial fibrillation; Abstract 176 Kongress EHRA EUROPACE – CARDIOSTIM 2015; 21.-24. Juni 2015, Mailand
   
7. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY et al.: Guidelines for the management of atrial fibrillation: the task force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31:2369–2429
8. Kirchhof P et al.: 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Association of Cardio-Thoracic Surgery, EACTS. doi: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210 ehw210. First published online: 27 August 2016
9. Plugmaekers NAHA et al.: Early or Delayed Cardioversion in Recent-Onset Atrial Fibrillation. New Engl J Med March 18, 2019 doi: 10.1056/NEJMoa1900353
10. Lurie A. et al.: Prevalence of Left Atrial Thrombus in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2021; 77: 2875-2886.
11. Rasmussen PV et al.: Electrical cardioversion of atrial fibrillation and the risk of brady-arrhythmic events. American Heart Journal 2021; https://doi.org/10.1016/j.ahj.2021.10.182
12. Sacchetti A et al.: Patient history alone identifies candidates safe for cardioversion of recent onset atrial fibrillation or flutter. Am J Emerg Med 2022; https://doi.org/10.1016/j.ajem.2022.01.060
13. Motawea KR et al.: Anteriolateral versus anterior–posterior electrodes in external cardioversion of atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis of clinical trials Clinical Cardiology 9 February 2023 https://doi.org/10.1002/clc.23987

Leitlinien

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2. Kirchhof P et al.: 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. European Association of Cardio-Thoracic Surgery, EACTS. doi: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210 ehw210. First published online: 27 August 2016
3. Lüker J: Elektrische Kardioversion von Vorhofflimmern -– DGK-Postionspapier Kardiologie 2025;19:424-439 https://doi.org/10.1007/s12181-025-00769-1