Psychotherapie bei Schmerzen – wie psychologische Verfahren die Behandlung unterstützen

Psychotherapie kann bei chronischen Schmerzen einen wichtigen Beitrag zur Behandlung leisten. Ihre Empfehlung bedeutet weder, dass die Beschwerden „eingebildet“ sind, noch dass zwangsläufig eine psychische Schmerzursache angenommen wird. Psychotherapeutische Verfahren setzen vielmehr an beeinflussbaren Wechselwirkungen zwischen Schmerzverarbeitung, Aufmerksamkeit, Erwartungen, Emotionen, Verhalten, körperlicher Aktivität und sozialer Teilhabe an.

Die psychologische Schmerztherapie ersetzt weder die somatische Diagnostik noch die Behandlung einer zugrunde liegenden Erkrankung. Sie ist ein Bestandteil eines biopsychosozial ausgerichteten Behandlungskonzepts. Neben einer möglichen Verringerung der Schmerzintensität stehen insbesondere Funktionsfähigkeit, Selbstwirksamkeit, Krankheitsbewältigung und Lebensqualität im Mittelpunkt [1, 2].

Psychotherapie und psychologische Schmerzinterventionen

Die Begriffe „Psychotherapie“ und „psychologische Intervention“ sollten nicht gleichgesetzt werden. Psychotherapie bezeichnet eine strukturierte Behandlung durch entsprechend qualifizierte Psychotherapeuten oder Ärzte. In der Schmerztherapie können dazu insbesondere kognitiv-verhaltenstherapeutische oder akzeptanzbasierte Verfahren gehören.

Der in wissenschaftlichen Studien verwendete Oberbegriff „psychologische Interventionen“ ist breiter. Er kann unter anderem folgende Maßnahmen umfassen:

Kognitive Verhaltenstherapie
Akzeptanz- und Commitment-Therapie
Achtsamkeitsbasierte Programme
Operante verhaltenstherapeutische Verfahren
Schmerzbezogene Psychoedukation
Selbstmanagementprogramme
Entspannungsverfahren
Psychologisch informierte bewegungstherapeutische Maßnahmen

Nicht jede dieser Interventionen ist im deutschen Versorgungssystem automatisch eine eigenständige Psychotherapie. Einzelne Elemente können auch innerhalb einer multimodalen Schmerztherapie, Rehabilitation, Physiotherapie oder ärztlichen Behandlung vermittelt werden. Studienergebnisse müssen deshalb anhand des tatsächlich untersuchten Behandlungsprogramms und nicht allein anhand seiner Bezeichnung interpretiert werden [2, 3].

Bedeutung des biopsychosozialen Schmerzmodells

Chronische Schmerzen werden durch biologische, psychologische und soziale Faktoren beeinflusst. Eine Gewebeschädigung, Entzündung oder Erkrankung des Nervensystems kann weiterhin bestehen. Gleichzeitig können unter anderem Bewegungsangst, depressive Symptome, Schlafstörungen, anhaltender Stress, schmerzbezogenes Katastrophisieren, Schonverhalten oder soziale Belastungen die Beschwerden und ihre Auswirkungen verstärken.

Diese Faktoren beweisen keine psychische Verursachung des Schmerzes. Sie beeinflussen jedoch, wie bedrohlich Schmerzen bewertet werden, welche Aktivitäten vermieden werden und in welchem Umfang Alltag, Beruf und soziale Teilhabe eingeschränkt sind.

Die Anamnese und Untersuchung sollten daher biologische, psychologische und soziale Einflussfaktoren erfassen, damit die Behandlung an das individuelle Beschwerde- und Belastungsmuster angepasst werden kann [1].

Psychotherapie richtet sich somit nicht gegen die Realität der Schmerzen. Sie soll Patienten dabei unterstützen, veränderbare Prozesse zu erkennen und trotz anhaltender Beschwerden wieder größere Handlungsfähigkeit zu erreichen.

Realistische Ziele der psychologischen Schmerztherapie

Eine vollständige und dauerhafte Schmerzfreiheit kann durch psychotherapeutische Verfahren bei chronischen Schmerzen nicht zuverlässig erreicht werden. Die durchschnittlichen Effekte auf die Schmerzintensität hängen von Schmerzdiagnose, Therapieverfahren, Behandlungsdauer und Vergleichsgruppe ab und fallen häufig klein aus.

Mögliche Therapieziele sind:

Wiederaufnahme wichtiger Alltagsaktivitäten
Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit
Verringerung von Bewegungs- und Belastungsangst
Reduktion von Schon- und Vermeidungsverhalten
Verbesserung von Schlaf und Tagesstruktur
Behandlung depressiver oder ängstlicher Symptome
Verringerung schmerzbezogenen Katastrophisierens
Stärkung von Selbstwirksamkeit und Eigenaktivität
Verbesserung der beruflichen und sozialen Teilhabe

Der Behandlungserfolg sollte daher nicht ausschließlich anhand der Schmerzintensität beurteilt werden. Individuell vereinbarte Funktions-, Aktivitäts- und Teilhabeziele sind für die Verlaufskontrolle ebenfalls relevant [1, 2].

Kognitive Verhaltenstherapie bei chronischen Schmerzen

Die kognitive Verhaltenstherapie, kurz KVT, gehört zu den am besten untersuchten psychotherapeutischen Verfahren bei chronischen Schmerzen. Sie verbindet kognitive, emotionale und verhaltensbezogene Therapieelemente.

Abhängig vom individuellen Befund können dazu gehören:

Vermittlung eines biopsychosozialen Schmerzverständnisses
Überprüfung schmerzbezogener Erwartungen
Bearbeitung katastrophisierender Bewertungen
Strukturierter Aktivitätsaufbau
Reduktion von Vermeidungs- und Schonverhalten
Graduierte Konfrontation mit gefürchteten Bewegungen
Training von Problemlöse- und Bewältigungsstrategien
Schlafbezogene Interventionen
Rückfall- und Krisenprophylaxe

Die Leitlinie der American Psychological Association führt die KVT als empfohlene nichtmedikamentöse Behandlungsmöglichkeit für Erwachsene mit chronischen muskuloskelettalen Schmerzen auf. Ihr Geltungsbereich umfasst jedoch nicht sämtliche chronischen Schmerzsyndrome [2].

Eine Netzwerk-Metaanalyse zu chronischen unspezifischen Kreuzschmerzen zeigte, dass psychologische Interventionen besonders wirksam waren, wenn sie mit physiotherapeutischer Versorgung, vor allem strukturiertem Training, kombiniert wurden. Für verhaltenstherapeutische und kognitiv-verhaltenstherapeutische Ansätze fanden sich unmittelbar nach der Behandlung klinisch relevante Verbesserungen der Schmerzintensität beziehungsweise der körperlichen Funktion. Die Evidenz zu langfristigen Effekten war in dieser Analyse begrenzter [3].

Die WHO empfiehlt KVT bei chronischem primärem Kreuzschmerz lediglich bedingt und auf Grundlage einer sehr niedrigen Evidenzsicherheit. Die Empfehlung gilt ausdrücklich für Erwachsene mit chronischem primärem Kreuzschmerz in der Primär- und gemeindenahen Versorgung und darf nicht ohne Weiteres auf andere Schmerzdiagnosen übertragen werden [4].

Eine 2025 veröffentlichte Metaanalyse zu langfristigen Effekten nichtoperativer Interventionen fand bei chronischem unspezifischem Kreuzschmerz für KVT kleine langfristige Verbesserungen von Schmerzintensität und funktioneller Einschränkung bei moderater Evidenzsicherheit. Auch diese Ergebnisse sind diagnosespezifisch und belegen keine allgemeine oder garantierte Langzeitwirksamkeit bei sämtlichen chronischen Schmerzen [5].

Behandlung psychischer Begleiterkrankungen

Klinische Bedeutung

Chronische Schmerzen können mit Depressionen, Angststörungen, Traumafolgestörungen oder anderen psychischen Erkrankungen einhergehen. Diese Begleiterkrankungen sollten nicht pauschal als Ursache der Schmerzen interpretiert werden. Sie können jedoch die subjektive Belastung, die funktionelle Beeinträchtigung und die Komplexität der Behandlung erhöhen [1, 6].

Therapeutischer Ansatz

Bei klinisch relevanten depressiven oder ängstlichen Symptomen sollte die psychotherapeutische Behandlung sowohl die Schmerzproblematik als auch die psychische Begleiterkrankung berücksichtigen. Abhängig vom Befund können unter anderem depressive Verhaltensmuster, Ängste, Vermeidungsverhalten, Schlafstörungen oder traumabezogene Symptome gezielt behandelt werden.

Evidenz

Eine systematische Übersichtsarbeit zu chronischen Schmerzen mit gleichzeitig bestehender klinisch relevanter psychischer Belastung zeigte, dass traditionelle KVT depressive und ängstliche Symptome sowie die Lebensqualität verbessern kann. Für die Schmerzintensität und das Schmerzkatastrophisieren fanden sich dagegen keine konsistenten Vorteile gegenüber der üblichen Behandlung [6].

Klinische Einordnung

Eine Indikation zur Psychotherapie kann somit auch unabhängig von einem erwarteten analgetischen Effekt bestehen, beispielsweise zur Behandlung einer Depression, Angststörung oder posttraumatischen Belastungsstörung.

Bei akuter Suizidalität, Psychose, schwerer depressiver Symptomatik, Substanzabhängigkeit oder anderen psychiatrischen Notfall- und Hochrisikokonstellationen ist eine unverzügliche störungsspezifische psychiatrische beziehungsweise psychotherapeutische Beurteilung erforderlich.

Akzeptanz- und Commitment-Therapie

Therapeutisches Ziel

Die Akzeptanz- und Commitment-Therapie, kurz ACT, zielt auf eine Verbesserung der psychologischen Flexibilität. Patienten sollen lernen, belastende Gedanken, Gefühle und Körperempfindungen wahrzunehmen, ohne ihr gesamtes Verhalten von ihnen bestimmen zu lassen.

Gleichzeitig werden persönliche Werte geklärt und daraus konkrete, alltagsbezogene Handlungsziele abgeleitet.

Bedeutung von Akzeptanz

Akzeptanz bedeutet weder Resignation noch den Verzicht auf medizinische Diagnostik oder Behandlung. Gemeint ist vielmehr ein weniger kontrollorientierter Umgang mit Beschwerden, die sich nicht unmittelbar oder nicht vollständig verändern lassen.

Die Behandlung soll Patienten dabei unterstützen, trotz fortbestehender Symptome wieder stärker an persönlich bedeutsamen Aktivitäten teilzunehmen.

Evidenz

Eine Übersicht systematischer Reviews und Metaanalysen randomisierter Studien fand nach ACT vor allem Verbesserungen bei:

Depressiven und ängstlichen Symptomen
Schmerzkatastrophisieren
Psychologischer Inflexibilität
Schmerzakzeptanz
Psychologischer Flexibilität

Die Ergebnisse zur Schmerzintensität, zur körperlichen Funktion und zur Dauerhaftigkeit der Effekte waren weniger einheitlich. Zudem war die methodische Qualität der einbezogenen Reviews unterschiedlich [7].

Klinische Einordnung

ACT kann insbesondere in Betracht kommen, wenn der anhaltende Versuch vollständiger Symptomkontrolle selbst zu einer zunehmenden Einschränkung des Alltags und wichtiger Lebensbereiche führt.

Eine generelle Überlegenheit der ACT gegenüber der kognitiven Verhaltenstherapie ist jedoch nicht belegt [7].

Achtsamkeitsbasierte Verfahren

Therapeutisches Ziel

Achtsamkeitsbasierte Programme fördern eine bewusste und weniger automatisch bewertende Wahrnehmung von Körperempfindungen, Gedanken und Emotionen. Zu den untersuchten Verfahren gehören insbesondere die Mindfulness-Based Stress Reduction und die achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie.

Achtsamkeit soll Schmerzen nicht „wegmeditieren“. Ziel ist vielmehr, automatische emotionale und verhaltensbezogene Reaktionen auf Schmerzen zu verändern und einen flexibleren Umgang mit belastenden Empfindungen zu entwickeln.

Evidenz

Die Studienergebnisse hängen von der Schmerzdiagnose, dem eingesetzten Programm, der Vergleichsbehandlung und der Nachbeobachtungsdauer ab.

Eine Metaanalyse von 2025 fand bei chronischem unspezifischem Kreuzschmerz kleine langfristige Verbesserungen der Schmerzintensität und der funktionellen Einschränkung durch achtsamkeitsbasierte Interventionen. Die Evidenzsicherheit wurde für diese Ergebnisse als moderat bewertet. Ein hoher Anteil der eingeschlossenen Studien wies jedoch ein erhöhtes Verzerrungsrisiko auf [5].

Leitlinienbewertung

Die WHO gab für Mindfulness-Based Stress Reduction bei chronischem primärem Kreuzschmerz keine Empfehlung ab, da sich die Nutzen-Schaden-Bilanz auf Grundlage der ausgewerteten Evidenz nicht eindeutig beurteilen ließ [4].

Die unterschiedliche Bewertung verdeutlicht, dass statistisch positive Ergebnisse einer Metaanalyse nicht automatisch eine starke leitlinienbasierte Empfehlung begründen. Leitlinien berücksichtigen zusätzlich unter anderem die Evidenzsicherheit, die klinische Relevanz, mögliche unerwünschte Wirkungen, die Umsetzbarkeit und die Übertragbarkeit der Ergebnisse.

Klinische Einordnung

Achtsamkeitsbasierte Verfahren können als ergänzende Behandlungsoption angeboten werden, wenn sie zur Schmerzdiagnose, zu den Therapiezielen und zu den Präferenzen des Patienten passen.

Sie sollten weder als universell wirksame Methode noch als kurative Behandlung chronischer Schmerzen dargestellt werden.

Operante und expositionsbasierte Therapieelemente

Operante Therapieansätze befassen sich mit den Konsequenzen von Schmerz- und Gesundheitsverhalten. Behandelt werden kann beispielsweise ein Muster, bei dem Aktivität ausschließlich von der momentanen Schmerzintensität abhängig gemacht wird und längerfristiges Schonverhalten zu einem Verlust körperlicher Fähigkeiten führt.

Mögliche Elemente sind:

Zeitabhängiger statt ausschließlich schmerzabhängiger Aktivitätsaufbau
Schrittweise Steigerung alltagsrelevanter Belastungen
Verstärkung gesundheitsfördernden Verhaltens
Reduktion nicht hilfreicher Vermeidungsstrategien
Einbeziehung naher Bezugspersonen bei relevanten Interaktionsmustern

Bei ausgeprägter Bewegungsangst können graduierte Expositionsverfahren eingesetzt werden. Dabei werden gefürchtete, medizinisch vertretbare Bewegungen schrittweise erprobt, um bedrohliche Erwartungen durch korrigierende Erfahrungen zu überprüfen.

Die WHO spricht bei chronischem primärem Kreuzschmerz eine bedingte Empfehlung für operante Therapie aus. Die Evidenzsicherheit wurde jedoch als sehr niedrig bewertet. Die Intervention sollte nicht isoliert, sondern als Bestandteil eines umfassenderen biopsychosozialen Behandlungskonzepts eingesetzt werden [4].

Psychologische Schmerztherapie bei Fibromyalgie

Bei Fibromyalgie können psychologische Verfahren Bestandteil eines multimodalen Behandlungskonzepts sein.

Eine Übersicht aktueller Cochrane-Reviews fand für KVT Evidenz niedriger Sicherheit für klinisch relevante Verbesserungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und bestimmter funktioneller Beeinträchtigungen. Die methodische Qualität der zugrunde liegenden Reviews und Primärstudien war unterschiedlich. Auch unerwünschte Wirkungen wurden nicht durchgehend ausreichend erfasst [8].

Psychotherapie sollte bei Fibromyalgie daher nicht als isolierte Standardlösung oder als Hinweis auf eine ausschließlich psychische Erkrankung vermittelt werden. Sie kann mit Edukation, körperlichem Training, Schlafbehandlung, Selbstmanagement und gegebenenfalls medikamentösen Maßnahmen kombiniert werden.

Die Ergebnisse bei Fibromyalgie dürfen nicht ohne Weiteres auf neuropathische Schmerzen, entzündliche Erkrankungen, Kopfschmerzen, postoperative Schmerzen oder Tumorschmerzen übertragen werden [8].

Digitale und telemedizinische Angebote

Psychologische Interventionen können persönlich, videobasiert oder über strukturierte Internetprogramme vermittelt werden. Digitale Formate können den Zugang erleichtern, beispielsweise bei langen Anfahrtswegen, eingeschränkter Mobilität oder fehlenden regionalen Behandlungsangeboten.

Eine Cochrane-Analyse fand für fernvermittelte KVT bei Erwachsenen mit chronischen Schmerzen kleine kurzfristige Verbesserungen der Schmerzintensität, der funktionellen Beeinträchtigung, von Angst und depressiven Symptomen. Bei späteren Nachuntersuchungen waren diese Vorteile nicht zuverlässig nachweisbar.

Die Evidenz zu fernvermittelter ACT und anderen psychologischen Verfahren war deutlich begrenzter. Unerwünschte Wirkungen wurden in den Studien nur unzureichend erfasst. Die Ergebnisse bezogen sich überwiegend auf internetbasierte Anwendungen. Für andere Formen der Fernbehandlung lagen nur wenige Daten vor [9].

Digitale Programme sind deshalb nicht automatisch einer individuell angepassten persönlichen Psychotherapie gleichwertig. Zu bevorzugen sind Angebote mit:

Transparentem therapeutischem Konzept
Nachvollziehbarer fachlicher Qualifikation
Datenschutzgerechter Durchführung
Regelmäßiger Verlaufskontrolle
Möglichkeiten für therapeutische Rückfragen
Klaren Regelungen für Krisensituationen
Auswahl geeigneter Patienten

Eine psychologische Mitbehandlung kann insbesondere erwogen werden, wenn chronische Schmerzen mit relevanten Einschränkungen der Alltagsfunktion, Bewegungsangst, anhaltendem Schonverhalten, Schlafstörungen, depressiven oder ängstlichen Symptomen, starkem Schmerzkatastrophisieren oder Schwierigkeiten bei der Krankheitsbewältigung verbunden sind.

Eine psychiatrische Diagnose ist dafür keine Voraussetzung. Die Entscheidung sollte sich an folgenden Faktoren orientieren:

Schmerzdiagnose und Schmerzmechanismus
Ausmaß der funktionellen Beeinträchtigung
Psychische Begleiterkrankungen
Individuelle aufrechterhaltende Faktoren
Bisherige Behandlungserfahrungen
Konkrete Therapieziele
Motivation und Präferenzen des Patienten
Qualifikation und Erfahrung des Therapeuten

Psychotherapie sollte nicht ausschließlich als „letzte Möglichkeit“ nach dem Scheitern sämtlicher somatischer Maßnahmen angeboten werden. Gleichzeitig darf ihre Empfehlung nicht dazu führen, neue Symptome, klinische Warnzeichen oder behandelbare körperliche Ursachen unzureichend abzuklären.

Somatische und psychologische Behandlung sollten parallel und möglichst aufeinander abgestimmt erfolgen [1, 2].

Auswahl des geeigneten Verfahrens

Die Entscheidung sollte sich nicht ausschließlich an der Bezeichnung eines Therapieverfahrens orientieren. Maßgeblich sind das individuelle Problemmuster, die Behandlungsziele, die Schmerzdiagnose, psychische Begleiterkrankungen, bisherige Therapieerfahrungen und die Präferenzen des Patienten.

Bei ausgeprägtem Vermeidungs- und Katastrophisierungsverhalten kann eine kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlung mit Aktivitätsaufbau oder Exposition naheliegen. Stehen ein anhaltender Kampf um vollständige Symptomkontrolle und der Verlust wertorientierter Aktivitäten im Vordergrund, kann ein akzeptanzbasierter Ansatz erwogen werden.

Achtsamkeitsbasierte Verfahren kommen eher für Patienten infrage, die an Aufmerksamkeit, Stressregulation und einem weniger reaktiven Umgang mit Symptomen arbeiten möchten. Für die Auswahl eines bestimmten Verfahrens sind jedoch nur begrenzt belastbare prädiktive Daten verfügbar. Eine eindeutige individuelle Vorhersage, welcher Patient von welchem Verfahren am stärksten profitiert, ist gegenwärtig meistens nicht möglich [2-7].

Einbindung in die multimodale Schmerztherapie

Bei komplexen chronischen Schmerzverläufen kann eine interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie angezeigt sein. Dabei arbeiten ärztliche, psychologische und bewegungstherapeutische Fachbereiche nach einem gemeinsamen Behandlungsplan zusammen.

Psychotherapeutische Inhalte können unmittelbar mit körperlichem Training, medizinischer Edukation, medikamentöser Optimierung und der Bearbeitung beruflicher oder sozialer Belastungen verbunden werden. Beispielsweise kann ein Patient in der Psychotherapie schmerzbezogene Bewegungsangst bearbeiten und die vereinbarten Belastungsschritte parallel in der Bewegungstherapie praktisch umsetzen.

Für chronischen unspezifischen Kreuzschmerz spricht die verfügbare Evidenz besonders für die Kombination psychologischer Interventionen mit physiotherapeutischer Versorgung, hauptsächlich mit strukturiertem Training. Daraus lässt sich jedoch keine diagnoseübergreifende Überlegenheit jeder Form multimodaler Therapie ableiten [3].

In der langfristigen Nachbeobachtung fanden sich zudem Hinweise auf kleine Effekte multidisziplinärer Versorgung. Die Evidenzsicherheit war hierfür jedoch niedriger als für die langfristigen Ergebnisse zu KVT und achtsamkeitsbasierten Interventionen bei chronischem unspezifischem Kreuzschmerz [5].

Grenzen der Evidenz

Die Studienlage zu psychologischen Schmerzinterventionen ist umfangreich, aber heterogen. Unter derselben Bezeichnung werden teilweise sehr unterschiedliche Behandlungsprogramme zusammengefasst.

Unterschiede bestehen unter anderem hinsichtlich:

Schmerzdiagnose
Auswahl der Patienten
Inhalt und Intensität der Behandlung
Qualifikation der Behandler
Art der Kontrollgruppe
Dauer der Nachbeobachtung
Definition klinisch relevanter Veränderungen
Erfassung unerwünschter Wirkungen

Die Ergebnisse aus Untersuchungen zu chronischen Kreuzschmerzen können nicht automatisch auf Fibromyalgie, neuropathische Schmerzen, Kopfschmerzen oder andere Schmerzsyndrome übertragen werden.

Statistisch signifikante Gruppenunterschiede bedeuten zudem nicht, dass jeder Patient einen klinisch spürbaren Nutzen erzielt. Bei vielen Verfahren sind die durchschnittlichen Effekte klein. Auch die langfristige Stabilität der Behandlungsergebnisse ist nicht für alle Verfahren und Schmerzdiagnosen ausreichend geklärt [2-9].

Psychologische Interventionen sollten deshalb nicht als Ersatz für eine individualisierte Diagnostik und Therapie, sondern als gezielt ausgewählter Bestandteil eines umfassenden Behandlungskonzepts verstanden werden.

Fazit

Psychotherapie bei Schmerzen stellt die Realität der Beschwerden nicht infrage. Sie bearbeitet kognitive, emotionale und verhaltensbezogene Prozesse, die die Schmerzbelastung, Funktionsfähigkeit und Lebensqualität beeinflussen können.

Am besten untersucht ist die kognitive Verhaltenstherapie, insbesondere bei chronischen muskuloskelettalen Schmerzen und chronischen unspezifischen Kreuzschmerzen. ACT und achtsamkeitsbasierte Verfahren können abhängig von Diagnose, Behandlungsziel und Patientenpräferenz ebenfalls sinnvoll sein.

Die durchschnittlichen Effekte auf die Schmerzintensität sind meistens begrenzt. Klinisch relevante Verbesserungen können sich jedoch bei Funktionsfähigkeit, psychischer Belastung, Selbstwirksamkeit, Krankheitsbewältigung und sozialer Teilhabe ergeben.

Psychologische Verfahren sollten diagnosebezogen, zielorientiert und möglichst in ein koordiniertes biopsychosoziales Behandlungskonzept integriert werden. Sie ersetzen weder die Abklärung behandelbarer körperlicher Ursachen noch indizierte somatische Therapien [1-9].

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