Physiotherapie bei Schmerzen – welche Maßnahmen Beschwerden lindern und die Beweglichkeit verbessern können

Physiotherapie ist ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung vieler akuter und chronischer Schmerzerkrankungen. Sie umfasst jedoch weit mehr als Massagen, Mobilisationen oder physikalische Anwendungen. Nach heutigem Verständnis steht eine aktive, funktionsorientierte und individuell dosierte Bewegungstherapie im Mittelpunkt. Passive Maßnahmen können ergänzend eingesetzt werden, sollten die aktive Rehabilitation aber nicht ersetzen.

Besonders gut untersucht ist Physiotherapie bei muskuloskelettalen Schmerzen, beispielsweise bei chronischen unspezifischen Rücken- und Nackenschmerzen sowie bei Arthrose. Die durchschnittlichen Behandlungseffekte sind häufig klein bis moderat und variieren zwischen den Betroffenen. Entscheidend ist daher nicht allein die kurzfristige Veränderung der Schmerzintensität, sondern auch, ob Beweglichkeit, körperliche Leistungsfähigkeit, Alltagsaktivität und gesellschaftliche Teilhabe verbessert werden [1-3].

Physiotherapeutische Befunderhebung und Behandlungsziele

Vor Beginn der Physiotherapie ist zu klären, ob eine muskuloskelettale Schmerzerkrankung vorliegt, die aktiv behandelt werden kann, oder ob Hinweise auf eine spezifische, potenziell gefährliche Ursache bestehen. Die Befunderhebung sollte biologische, psychologische und soziale Einflussfaktoren berücksichtigen und nicht allein auf einzelne Strukturen oder bildgebende Befunde ausgerichtet sein [1, 4].

Zur physiotherapeutischen Befunderhebung gehören insbesondere:

Schmerzlokalisation, Schmerzcharakter und zeitlicher Verlauf
Schmerzverstärkende und schmerzlindernde Bedingungen
Gelenkbeweglichkeit und Bewegungsqualität
Muskelkraft und muskuläre Ausdauer
Gangbild, Gleichgewicht und Koordination
Neurologische Auffälligkeiten
Einschränkungen bei Alltags-, Berufs- und Freizeitaktivitäten
Bewegungsangst und schmerzbezogenes Vermeidungsverhalten
Bisherige körperliche Aktivität und Trainingserfahrung
Begleiterkrankungen, Medikation und allgemeine Belastbarkeit
Persönliche Ziele, Präferenzen und verfügbare Ressourcen

Aus dem Befund werden konkrete funktionelle Behandlungsziele abgeleitet. Geeignete Ziele sind beispielsweise eine längere Gehstrecke, sicheres Treppensteigen, das Anheben eines Gegenstands, längeres Sitzen, das Ankleiden ohne fremde Hilfe oder die Rückkehr zu einer sportlichen Aktivität [1, 4, 5].

Bewegungstherapie als zentrale physiotherapeutische Maßnahme

Bewegungstherapie umfasst strukturierte körperliche Übungen, die auf eine Verbesserung von Kraft, Ausdauer, Beweglichkeit, Koordination oder funktioneller Leistungsfähigkeit ausgerichtet sind. Sie gehört bei chronischen muskuloskelettalen Schmerzen zu den am besten untersuchten physiotherapeutischen Interventionen [1-5].

Bei chronischen Kreuzschmerzen vermindert Bewegungstherapie Schmerzen im Vergleich zu keiner Behandlung, üblicher Versorgung oder Placebobehandlungen wahrscheinlich in klinisch relevantem Ausmaß. Der durchschnittliche Effekt auf funktionelle Einschränkungen ist geringer. Gegenüber anderen konservativen Behandlungen sind die mittleren Unterschiede meistens klein und nicht durchgehend klinisch relevant [3].

Ein allgemein überlegenes Trainingsverfahren kann nicht bestimmt werden. Die vorhandenen Übersichtsarbeiten unterscheiden sich erheblich hinsichtlich Schmerzdiagnosen, Trainingsformen, Intensität, Dauer und Vergleichsbehandlungen. Die Auswahl des Programms sollte deshalb vor allem nach klinischem Befund, Therapieziel, Präferenzen und langfristiger Umsetzbarkeit erfolgen [1, 2].

Krafttraining

Krafttraining dient dazu, die Belastbarkeit der Muskulatur und des Bewegungsapparates zu erhöhen. Abhängig von der Schmerzlokalisation können lokale Muskelgruppen oder komplexe funktionelle Muskelketten trainiert werden.

Mögliche Schwerpunkte sind:

Rumpf- und Hüftmuskulatur bei Kreuzschmerzen
Kniestrecker und Hüftmuskulatur bei Gonarthrose
Nacken- und Schultergürtelmuskulatur bei Nackenschmerzen
Bein- und Rumpfmuskulatur bei Gangunsicherheit
Hand- und Unterarmmuskulatur bei Einschränkungen der oberen Extremität

Bei Arthrose empfehlen aktuelle Leitlinien ein an die individuellen Bedürfnisse angepasstes Training. Bei chronischen nicht-spezifischen Nackenschmerzen besteht eine starke Empfehlung für Bewegungstherapie [4, 5].

Ausdauertraining

Aerobes Training kann durch Gehen, Radfahren, Schwimmen, Aquatraining oder andere geeignete Aktivitäten erfolgen. Es soll die allgemeine Belastbarkeit erhöhen und die Bewältigung alltäglicher Anforderungen erleichtern. Die Trainingsform muss an kardiovaskuläre, pulmonale, neurologische und muskuloskelettale Begleiterkrankungen angepasst werden [1, 2, 5].

Bei Gonarthrose kommen neben landbasiertem Kraft- und Ausdauertraining auch Bewegungsprogramme im Wasser infrage. Aquatische Bewegungstherapie kann insbesondere erwogen werden, wenn eine ausreichende Belastung an Land zunächst schlecht toleriert wird [5].

Beweglichkeits- und Mobilisationstraining

Aktive Bewegungsübungen können eingeschränkte Gelenkbeweglichkeit verbessern oder einem weiteren Beweglichkeitsverlust entgegenwirken. Sie sind insbesondere nach Immobilisation, bei arthrosebedingten Bewegungseinschränkungen oder bei ausgeprägtem schmerzbedingtem Schonverhalten relevant [1, 2, 5].

Nicht jede verminderte Bewegungsamplitude beruht auf einer strukturellen Gelenksteife. Schmerzen, Schutzspannung, Unsicherheit und Bewegungsangst können den Bewegungsumfang ebenfalls begrenzen. Neu gewonnene Beweglichkeit sollte deshalb möglichst in aktive, alltagsbezogene Bewegungen übertragen werden [1, 2].

Koordinations-, Gleichgewichts- und neuromuskuläres Training

Bei gestörter Bewegungskontrolle, Instabilitätsgefühl, Gangunsicherheit oder erhöhtem Sturzrisiko können koordinative und neuromuskuläre Übungen Bestandteil des Trainings sein. Dazu gehören beispielsweise Gewichtsverlagerungen, Einbeinstand, Schrittreaktionen, Gangtraining, Treppentraining und funktionelles Aufstehen [1, 2, 5].

Derartige Übungen sind besonders bei älteren Menschen, nach längerer Inaktivität und bei funktionellen Einschränkungen sinnvoll. Alter allein ist jedoch kein Grund, auf progressives Kraft-, Ausdauer- oder Gleichgewichtstraining zu verzichten. Entscheidend sind die individuelle Leistungsfähigkeit, Begleiterkrankungen und eine angemessene Überwachung [1, 5].

Funktions- und alltagsbezogenes Training

Physiotherapeutische Übungen sollten möglichst auf die Aktivitäten ausgerichtet sein, die für den Patienten bedeutsam sind. Dazu können Heben und Tragen, Arbeiten über Kopf, längeres Sitzen, Gehen auf unebenem Untergrund oder sportartspezifische Bewegungen gehören [1, 2].

Bei ausgeprägter Bewegungsangst kann eine schrittweise Annäherung an vermiedene Bewegungen oder Belastungen erfolgen. Ziel ist nicht, Schmerzen zu ignorieren, sondern sichere Bewegungserfahrungen zu ermöglichen und die körperliche Selbstwirksamkeit zu erhöhen [1, 4].

Individuelle Trainingsdosierung und Belastungssteigerung

Für muskuloskelettale Schmerzen lässt sich aus der bisherigen Evidenz keine allgemeingültige optimale Kombination aus Trainingshäufigkeit, Intensität, Dauer, Wiederholungszahl und Übungsauswahl ableiten. Viele systematische Reviews weisen methodische Einschränkungen auf, und belastbare Dosis-Wirkungs-Beziehungen wurden nur unzureichend untersucht [2].

Die Belastungssteuerung orientiert sich an:

Diagnose und Heilungsphase
Körperlicher Ausgangsleistung
Therapieziel
Reaktion während und nach dem Training
Begleiterkrankungen
Regenerationsfähigkeit
Bisheriger Trainingserfahrung
Persönlichen Präferenzen
Alltagstauglichkeit und langfristiger Durchführbarkeit

Ein Trainingsreiz muss ausreichend hoch sein, um körperliche Anpassungen zu ermöglichen. Gleichzeitig sollte er nicht regelmäßig zu ausgeprägten oder lang anhaltenden Verschlechterungen führen. Belastungsumfang, Widerstand, Bewegungsamplitude oder Komplexität werden deshalb schrittweise gesteigert [1, 2].

Bei Gonarthrose können die Gelenkschmerzen zu Beginn eines Trainings vorübergehend zunehmen. Patienten sollen darüber informiert werden, dass regelmäßiges, konsequent durchgeführtes Training langfristig Schmerzen, Funktion und Lebensqualität verbessern kann. Eine initiale tolerierbare Beschwerdezunahme beweist nicht automatisch eine zusätzliche Gelenkschädigung [5].

Eine deutliche Verschlechterung über mehrere Tage, zunehmende Gelenkschwellung, neu auftretende neurologische Symptome oder ein Verlust zuvor vorhandener Funktionen erfordern dagegen eine Anpassung der Belastung und gegebenenfalls eine erneute medizinische Abklärung [1, 4, 5].

Physiotherapie bei ausgewählten Schmerzerkrankungen

Chronischer primärer Kreuzschmerz

Bei chronischem primärem Kreuzschmerz empfiehlt die WHO strukturierte Bewegungsprogramme als Teil eines personenzentrierten Behandlungspakets. Die Behandlung kann außerdem Edukation und abhängig von den individuellen Einflussfaktoren weitere körperliche oder psychologische Interventionen umfassen [1].

Geeignete Trainingsformen können allgemeines Krafttraining, aerobes Training, Bewegungskontrollübungen und funktionelles Training einschließen. Die Auswahl sollte nicht allein auf einer vermeintlich fehlerhaften Körperhaltung oder einzelnen degenerativen Bildbefunden beruhen [1, 3].

Gonarthrose

Die deutsche S3-Leitlinie empfiehlt bei Gonarthrose eine individuell angepasste Bewegungstherapie. Eine anfängliche Supervision kann sinnvoll sein, um Übungsauswahl, Technik, Belastung und Progression festzulegen. Krafttraining, Ausdauertraining und je nach Bedarf aquatische Bewegungstherapie können kombiniert werden [5].

Die langfristige Umsetzung ist für den Behandlungserfolg bedeutsam. Edukationsprogramme oder Maßnahmen zur Verhaltensänderung können ergänzend eingesetzt werden, wenn sie dazu beitragen, regelmäßige körperliche Aktivität aufrechtzuerhalten [5].

Chronische nicht-spezifische Nackenschmerzen

Bei chronischen nicht-spezifischen Nackenschmerzen soll Bewegungstherapie verordnet werden. Mögliche Bestandteile sind aktive Bewegungsübungen, Kraft- und Ausdauertraining der Nacken- und Schultergürtelmuskulatur sowie alltagsbezogene Übungen [4].

Bei akuten nicht-spezifischen Nackenschmerzen kann Bewegungstherapie eingesetzt werden; diese Empfehlung beruht jedoch im Unterschied zur Behandlung chronischer Beschwerden auf Expertenkonsens, da keine ausreichend verwertbare direkte Evidenz gefunden wurde [4].

Patientenedukation und Selbstmanagement

Patientenedukation soll ein realistisches Verständnis der Erkrankung vermitteln und die aktive Mitwirkung unterstützen. Inhalte können die individuelle Diagnose, die Bedeutung körperlicher Aktivität, Belastungssteuerung, den Umgang mit Beschwerdeschwankungen und Strategien zur langfristigen Fortführung des Trainings umfassen [1, 4, 5].

Die sogenannte Pain Neuroscience Education vermittelt neurophysiologische und psychosoziale Aspekte der Schmerzentstehung. Eine Metaanalyse fand bei chronischen muskuloskelettalen Schmerzen kurzfristige Vorteile der Kombination aus Schmerzedukation und Bewegungstherapie gegenüber Bewegungstherapie allein. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz war je nach Endpunkt moderat bis sehr niedrig; aussagekräftige Langzeitdaten waren unzureichend [6].

Schmerzedukation sollte daher als Ergänzung zu einer aktiven Behandlung verstanden werden. Sie ist weder ein Ersatz für notwendige körperliche Rehabilitation noch bedeutet sie, dass Schmerzen durch verändertes Denken allein beseitigt werden könnten [1, 4, 6].

Manuelle Therapie und Massage

Manuelle Therapie umfasst unter anderem Gelenkmobilisationen, Manipulationen und Weichteiltechniken. Ein Umbrella-Review zeigte, dass isolierte orthopädische manuelle Therapie kurzfristig einzelne Parameter der mechanischen Schmerzsensitivierung verbessern kann. Daraus lässt sich jedoch kein gesicherter langfristiger Nutzen für klinische Schmerzintensität, Beweglichkeit oder Alltagsfunktion ableiten [7].

Bei Knie- oder Hüftarthrose soll manuelle Therapie nur zusammen mit Bewegungstherapie erwogen werden. Für eine alleinige Anwendung besteht keine ausreichende Evidenz. Eine Metaanalyse fand Hinweise auf kurzfristige Zusatzwirkungen, jedoch keinen gesicherten langfristigen Vorteil gegenüber alleiniger Bewegungstherapie [5, 8].

Manuelle Maßnahmen sind am ehesten gerechtfertigt, wenn sie:

Kurzfristig die Durchführung aktiver Bewegungen erleichtern
Den Einstieg in ein Trainingsprogramm unterstützen
Mit Eigenübungen und funktioneller Belastungssteigerung verbunden werden
Zeitlich begrenzt und anhand konkreter Therapieziele überprüft werden

Bei chronischem primärem Kreuzschmerz können Massage oder spinale Manipulation Bestandteil der Versorgung sein. Die WHO bewertet die zugrunde liegende Evidenz jedoch als sehr unsicher. Bei Gonarthrose reicht die Beleglage nicht aus, um Massage zu empfehlen [1, 5].

TENS und weitere physikalische Maßnahmen

Eine große diagnoseübergreifende Metaanalyse fand während oder unmittelbar nach einer transkutanen elektrischen Nervenstimulation eine stärkere Schmerzreduktion als unter Placebo-TENS. Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse wurden nicht festgestellt. Die Ergebnisse betreffen jedoch überwiegend kurzfristige Effekte bei sehr unterschiedlichen Schmerzdiagnosen [9].

Aus dieser diagnoseübergreifenden Kurzzeitwirkung folgt keine generelle Empfehlung für einzelne Erkrankungen. Die WHO empfiehlt TENS bei chronischem primärem Kreuzschmerz nicht als Bestandteil der Routineversorgung. Auch die S3-Leitlinie zur Gonarthrose rät wegen unzureichender klinisch relevanter Nutzenbelege von TENS und weiteren elektrotherapeutischen Verfahren ab [1, 5].

Bei chronischem primärem Kreuzschmerz sollen außerdem Traktion, therapeutischer Ultraschall sowie Lumbalstützen oder -gurte nicht routinemäßig eingesetzt werden. Diese Verfahren sollten insbesondere keine strukturierte Bewegungstherapie verdrängen [1].

Für nicht-spezifische Nackenschmerzen empfiehlt die aktuelle DEGAM-Leitlinie die Selbstanwendung von Wärme. Die Empfehlung beruht auf wenigen kleinen Studien. Kälte kann bei subjektiv positivem Effekt erwogen werden, stützt sich jedoch auf Expertenkonsens. Eine regelhafte Verordnung passiver thermotherapeutischer Verfahren wie Fango, Rotlicht oder Kryotherapie wird nicht empfohlen [4].

Realistische Erwartungen und Erfolgskontrolle

Physiotherapeutische Behandlungseffekte unterscheiden sich zwischen den Patienten und verlaufen nicht immer linear. Beschwerdearme und beschwerdereichere Tage sind bei chronischen Schmerzen üblich. Die Wirkung sollte deshalb über einen ausreichend langen Zeitraum und anhand mehrerer Ergebnisparameter beurteilt werden [1-5].

Geeignete Verlaufsparameter sind:

Schmerzintensität und Schmerzbeeinträchtigung
Bewegungsumfang
Muskelkraft und Ausdauer
Gehstrecke und Ganggeschwindigkeit
Gleichgewicht und Sturzereignisse
Bewältigung konkreter Alltagsaufgaben
Berufliche und sportliche Belastbarkeit
Schlaf und gesundheitsbezogene Lebensqualität
Selbstständige Durchführung des Trainings
Erreichen individuell vereinbarter Funktionsziele

Bleibt trotz angemessener Durchführung jede funktionelle Verbesserung aus, sollten Diagnose, Therapieziele, Belastungsdosierung, Adhärenz, Begleiterkrankungen und psychosoziale Einflussfaktoren erneut überprüft werden [1, 2, 4].

Medizinische Grenzen und Warnzeichen

Physiotherapie darf eine notwendige medizinische Diagnostik nicht verzögern. Eine zeitnahe oder dringliche ärztliche Abklärung ist insbesondere bei neu auftretenden oder fortschreitenden neurologischen Ausfällen, Störungen der Blasen- oder Darmfunktion, Fieber oder ausgeprägtem Krankheitsgefühl, relevantem Trauma, Verdacht auf Fraktur, stark gerötetem oder überwärmtem Gelenk sowie Hinweisen auf Infektion, Tumorerkrankung oder andere spezifische Ursachen erforderlich [1, 4, 5].

Nach Operationen, bei Frakturen, entzündlichen Erkrankungen, Tumorerkrankungen oder akuten strukturellen Verletzungen richten sich Übungsauswahl und Belastungsgrenzen nach Diagnose, Gewebeheilung, Stabilität und den ärztlich festgelegten Vorgaben.

Fazit

Physiotherapie kann bei muskuloskelettalen Schmerzen Beschwerden lindern und Beweglichkeit, Kraft, Belastbarkeit sowie Alltagsfunktion verbessern. Die zentrale Maßnahme ist ein individuell angepasstes, regelmäßig durchgeführtes und schrittweise gesteigertes Bewegungsprogramm.

Kraft-, Ausdauer-, Beweglichkeits-, Koordinations- und funktionelles Training werden entsprechend Diagnose, Befund und persönlichen Zielen kombiniert. Edukation unterstützt das Selbstmanagement und kann bei chronischen Schmerzen die aktive Therapie ergänzen.

Manuelle Therapie, Massage, TENS, Wärme und andere physikalische Verfahren können in ausgewählten Situationen kurzfristig Symptome beeinflussen. Ihr Nutzen ist jedoch diagnoseabhängig und häufig unsicher. Sie sollten aktive Bewegungstherapie nicht ersetzen.

Literatur

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