Multimodale Schmerztherapie – Behandlungsprinzip, Ablauf und beteiligte Fachbereiche

Chronische Schmerzen können mit Einschränkungen der körperlichen Funktion, psychischer Belastung sowie Beeinträchtigungen von Alltag, Beruf und sozialer Teilhabe einhergehen. Sind mehrere dieser Bereiche gleichzeitig relevant, reicht die isolierte Behandlung eines einzelnen Faktors häufig nicht aus. Multimodale Behandlungskonzepte verbinden deshalb unterschiedliche therapeutische Ansätze auf Grundlage eines biopsychosozialen Schmerzverständnisses [1, 2].

Entscheidend ist dabei nicht die bloße Anzahl einzelner Maßnahmen. Bei einer interdisziplinären multimodalen Schmerztherapie (IMST) werden verschiedene therapeutische Komponenten in einem abgestimmten Behandlungskonzept zusammengeführt. Gemeinsame Therapieziele, koordinierte Maßnahmen und ein regelmäßiger Austausch zwischen den beteiligten Fachbereichen gehören zum Grundprinzip.

Grundprinzip der multimodalen Schmerztherapie

Chronische Schmerzen werden nicht ausschließlich durch nozizeptive oder andere somatische Prozesse bestimmt. Psychische Faktoren, Aktivitätsverhalten, funktionelle Einschränkungen sowie soziale und berufliche Bedingungen können den Krankheitsverlauf und die daraus entstehende Beeinträchtigung mitbestimmen. Die DEGAM empfiehlt deshalb für chronische nicht tumorbedingte Schmerzen ausdrücklich ein biopsychosoziales Verständnis und eine Kombination medikamentöser und nichtmedikamentöser Behandlungsmaßnahmen entsprechend der individuellen Situation [1].

Die aktuelle systematische Übersichtsarbeit von Turvill et al. verwendet für entsprechende Programme den Begriff Interdisciplinary Multimodal Pain Treatment (IMPT). Die eingeschlossenen Interventionen folgten einem biopsychosozialen Ansatz und kombinierten mehrere Behandlungskomponenten in einer interdisziplinären Versorgung [2].

Eine multimodale Behandlung ist damit mehr als die parallele Verordnung von Physiotherapie, Medikamenten und Psychotherapie. Die einzelnen Komponenten sollen sich ergänzen und auf gemeinsame funktionelle Behandlungsziele ausgerichtet sein.

Therapieziele

Bei chronischen Schmerzen ist eine vollständige und dauerhafte Schmerzfreiheit nicht immer erreichbar. Eine einseitige Ausrichtung der Behandlung auf die Schmerzintensität sollte deshalb vermieden werden. Die DEGAM empfiehlt individuelle und realistische Therapieziele, die bevorzugt an für den Patienten relevanten Alltagsfunktionen orientiert werden [1].

Im Vordergrund können beispielsweise stehen:

Verbesserung der körperlichen Funktionsfähigkeit und Belastbarkeit
Wiederaufnahme wichtiger Aktivitäten des täglichen Lebens
Verringerung der schmerzbedingten Beeinträchtigung
Verbesserung von Selbstmanagement und Selbstwirksamkeit
Angemessener Umgang mit Schmerzexazerbationen
Verbesserung der Arbeitsfähigkeit und gesellschaftlichen Teilhabe
Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität

Die Schmerzintensität bleibt ein relevanter Endpunkt, ist aber nicht das alleinige Kriterium für den Erfolg einer multimodalen Therapie.

Indikation und Patientenauswahl

Nicht jeder Patient mit chronischen Schmerzen benötigt eine intensive interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie. Maßgeblich sind vielmehr die Komplexität des Schmerzproblems, der Grad der funktionellen Beeinträchtigung, relevante psychische und soziale Einflussfaktoren sowie der bisherige Behandlungsverlauf.

Die DEGAM empfiehlt ausdrücklich: Werden vereinbarte Behandlungsziele trotz Therapie nicht erreicht, sollten ein multimodales Assessment mit nachfolgender multimodaler Therapie oder eine Rehabilitationsmaßnahme erwogen werden [1].

Die verschiedenen Maßnahmen sollten dabei möglichst individuell aufeinander abgestimmt und in engem zeitlichen Zusammenhang durchgeführt werden. Ist dies im Rahmen ambulanter Einzelleistungen nicht ausreichend möglich, kann die Überweisung in ein ambulantes oder stationäres multimodales Behandlungsprogramm sinnvoll sein. Der spezialisierten Behandlung sollte ein entsprechendes Assessment zur Prüfung der Indikation vorausgehen [1].

Die Entscheidung für eine IMST sollte daher nicht allein anhand der Dauer oder Intensität des Schmerzes getroffen werden.

Ablauf der multimodalen Schmerztherapie

Multimodales Assessment

Am Beginn einer spezialisierten Behandlung steht eine strukturierte Beurteilung der Schmerzproblematik. Sie dient dazu, diejenigen Faktoren zu identifizieren, die zur aktuellen Beeinträchtigung beitragen und therapeutisch relevant sind.

Je nach Krankheitsbild werden unter anderem erfasst:

Schmerzdiagnose und mögliche zugrunde liegende Erkrankungen
Schmerzverlauf und bisherige Behandlung
Körperliche Funktion und Aktivität
Medikamenteneinnahme
Psychische Belastungen und relevante Komorbiditäten
Schmerzbezogene Gedanken und Verhaltensweisen
Soziale und berufliche Auswirkungen
Individuelle Ressourcen
Persönliche Erwartungen und Therapieziele

Das biopsychosoziale Assessment ersetzt keine medizinisch notwendige somatische Diagnostik. Behandelbare Ursachen und neu auftretende Warnzeichen müssen weiterhin gezielt abgeklärt werden [1].

Gemeinsame Behandlungsplanung

Aus den Ergebnissen des Assessments wird ein individueller Behandlungsplan entwickelt. Die Therapieziele sollten konkret, realistisch und möglichst alltagsbezogen formuliert werden.

Beispiele sind eine definierte Gehstrecke, die Wiederaufnahme einer bestimmten Alltagstätigkeit, eine verbesserte körperliche Belastbarkeit oder die schrittweise Rückkehr in das Berufsleben.

Die DEGAM empfiehlt, vereinbarte Therapieziele sowie medikamentöse und nichtmedikamentöse Maßnahmen schriftlich festzuhalten und im Verlauf zu überprüfen [1].

Medizinische Behandlung

Die ärztliche Behandlung umfasst die diagnostische Einordnung des Schmerzsyndroms, die Beurteilung relevanter somatischer und psychischer Begleiterkrankungen sowie die Überprüfung der bisherigen Therapie.

Eine bestehende medikamentöse Schmerztherapie wird hinsichtlich Indikation, Wirkung, Nebenwirkungen und längerfristigem Nutzen bewertet. Medikamente können Bestandteil des Gesamtkonzeptes sein, stehen jedoch nicht isoliert im Mittelpunkt.

Die DEGAM stellt Selbstmanagement und nichtmedikamentöse Maßnahmen in den Vordergrund und bezeichnet körperliche Aktivität als Basis einer evidenzbasierten Behandlung chronischer Schmerzen [1].

Bewegung und körperliche Aktivierung

Aktive körperliche Therapie gehört zu den besonders häufigen Bestandteilen interdisziplinärer Schmerzprogramme. In der aktuellen Metaanalyse von Turvill et al. enthielten 95 % der untersuchten Programme körperliches Training beziehungsweise Bewegung [2].

Abhängig von Befund und Therapieziel können unter anderem eingesetzt werden:

Ausdauertraining
Krafttraining
Beweglichkeitsübungen
Koordinations- und sensomotorisches Training
Funktionelles Training
Schrittweise Steigerung alltagsbezogener Aktivität

Auch die WHO-Leitlinie zum chronischen primären Kreuzschmerz ordnet körperliche Interventionen in ein personenzentriertes biopsychosoziales Versorgungskonzept ein. Für multikomponentige biopsychosoziale Behandlung durch ein multidisziplinäres Team spricht die WHO eine bedingte Empfehlung bei niedriger Evidenzsicherheit aus [3].

Psychologische und psychotherapeutische Verfahren

Psychologische beziehungsweise psychotherapeutische Komponenten können insbesondere schmerzbezogene Ängste, Vermeidungsverhalten, Katastrophisieren, depressive oder ängstliche Symptome, Stressregulation und den Umgang mit Schmerzepisoden berücksichtigen.

Je nach individueller Problemlage können beispielsweise kognitiv-verhaltenstherapeutische oder achtsamkeitsbasierte Verfahren eingesetzt werden [1].

Die Beteiligung psychologischer oder psychotherapeutischer Fachbereiche bedeutet nicht, dass der Schmerz als „psychisch verursacht“ eingeordnet wird. Psychologische Faktoren werden vielmehr als ein Teil des biopsychosozialen Schmerzgeschehens behandelt.

Auch die WHO berücksichtigt psychologische Interventionen sowie die Bewältigung von Schmerzen ausdrücklich als Bestandteile einer biopsychosozial ausgerichteten Versorgung bei chronischem primärem Kreuzschmerz [3].

Edukation und Selbstmanagement

Patientenedukation gehört zu den zentralen Komponenten multimodaler Schmerzprogramme. In der Metaanalyse von Turvill et al. war Edukation in 98 % der untersuchten Programme enthalten; Selbstmanagementtraining fand sich in 78 % [2].

Ziele der Edukation sind unter anderem:

Ein verständliches und medizinisch angemessenes Schmerzmodell
Realistische Erwartungen an die Behandlung
Förderung aktiver Bewältigungsstrategien
Angemessene Steuerung körperlicher Aktivität
Umgang mit vorübergehenden Schmerzverstärkungen
Langfristige eigenständige Umsetzung erlernter Strategien

Die DEGAM empfiehlt ausdrücklich die Aufklärung über das Zusammenspiel biopsychosozialer Faktoren und über Möglichkeiten des Selbstmanagements [1].

Alltags-, sozial- und berufsbezogene Maßnahmen

Chronische Schmerzen können erhebliche Folgen für Selbstversorgung, Familienleben, Freizeit und Erwerbstätigkeit haben. Entsprechend können Ergotherapie, sozialmedizinische Beratung oder arbeitsplatzbezogene Maßnahmen Bestandteil eines multimodalen Behandlungskonzeptes sein.

Die WHO definiert die soziale beziehungsweise berufliche Dimension ausdrücklich als einen möglichen Bestandteil multikomponentiger biopsychosozialer Versorgung. Dabei können beispielsweise Einschränkungen der Teilhabe oder der Ausübung bedeutender sozialer und beruflicher Rollen berücksichtigt werden [3].

Welche Maßnahmen erforderlich sind, hängt von der individuellen Problemlage ab.

Interdisziplinäre Abstimmung

Ein wesentliches Merkmal der IMST ist die Integration der einzelnen Therapiekomponenten. Medizinische, psychologische und körperlich aktivierende Maßnahmen sollten nicht widersprüchlich nebeneinanderstehen, sondern auf gemeinsame Ziele ausgerichtet werden.

Die DEGAM betont, dass die verschiedenen Maßnahmen und eine gegebenenfalls notwendige medikamentöse Therapie möglichst abgestimmt, individuell angepasst und in engem zeitlichem Zusammenhang durchgeführt werden sollten [1].

In spezialisierten Programmen erfolgt diese Koordination über interdisziplinäre Befundbesprechungen, gemeinsame Therapieplanung und wiederholte Verlaufsbeurteilungen.

Beteiligte Fachbereiche

Die Zusammensetzung eines interdisziplinären Teams richtet sich nach dem Schmerzsyndrom, den vorhandenen Komorbiditäten und den individuellen Therapiezielen.

Die aktuelle Metaanalyse von Turvill et al. zeigt, welche Berufsgruppen in den untersuchten IMST-Programmen tatsächlich beteiligt waren: Ärzte waren in 93 % der Programme vertreten, Physiotherapeuten in 88 %, Psychologen in 71 %, Ergotherapeuten in 39 %, Pflegekräfte in 27 % und Sozialarbeiter in 17 % [2].

Typische Fachbereiche sind damit:

Ärztliche Schmerzmedizin zur Diagnostik, medizinischen Therapie und Koordination
Psychologie beziehungsweise Psychotherapie zur Behandlung relevanter psychischer und schmerzbezogener Verhaltensfaktoren
Physiotherapie und Bewegungstherapie zur Verbesserung von Aktivität und körperlicher Funktion
Ergotherapie bei relevanten Einschränkungen von Alltag und Teilhabe
Pflege insbesondere in intensiveren stationären oder teilstationären Programmen
Sozialmedizin beziehungsweise Sozialarbeit bei beruflichen, sozialrechtlichen oder versorgungsbezogenen Problemen

Weitere medizinische Fachgebiete können abhängig von der Grunderkrankung und den Begleiterkrankungen hinzugezogen werden.

Diese Häufigkeiten beschreiben die in Studien untersuchten Programme und stellen keine international verbindliche Mindestbesetzung dar [2].

Ambulante, teilstationäre und stationäre Versorgung

Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie kann in unterschiedlichen organisatorischen Formen angeboten werden.

In der aktuellen Metaanalyse von Turvill et al. wurden 37 von 41 Programmen – entsprechend 90 % – ambulant durchgeführt. Die Interventionen unterschieden sich erheblich hinsichtlich Dauer und Intensität: Sie dauerten zwischen einer und 46 Wochen und umfassten etwa 10 bis 150 Behandlungsstunden [2].

Diese erhebliche Heterogenität macht deutlich, dass es kein international einheitliches IMST-Programm gibt.

Auch die aktuelle Living Systematic Review von Cnockaert et al. beschreibt eine erhebliche Variabilität hinsichtlich Behandlungsumfang und Programminhalten. Aus den vorhandenen Daten lässt sich deshalb keine allgemein optimale Therapiedauer oder Behandlungsintensität ableiten [4].

Die Wahl zwischen ambulanter, teilstationärer und stationärer Therapie sollte sich deshalb an der individuellen Beeinträchtigung, der notwendigen Behandlungsintensität und den verfügbaren Versorgungsstrukturen orientieren.

Evidenz zur Wirksamkeit

Die aktuelle Evidenz spricht für günstige Effekte einer interdisziplinären multimodalen Schmerztherapie, gleichzeitig bestehen relevante methodische Einschränkungen.

Turvill et al. analysierten 41 Studien mit insgesamt 6.613 Teilnehmern. Gegenüber der üblichen Versorgung zeigten sich kleine positive Effekte unter anderem für körperliche Funktion, Schmerz, allgemeinen Gesundheitszustand und emotionale Funktionsfähigkeit. Die Heterogenität war teilweise hoch. Nach GRADE wurde die Evidenz für die große Mehrzahl der untersuchten Endpunkte als sehr niedrig, für lediglich zwei Endpunkte als moderat bewertet [2].

Die Living Systematic Review von Cnockaert et al. umfasste 89 Publikationen mit 110 Kohorten von Patienten mit chronischen primären muskuloskelettalen Schmerzen. In 83 % der Kohorten wurden Verbesserungen zwischen Behandlungsbeginn und Therapieende berichtet, die im Verlauf häufig erhalten blieben. Bei den Kohorten mit Daten zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität zeigten 86 % eine Verbesserung [4].

Diese Ergebnisse sind jedoch vorsichtig zu interpretieren: Die Analyse basiert überwiegend auf longitudinalen Verläufen ohne geeignete Kontrollgruppe. Verbesserungen nach einer Behandlung belegen daher nicht automatisch, dass sie ausschließlich durch die IMST verursacht wurden. Die Autoren bewerteten die Evidenzsicherheit insgesamt als sehr niedrig und betonten die erhebliche Heterogenität der Programme [4].

Für chronischen Kreuzschmerz analysierten Jurak et al. 93 randomisierte Studien mit insgesamt 8.059 Teilnehmern. Sowohl Bewegungstherapie als auch unterschiedliche Formen multidisziplinärer biopsychosozialer Rehabilitation verbesserten kurzfristig Schmerz und funktionelle Beeinträchtigung. Die Unterschiede zwischen den einzelnen Therapieformen waren jedoch klein beziehungsweise unsicher. Eine eindeutig überlegene Programmform ließ sich nicht bestimmen [5].

Dies entspricht der WHO-Leitlinie: Für chronischen primären Kreuzschmerz kann multikomponentige biopsychosoziale Versorgung durch ein multidisziplinäres Team angeboten werden. Die Empfehlung ist jedoch bedingt und basiert auf niedriger Evidenzsicherheit [3].

Die aktuelle Evidenz stützt somit das multimodale biopsychosoziale Grundprinzip stärker als konkrete Vorgaben zur optimalen Therapiedauer, Intensität oder Zusammensetzung eines Programms.

Stationäre und teilstationäre IMST in Deutschland

Von der wissenschaftlichen Evidenz und der klinischen Indikationsstellung müssen die deutschen Struktur- und Kodierkriterien unterschieden werden.

Der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 2026 legt für die stationäre interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie unter OPS 8-918 konkrete Voraussetzungen fest [6].

Dazu gehören unter anderem:

Mindestens sieben Behandlungstage
Behandlung nach einem festgelegten Behandlungsplan
Einbeziehung von mindestens zwei Fachdisziplinen
Obligatorische Beteiligung einer psychiatrischen, psychosomatischen oder psychologisch-psychotherapeutischen Disziplin
Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit Zusatzbezeichnung
Interdisziplinäre Diagnostik
Anwendung von mindestens drei definierten aktiven Therapieverfahren
Standardisiertes therapeutisches Assessment
Tägliche ärztliche Visite oder Teambesprechung
Wöchentliche interdisziplinäre Teambesprechung

Darüber hinaus müssen für die Kodierung mindestens drei der im OPS genannten klinischen Merkmale vorliegen, beispielsweise eine manifeste oder drohende Beeinträchtigung der Lebensqualität beziehungsweise Arbeitsfähigkeit, der Fehlschlag einer vorherigen unimodalen Schmerztherapie, Medikamentenfehlgebrauch, eine schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankung oder eine gravierende somatische Begleiterkrankung [6].

Für die teilstationäre interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie definiert OPS 8-91c eigene Struktur- und Mindestmerkmale. Vorgesehen sind unter anderem ein vorausgehendes interdisziplinäres algesiologisches Assessment, eine teamintegrierte Behandlung nach festgelegtem Plan sowie die Verfügbarkeit psychotherapeutischer und körperlich übender Verfahren [6].

Diese OPS-Anforderungen sind Struktur- und Kodierkriterien des deutschen Versorgungssystems. Sie sind nicht mit einer universellen evidenzbasierten klinischen Schwelle gleichzusetzen, ab der ein Patient eine IMST erhalten muss.

Fazit

Die interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie verbindet medizinische, körperlich aktivierende, psychologische beziehungsweise psychotherapeutische, edukative und bei Bedarf sozial- oder berufsbezogene Maßnahmen auf Grundlage eines biopsychosozialen Behandlungskonzeptes.

Im Mittelpunkt stehen nicht ausschließlich eine Reduktion der Schmerzintensität, sondern insbesondere eine Verbesserung von Funktionsfähigkeit, Aktivität, Selbstmanagement, Lebensqualität und gesellschaftlicher Teilhabe. Voraussetzung ist eine tatsächliche Abstimmung der beteiligten Fachbereiche auf gemeinsame Therapieziele.

Aktuelle Metaanalysen und Leitlinien stützen das multimodale Behandlungsprinzip bei entsprechend komplexen chronischen Schmerzproblemen. Die Evidenzsicherheit für viele Effekte ist jedoch niedrig bis sehr niedrig, und ein für alle Patienten optimales Setting, eine einheitliche Behandlungsdauer oder eine bestimmte ideale Zusammensetzung des Programms lässt sich derzeit nicht ableiten.

Literatur

Becker A, Straßner C. Chronischer nicht tumorbedingter Schmerz – Erläuterungen und Implementierungshilfen. DEGAM S1-Handlungsempfehlung. AWMF-Register-Nr. 053-036. Version 2.1. Stand 30.11.2023. Berlin: Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin; 2023.
Turvill A, Maratos F, Sheffield D. Assessing the Impact of Interdisciplinary Multimodal Pain Treatment on Health-Related Quality of Life in Chronic Pain: A Systematic Review and Meta-Analyses. Eur J Pain. 2026 Jan;30(1):e70176. doi: 10.1002/ejp.70176.
World Health Organization. WHO guideline for non-surgical management of chronic primary low back pain in adults in primary and community care settings. Geneva: World Health Organization; 2023.
Cnockaert E, Musch K, Elbers S, Köke A, Van Oosterwijck J, Huijnen I, Smeets R. Longitudinal Outcome Evaluations of Interdisciplinary Multimodal Pain Treatment Programs for Patients With Chronic Primary Musculoskeletal Pain: A Living Systematic Review. Eur J Pain. 2026 Jan;30(1):e70174. doi: 10.1002/ejp.70174.
Jurak I, Delaš K, Erjavec L, Stare J, Locatelli I. Effects of Multidisciplinary Biopsychosocial Rehabilitation on Short-Term Pain and Disability in Chronic Low Back Pain: A Systematic Review with Network Meta-Analysis. J Clin Med. 2023 Dec 4;12(23):7489. doi: 10.3390/jcm12237489.
Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS), Version 2026. Kapitel 8: Nicht operative therapeutische Maßnahmen; 8-918 Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie; 8-91c Teilstationäre interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie [Internet]. Bonn: BfArM; 2026