Neue Verfahren in der Schmerztherapie – aktuelle Behandlungsansätze und Studienlage

Die nichtmedikamentöse Schmerztherapie entwickelt sich zunehmend über etablierte physiotherapeutische, psychologische und interventionelle Verfahren hinaus. Moderne Neuromodulation, nichtinvasive Hirnstimulation und digitale Anwendungen wie Virtual Reality eröffnen zusätzliche Behandlungsmöglichkeiten. Für die klinische Praxis ist jedoch entscheidend, ob ein Verfahren lediglich technisch innovativ ist oder ob ein belastbarer patientenrelevanter Nutzen nachgewiesen wurde.

Bei chronischen Schmerzen sollten neue Verfahren grundsätzlich in ein biopsychosoziales Behandlungskonzept eingebettet werden. Sie ersetzen weder eine sorgfältige Diagnostik noch aktive, psychologische oder rehabilitative Behandlungsbausteine, sondern kommen überwiegend ergänzend und bei ausgewählten Patienten zum Einsatz [1].

Moderne Rückenmarkstimulation und neue Stimulationsmuster

Die Spinal Cord Stimulation (SCS) ist kein grundsätzlich neues Verfahren. Neu sind vor allem technische Weiterentwicklungen wie Hochfrequenzstimulation, Burst-Stimulation und Systeme, die ihre Stimulationsparameter stärker an neuronale Antworten anpassen. Ziel ist eine wirksame Neuromodulation mit möglichst geringer bzw. fehlender Parästhesiewahrnehmung.

Die Studienlage rechtfertigt jedoch keine pauschale Annahme, dass neuere Stimulationsformen der konventionellen SCS klinisch deutlich überlegen sind. Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse von elf randomisierten Studien mit 955 Patienten fand für moderne SCS-Wellenformen gegenüber konventioneller SCS oder Placebo lediglich einen kleinen Vorteil hinsichtlich der Beinschmerzen. Für Rückenschmerz und gesundheitsbezogene Lebensqualität ließ sich kein signifikanter Vorteil nachweisen. Die Evidenzsicherheit wurde als niedrig bewertet [2].

Noch kritischer fällt die Bewertung der SCS aus, wenn chronischer Kreuzschmerz als breite Indikation betrachtet wird. Eine Cochrane-Analyse von 13 Studien mit 699 Patienten fand im placebokontrollierten Vergleich nach sechs Monaten keine klinisch relevante Verbesserung von Rückenschmerz, Funktion oder Lebensqualität. Langfristige placebokontrollierte Daten fehlen. Zu den berichteten Komplikationen gehören unter anderem Infektionen, Elektrodenmigrationen und erforderliche Revisionsoperationen [3].

Diese Ergebnisse dürfen allerdings nicht auf sämtliche SCS-Indikationen übertragen werden. Die deutsche evidenzbasierte Leitliniendarstellung zur epiduralen Rückenmarkstimulation sieht SCS weiterhin als Behandlungsoption bei sorgfältig ausgewählten, überwiegend neuropathischen Schmerzsyndromen. Besonders hervorgehoben werden chronische postoperative Rücken- und Beinschmerzen sowie die schmerzhafte diabetische Polyneuropathie [4].

Für die Praxis bedeutet dies: Moderne Stimulationsmuster sind nicht automatisch wirksamer als konventionelle Verfahren. Gleichzeitig ist eine negative Bewertung der SCS bei unspezifischem bzw. breit definiertem chronischem Kreuzschmerz nicht gleichbedeutend mit fehlender Wirksamkeit bei spezifischen neuropathischen Indikationen [3, 4].

Dorsal-Root-Ganglion-Stimulation für fokale neuropathische Schmerzen

Eine anatomisch gezieltere Form der invasiven Neuromodulation ist die Stimulation des Spinalganglions bzw. Dorsal Root Ganglion (DRG-S). Im Unterschied zur klassischen SCS erfolgt die Stimulation stärker fokussiert auf das für das schmerzhafte Gebiet relevante Spinalganglion.

Besonders relevant ist das Verfahren bei umschriebenen neuropathischen Schmerzen und beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS). Die deutsche Leitliniendarstellung bewertet DRG-S beim CRPS gegenüber konventioneller SCS als überlegen und empfiehlt sie bevorzugt [4].

Die Indikation bleibt dennoch spezialisiert. Die Ergebnisse bei CRPS und anderen klar definierten neuropathischen Schmerzsyndromen lassen sich nicht ohne Weiteres auf unspezifische oder generalisierte chronische Schmerzen übertragen. Entscheidend sind eine präzise Diagnose, eine nachvollziehbare anatomische Zielstruktur und eine sorgfältige Patientenselektion.

Periphere Nervenstimulation als gezielte Neuromodulation

Bei der peripheren Nervenstimulation (Peripheral Nerve Stimulation, PNS) werden elektrische Impulse in unmittelbarer Nähe eines peripheren Nervs abgegeben. Moderne Systeme können perkutan implantiert und teilweise zeitlich begrenzt eingesetzt werden.

PNS ist insbesondere dann von Interesse, wenn sich ein Schmerz anatomisch einer peripheren Zielstruktur zuordnen lässt. Die 2025 publizierte systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse randomisierter Studien identifizierte neun methodisch bewertbare RCTs. Die Autoren stuften die Gesamtevidenz als „fair“ (Grad 3) ein. Gemäß ihrer GRADE-Bewertung bestand eine moderate Evidenzsicherheit und moderate Empfehlungsstärke für bestimmte implantierbare sowie zeitlich begrenzte PNS-Konzepte [5].

Für eine PNS sprechen insbesondere:

• Eine anatomisch nachvollziehbare periphere Zielstruktur
• Eine zur Zielstruktur passende Schmerzcharakteristik
• Realistische und vorab definierte Therapieziele

Die Evidenz ist jedoch nicht für alle Zielnerven und Schmerzsyndrome gleich gut. Auch die Metaanalyse weist ausdrücklich auf die weiterhin begrenzte Zahl hochwertiger Studien hin [5]. Die technische Möglichkeit einer Nervenstimulation allein stellt daher keine ausreichende Indikation dar.

Repetitive transkranielle Magnetstimulation

Die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) moduliert kortikale Netzwerke durch wiederholte magnetische Impulse und kommt ohne Implantation aus. In der Schmerzmedizin wird insbesondere die hochfrequente Stimulation des primären motorischen Kortex untersucht.

Eine 2025 publizierte systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse im Auftrag der Neuropathic Pain Special Interest Group (NeuPSIG) wertete insgesamt 313 randomisierte Studien mit 48.789 Teilnehmern zu pharmakologischen und nichtinvasiven neuromodulatorischen Verfahren bei neuropathischen Schmerzen aus. Für rTMS wurde eine Number Needed to Treat von 4,2 ermittelt, allerdings mit einem breiten 95-%-Konfidenzintervall von 2,3 bis 28,3 und niedriger Evidenzsicherheit [6].

Entsprechend erhielt rTMS lediglich eine schwache Empfehlung als Drittlinienbehandlung bei neuropathischen Schmerzen [6].

Damit ist rTMS kein allgemeines Verfahren für jede Form chronischer Schmerzen. Bei ausgewählten Patienten mit therapierefraktären neuropathischen Schmerzen kann sie nach Ausschöpfen besser etablierter Verfahren erwogen werden. Fragen zur optimalen Sitzungszahl, Behandlungsdauer und langfristigen Wirksamkeit sind weiterhin nicht abschließend beantwortet.

Virtuelle Realität als digital unterstütztes Verfahren

Virtual Reality (VR) wird in der Schmerztherapie mit unterschiedlichen Zielsetzungen eingesetzt. Bei akutem bzw. prozeduralem Schmerz steht häufig die Aufmerksamkeitslenkung im Vordergrund. Bei chronischen Schmerzen können virtuelle Bewegungsübungen, Expositionsansätze, Entspannungsverfahren oder psychologische Interventionen integriert werden.

Eine 2025 veröffentlichte Umbrella-Review fasste 54 Metaanalysen zu immersiver VR zusammen. Für prozedurale Schmerzen fanden sich vergleichsweise konsistente Hinweise auf eine Schmerzreduktion. Bei chronischen Schmerzen war die Evidenz deutlich weniger robust und zeigte vor allem kurzfristige Verbesserungen der Schmerzintensität. Aussagekräftige Daten zu längerfristigen Effekten fehlen weiterhin [7].

Eine weitere Metaanalyse untersuchte VR-gestütztes aktives Training bei chronischen muskuloskelettalen Schmerzen. Eingeschlossen wurden 28 randomisierte Studien mit 1.114 Patienten. Positive Effekte zeigten sich insbesondere bei Rücken- und Nackenschmerzen, während für Knieschmerzen und andere Schmerzregionen keine konsistenten Vorteile nachgewiesen wurden. Zudem bestanden relevante Unterschiede zwischen den untersuchten Interventionen und teilweise ein erhöhtes Verzerrungsrisiko [8].

Klinisch entscheidend ist die Einbettung: VR sollte derzeit vor allem als Ergänzung zu aktiver Bewegungstherapie, Rehabilitation oder psychologischen Verfahren verstanden werden. Eine isolierte VR-Anwendung ohne therapeutisches Gesamtkonzept lässt sich aus der gegenwärtigen Evidenz nicht als allgemeine Therapie chronischer Schmerzen ableiten.

Einordnung für die Praxis

Die aktuellen Entwicklungen der nichtmedikamentösen Schmerztherapie zeigen einen Trend zu stärker zielgerichteten, individualisierten und technologisch unterstützten Verfahren. Entscheidend ist dabei nicht die technische Neuartigkeit, sondern die Übereinstimmung zwischen Schmerzmechanismus, Indikation, Evidenzlage und Behandlungsziel.

Der derzeitige Stellenwert lässt sich vereinfacht folgendermaßen einordnen:

• SCS: Spezialisierte Therapie für ausgewählte, insbesondere neuropathische Schmerzindikationen; keine generelle Therapie des chronischen Kreuzschmerzes
• DRG-S: Besonders relevant für fokale neuropathische Schmerzen und CRPS
• PNS: Potenziell sinnvoll bei anatomisch klar lokalisierbaren peripheren Schmerzsyndromen; Evidenz je nach Indikation unterschiedlich
• rTMS: Mögliche Drittlinienoption bei ausgewählten therapierefraktären neuropathischen Schmerzen
• Virtual Reality: Vor allem ergänzend zu Bewegungstherapie, Rehabilitation oder psychologischen Verfahren

Vor invasiven Verfahren sollten Nutzen, Alternativen, Evidenzunsicherheit, mögliche Komplikationen und die Wahrscheinlichkeit späterer Revisionen transparent besprochen werden. Auch bei nichtinvasiven technologischen Verfahren sollten Therapieziele vorab definiert und nicht allein anhand der Schmerzintensität, sondern auch anhand von Funktion, Aktivität und Lebensqualität überprüft werden [1].

Fazit

Neue nichtmedikamentöse Verfahren erweitern das therapeutische Spektrum der Schmerzmedizin, ihr Evidenzniveau ist jedoch sehr unterschiedlich. Moderne Neuromodulationsverfahren können bei sorgfältig ausgewählten neuropathischen Schmerzsyndromen eine relevante Behandlungsoption darstellen. rTMS besitzt bislang einen nachgeordneten Stellenwert, während Virtual Reality vor allem als ergänzendes Verfahren innerhalb aktiver oder psychologisch orientierter Behandlungskonzepte einzustufen ist.

Für die klinische Praxis bleibt entscheidend: Ein neues Verfahren sollte nicht aufgrund seines Innovationsgrades eingesetzt werden, sondern aufgrund einer klaren Indikation, belastbarer Evidenz und eines günstigen individuellen Nutzen-Risiko-Verhältnisses.

Literatur

1. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM), federführende Fachgesellschaft. Chronischer nicht-tumorbedingter Schmerz. DEGAM-S1-Handlungsempfehlung, Version 1.0. AWMF-Registernummer 053-036. 2023.
2. Mong MSA, Lai MYC, Cheng LJ, Lau Y. Novel Spinal Cord Stimulation Waveforms for Treating Back and Leg Pain: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Neuromodulation. 2023 Jul;26(5):905-916. doi: 10.1016/j.neurom.2022.11.003.
3. Traeger AC, Gilbert SE, Harris IA, Maher CG. Spinal cord stimulation for low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2023 Mar 7;3(3):CD014789. doi: 10.1002/14651858.CD014789.pub2.
4. Slotty PJ, Rasche D, Vesper J. Leitlinie zur epiduralen Rückenmarkstimulation bei chronischen neuropathischen Schmerzen [German guideline on spinal cord stimulation for chronic neuropathic pain]. Schmerz. 2026 Jun;40(3):173-179. German. doi: 10.1007/s00482-026-00939-4.
5. Manchikanti L, Khaira MB, Soin A, Kaye AD, Knezevic NN, Abd-Elsayed A, Sanapati M, Manocha VA, Hirsch JA. Effectiveness of Peripheral Nerve Stimulation in Managing Chronic Pain: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Pain Physician. 2025 Sep;28(5):E481-E507.
6. Soliman N, Moisset X, Ferraro MC, de Andrade DC, Baron R, Belton J, Bennett DLH, Calvo M, Dougherty P, Gilron I, Hietaharju AJ, Hosomi K, Kamerman PR, Kemp H, Enax-Krumova EK, McNicol E, Price TJ, Raja SN, Rice ASC, Smith BH, Talkington F, Truini A, Vollert J, Attal N, Finnerup NB, Haroutounian S; NeuPSIG Review Update Study Group. Pharmacotherapy and non-invasive neuromodulation for neuropathic pain: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2025 May;24(5):413-428. doi: 10.1016/S1474-4422(25)00068-7. Erratum in: Lancet Neurol. 2026 Jan;25(1):e1. doi: 10.1016/S1474-4422(25)00172-3.
7. Rooney T, Sharpe L, Winiarski N, Todd J, Colagiuri B, Van Ryckeghem D, Crombez G, Michalski SC. A synthesis of meta-analyses of immersive virtual reality interventions in pain. Clin Psychol Rev. 2025 Apr;117:102566. doi: 10.1016/j.cpr.2025.102566.
8. Lo HHM, Zhu M, Zou Z, Wong CL, Lo SHS, Chung VC, Wong SY, Sit RWS. Immersive and Nonimmersive Virtual Reality-Assisted Active Training in Chronic Musculoskeletal Pain: Systematic Review and Meta-Analysis. J Med Internet Res. 2024 Aug 19;26:e48787. doi: 10.2196/48787