Multimodale Schmerztherapie – wann eine kombinierte Behandlung sinnvoll ist

Chronische Schmerzen können weit über die eigentliche Schmerzwahrnehmung hinausgehen. Körperliche Belastbarkeit und Aktivität, Schlaf, Stimmung, Stress, Schmerzverarbeitung, Alltag, Beruf und soziale Teilhabe können gleichzeitig beeinträchtigt sein und sich gegenseitig beeinflussen. In solchen Situationen reicht eine einzelne therapeutische Maßnahme nicht immer aus.

Eine multimodale Schmerztherapie verbindet deshalb unterschiedliche Behandlungsansätze innerhalb eines biopsychosozialen Gesamtkonzepts. Entscheidend ist dabei nicht, möglichst viele Verfahren anzuwenden, sondern diejenigen körperlichen, psychologischen und sozialen Faktoren gezielt zu behandeln, die im individuellen Fall relevant und therapeutisch beeinflussbar sind. Die aktuelle WOREL-Leitlinie zur Behandlung chronischer primärer Schmerzen stellt eine solche individualisierte multimodale Versorgung in den Mittelpunkt [1].

Definition der multimodalen Schmerztherapie

„Multimodal“ bedeutet zunächst, dass mehrere therapeutische Komponenten miteinander kombiniert werden. Dazu können beispielsweise medizinische Behandlung, Bewegungstherapie, Schmerzaufklärung, psychologische oder psychotherapeutische Verfahren sowie bei entsprechender Relevanz soziale oder berufliche Interventionen gehören [1].

Davon abzugrenzen ist eine lediglich parallele Durchführung voneinander unabhängiger Einzelbehandlungen. Bei einer interdisziplinären multimodalen Schmerztherapie arbeiten verschiedene Berufsgruppen auf der Grundlage eines gemeinsamen biopsychosozialen Verständnisses zusammen, stimmen die Therapieziele miteinander ab und koordinieren die einzelnen Interventionen.

Eine international vollständig einheitliche Definition besteht allerdings nicht. Im Living Systematic Review von Cnockaert et al. mussten interdisziplinäre Programme beispielsweise auf einem biopsychosozialen Modell beruhen, eine aktive Beteiligung der Patienten erfordern und durch mindestens drei unterschiedliche Gesundheitsprofessionen durchgeführt werden [2]. Diese Kriterien stellen eine studienspezifische Operationalisierung dar und sind nicht als allgemeingültige Definition jedes multimodalen Behandlungskonzepts zu verstehen.

Indikationen für eine multimodale Schmerztherapie

Die alleinige Schmerzdauer ist kein ausreichendes Kriterium für eine intensive multimodale Behandlung. Entscheidend ist vielmehr, ob relevante Einschränkungen oder miteinander verknüpfte Probleme in mehreren Bereichen bestehen und ob eine weniger komplexe Versorgung den individuellen Behandlungsbedarf ausreichend abdeckt.

Die WOREL-Leitlinie empfiehlt bei chronischen primären Schmerzen eine Überweisung in die Sekundärversorgung insbesondere dann, wenn die Beschwerden trotz Behandlung in der Primärversorgung weiterhin erhebliche Auswirkungen auf Aktivitäten des täglichen Lebens, die Arbeitssituation und das Sozialleben haben [1]. Eine solche Überweisung ist allerdings nicht automatisch mit der Indikation zu einer intensiven interdisziplinären multimodalen Schmerztherapie gleichzusetzen. Die konkrete Therapieform sollte nach weiterführender Beurteilung festgelegt werden.

Für eine intensivere koordinierte Behandlung sprechen insbesondere folgende Konstellationen:

• Relevante Funktionsbeeinträchtigungen: Alltag, Mobilität, körperliche Aktivität oder Selbstständigkeit sind deutlich eingeschränkt.
• Beeinträchtigte Teilhabe: Beruf, soziale Aktivitäten oder andere bedeutsame Lebensbereiche können nicht oder nur eingeschränkt ausgeübt werden.
• Mehrdimensionale Problemlage: Neben den körperlichen Beschwerden bestehen relevante psychologische, verhaltensbezogene oder soziale Einflussfaktoren.
• Schmerzbezogene Vermeidung: Angst vor Bewegung, ausgeprägtes Vermeidungsverhalten oder Katastrophisieren erschweren die funktionelle Erholung.
• Psychische Belastung: Depressive oder ängstliche Symptome, Stress oder andere psychische Faktoren erhöhen die Behandlungskomplexität.
• Unzureichender Behandlungserfolg: Angemessene weniger komplexe beziehungsweise unimodale Maßnahmen haben keine ausreichende Verbesserung von Funktion, Teilhabe oder Lebensqualität bewirkt.
• Fragmentierter Behandlungsverlauf: Zahlreiche nicht koordinierte Behandlungen, wiederholte Diagnostik oder widersprüchliche therapeutische Erklärungsmodelle erschweren ein konsistentes Vorgehen.

Diese Merkmale sind keine universellen Zugangskriterien, sondern klinische Hinweise darauf, dass eine strukturierte biopsychosoziale und gegebenenfalls interdisziplinäre Beurteilung sinnvoll sein kann [1].

Abstufung der Behandlungsintensität

Multimodale Versorgung ist nicht gleichbedeutend mit einer stationären oder hochintensiven interdisziplinären Therapie. Je nach Problemsituation können bereits in der ambulanten Versorgung mehrere aufeinander abgestimmte Komponenten eingesetzt werden.

Für chronische primäre Schmerzen empfiehlt die WOREL-Leitlinie ein multimodales, individuell angepasstes Vorgehen und sieht eine Weiterleitung in die Sekundärversorgung vor allem bei fortbestehender erheblicher Beeinträchtigung vor [1].

Auch die WHO empfiehlt bei chronischem primärem Kreuzschmerz ein abgestuftes, personenzentriertes Vorgehen. Interventionen sollen entsprechend der individuellen biopsychosozialen Situation ausgewählt und sequenziert werden. Eine multikomponente biopsychosoziale Versorgung durch ein multidisziplinäres Team kann angeboten werden. Diese Empfehlung ist jedoch konditional und beruht auf Evidenz niedriger Sicherheit [3].

Damit spricht die aktuelle Evidenz gegen das Prinzip „je mehr Therapie, desto besser“. Entscheidend ist die gezielte Auswahl derjenigen Komponenten, für die beim jeweiligen Patienten ein nachvollziehbarer Behandlungsbedarf besteht.

Behandlungsbausteine der multimodalen Schmerztherapie

Die Zusammensetzung richtet sich nach Schmerzdiagnose, Funktionsniveau, Begleiterkrankungen, psychosozialen Einflussfaktoren und den gemeinsam vereinbarten Behandlungszielen.

Medizinische Beurteilung und Behandlung

Eine multimodale Behandlung ersetzt keine angemessene medizinische Diagnostik. Behandelbare spezifische Erkrankungen und relevante Begleiterkrankungen müssen erkannt und entsprechend behandelt werden. Gleichzeitig sollte bei bereits ausreichender Abklärung ohne neue klinische Hinweise eine fortlaufende Wiederholung diagnostischer Untersuchungen vermieden werden [1].

Zur medizinischen Komponente gehören außerdem die kritische Überprüfung bestehender Therapien und Medikamente sowie die gemeinsame Festlegung realistischer Behandlungsziele.

Schmerzbezogene Edukation

Die WOREL-Leitlinie empfiehlt, Schmerzaufklärung in alle Phasen des multimodalen Managements chronischer primärer Schmerzen zu integrieren [1].

Edukation soll ein nachvollziehbares Verständnis chronischer Schmerzen fördern und erklären, warum neben biologischen auch psychologische, verhaltensbezogene und soziale Faktoren für die individuelle Schmerzerfahrung und Funktionsfähigkeit relevant sein können. Dies bedeutet ausdrücklich nicht, die Schmerzen als „nur psychisch“ zu interpretieren.

Im Mittelpunkt stehen ein realistisches Krankheitsverständnis, aktive Bewältigungsstrategien und die Förderung des Selbstmanagements.

Körperliche Aktivität und Bewegungstherapie

Aktive körperliche Behandlung gehört zu den zentralen Bestandteilen multimodaler Konzepte. WOREL empfiehlt körperliche Aktivität und Bewegungsübungen als Bestandteil der multimodalen Behandlung chronischer primärer Schmerzen und rät zu einem schrittweisen Belastungsaufbau [1].

Die Therapieziele sollten sich nicht ausschließlich auf eine unmittelbare Senkung der Schmerzintensität beziehen. Ebenso relevant sind körperliche Belastbarkeit, Bewegungsvertrauen, Aktivität und Alltagsfunktion.

Für chronischen primären Kreuzschmerz empfiehlt auch die WHO strukturierte Bewegungsprogramme als mögliche Behandlungskomponente [3].

Psychologische und psychotherapeutische Verfahren

Psychologische Interventionen sind nicht automatisch bei jedem Menschen mit chronischen Schmerzen erforderlich. Sie sind insbesondere dann angezeigt, wenn psychologische oder verhaltensbezogene Faktoren relevant zur Beeinträchtigung beitragen oder die funktionelle Erholung erschweren.

Die WOREL-Leitlinie empfiehlt Psychotherapie, wenn chronischer primärer Schmerz das psychische Wohlbefinden erheblich beeinträchtigt oder Faktoren wie Vermeidung, Katastrophisieren, Angst oder Depression die Erholung beeinflussen. Für diese Empfehlung wird GRADE 1B angegeben [1].

Psychotherapeutische Behandlung bedeutet dabei nicht, dass eine psychische Ursache des Schmerzes angenommen wird. Sie richtet sich gegen konkret identifizierte psychische und verhaltensbezogene Belastungsfaktoren beziehungsweise gegen behandlungsbedürftige psychische Begleiterkrankungen.

Soziale und berufliche Aspekte

Bei relevanten Problemen in Familie, sozialer Teilhabe oder Beruf sollten diese in die Behandlungsplanung einbezogen werden. Die WOREL-Leitlinie berücksichtigt ausdrücklich Alltagsfunktion, Arbeitssituation und Sozialleben bei der Entscheidung, ob eine Versorgung in der Primärversorgung noch ausreichend ist [1].

Die WHO-Leitlinie sollte für diesen Punkt nicht als allgemeiner Beleg herangezogen werden: Ihr Geltungsbereich umfasst chronischen primären Kreuzschmerz in der Primär- und gemeindenahen Versorgung und schließt Arbeitsplatzinterventionen ausdrücklich aus [3].

Koordination der Behandlung

Die therapeutischen Bausteine sollten möglichst ein gemeinsames Ziel verfolgen und sich nicht gegenseitig widersprechen. Die WOREL-Leitlinie empfiehlt deshalb eine einheitliche Kommunikation innerhalb des interprofessionellen Teams. Bei komplexer Versorgung kann die Benennung eines Care Coordinators beziehungsweise Care Managers (Pflegemanager) erwogen werden. Hierfür gibt WOREL eine GRADE-2B-Empfehlung an [1].

Therapieziele bei chronischen Schmerzen

Bei chronischen Schmerzen sollte Behandlungserfolg nicht ausschließlich anhand der Schmerzintensität bewertet werden. WOREL betont insbesondere Lebensqualität und Funktionsfähigkeit und empfiehlt, weniger auf kurzfristige Schmerzreduktion und stärker auf beeinflussbare Faktoren und funktionelle Ziele zu fokussieren [1].

Mögliche Therapieziele sind beispielsweise:

• Steigerung der körperlichen Belastbarkeit
• Wiederaufnahme wichtiger Alltagsaktivitäten
• Reduktion schmerzbedingten Vermeidungsverhaltens
• Verbesserung von Selbstständigkeit und Selbstmanagement
• Verbesserung der sozialen oder beruflichen Teilhabe
• Verbesserung des Umgangs mit Schmerzepisoden
• Behandlung relevanter psychischer Begleiterkrankungen

Eine relevante funktionelle Verbesserung kann somit auch dann einen Behandlungserfolg darstellen, wenn Schmerzen weiterhin vorhanden sind.

Wirksamkeit der interdisziplinären multimodalen Schmerztherapie

Die aktuelle Evidenz zeigt mögliche Vorteile interdisziplinärer multimodaler Programme, erlaubt jedoch keine undifferenzierte Aussage über eine generelle oder große Überlegenheit gegenüber weniger komplexer Versorgung.

Eine 2026 publizierte systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalysen von Turvill et al. wertete 41 Publikationen mit insgesamt 6.613 Erwachsenen mit chronischen Schmerzen aus. Eingeschlossen wurden randomisierte und quasi-randomisierte Studien. Gegenüber üblicher Behandlung fanden sich kleine Vorteile unter anderem für körperliche Funktionsfähigkeit, Schmerz, allgemeine Gesundheit und emotionale Funktionsfähigkeit zu verschiedenen Nachbeobachtungszeitpunkten. Die Heterogenität war jedoch hoch und die Sicherheit der Evidenz wurde nach GRADE als sehr niedrig bewertet [4].

Die Ergebnisse sprechen daher für mögliche klinische Vorteile. Verlässlichkeit und genaue Größe dieser Effekte bleiben jedoch unsicher.

Evidenz bei chronischem Kreuzschmerz

Für chronischen Kreuzschmerz untersuchten Jurak et al. in einer Netzwerk-Metaanalyse 93 Studien mit insgesamt 8.059 Teilnehmern. Sowohl Bewegungstherapie als auch verschiedene Formen multidisziplinärer biopsychosozialer Rehabilitation verbesserten kurzfristig Schmerz beziehungsweise funktionelle Beeinträchtigung gegenüber weniger intensiven Vergleichsbedingungen. Die Unterschiede zwischen den verschiedenen Behandlungsformen waren jedoch klein und unsicher. Eine eindeutig überlegene Modalität konnte nicht bestimmt werden [5].

Diese Ergebnisse unterstützen ein kombiniertes biopsychosoziales Vorgehen bei geeigneten Patienten, rechtfertigen aber nicht die Annahme, dass eine bestimmte Form multimodaler Rehabilitation grundsätzlich allen anderen aktiven Behandlungen überlegen ist.

Die WHO spricht entsprechend für chronischen primären Kreuzschmerz lediglich eine konditionale Empfehlung für multikomponente biopsychosoziale Versorgung durch ein multidisziplinäres Team aus, wobei die zugrunde liegende Evidenz als niedrig sicher bewertet wird [3].

Langfristige Behandlungsergebnisse

Das 2026 veröffentlichte Living Systematic Review von Cnockaert et al. aktualisierte die frühere Evidenz zu interdisziplinärer multimodaler Schmerztherapie bei chronischen primären muskuloskelettalen Schmerzen. Eingeschlossen wurden 89 Artikel mit 110 Kohorten und einer Nachbeobachtung von mindestens zwölf Monaten [2].

In 83 % der Kohorten wurden statistisch signifikante Verbesserungen vom Beginn bis zum Ende der Behandlung beobachtet, die im weiteren Verlauf überwiegend erhalten blieben. Auch die gesundheitsbezogene Lebensqualität verbesserte sich in einem großen Anteil der hierzu berichtenden Kohorten [2].

Diese Ergebnisse müssen jedoch vorsichtig interpretiert werden. Es handelte sich überwiegend um Verlaufsdaten behandelter Kohorten ohne einen gleichzeitig beobachteten Kontrollarm. Prä-post-Veränderungen können deshalb nicht ohne Weiteres kausal der multimodalen Behandlung zugeschrieben werden. Hinzu kamen erhebliche Unterschiede zwischen den Programmen und eine sehr niedrige Sicherheit der Evidenz über sämtliche untersuchten Outcome-Domänen [2].

Explorative Analysen deuteten zwar darauf hin, dass stärker individualisierte und teilweise kürzere Programme günstig sein könnten. Daraus lässt sich derzeit jedoch keine belastbare Empfehlung für eine bestimmte optimale Therapiedauer oder Programmstruktur ableiten [2].

Methodische Grenzen der Evidenz

Ein wesentliches Problem der Forschung zur multimodalen Schmerztherapie ist die große Heterogenität der Programme. Inhalte, Intensität, Dauer, beteiligte Berufsgruppen, Patientenpopulationen und gemessene Endpunkte unterscheiden sich erheblich.

Dong et al. identifizierten in einer Übersicht 18 systematische Reviews mit Daten von 49.007 Patienten aus 356 zugrunde liegenden randomisierten Studien. Die Auswahl und Erfassung der Outcome-Domänen sowie die methodischen Vorgehensweisen unterschieden sich deutlich. Die methodische Qualität der Reviews reichte nach AMSTAR 2 von kritisch niedrig bis moderat [6].

Damit erklärt sich zumindest teilweise, weshalb Ergebnisse verschiedener Programme nicht einfach zusammengefasst oder unmittelbar gegeneinander ausgespielt werden sollten. Die Bezeichnung „multimodale Schmerztherapie“ allein sagt noch wenig über Inhalt, Qualität und Intensität eines konkreten Programms aus.

Praktische Therapieentscheidung

Die Entscheidung für eine multimodale beziehungsweise interdisziplinäre Schmerztherapie sollte sich aus einer strukturierten biopsychosozialen Beurteilung ergeben.

In der Praxis sollten insbesondere folgende Aspekte berücksichtigt werden:

• Ausreichende medizinische Diagnostik und Berücksichtigung relevanter spezifischer Erkrankungen beziehungsweise neuer Warnzeichen
• Ausmaß der funktionellen Einschränkungen
• Biologische, psychologische, verhaltensbezogene und soziale Einflussfaktoren
• Bisher durchgeführte evidenzbasierte Behandlungsmaßnahmen
• Bedarf an mehreren miteinander koordinierten Therapiekomponenten
• Erforderliche Behandlungsintensität und Versorgungsstufe
• Konkrete, überprüfbare Therapieziele

Je größer die funktionelle Beeinträchtigung und je stärker mehrere relevante Problembereiche miteinander verknüpft sind, desto plausibler wird eine koordinierte interdisziplinäre Behandlung. Umgekehrt sollte eine intensive multimodale Therapie nicht allein aufgrund einer langen Schmerzdauer oder einer hohen Schmerzintensität eingesetzt werden [1-5].

Fazit

Eine multimodale Schmerztherapie ist vor allem dann sinnvoll, wenn chronische Schmerzen mit relevanten Einschränkungen von Funktion oder Teilhabe verbunden sind und mehrere therapeutisch beeinflussbare biopsychosoziale Faktoren berücksichtigt werden müssen. Eine intensive interdisziplinäre Behandlung ist jedoch nicht für jeden Patienten mit chronischen Schmerzen erforderlich.

Entscheidend sind eine angemessene medizinische Abklärung, eine strukturierte biopsychosoziale Beurteilung, individuell definierte Therapieziele und die koordinierte Auswahl geeigneter Behandlungsbausteine. Aktuelle Metaanalysen zeigen mögliche kleine Vorteile interdisziplinärer multimodaler Programme bei mehreren patientenrelevanten Endpunkten. Wegen hoher Programmheterogenität und teilweise sehr niedriger Evidenzsicherheit lässt sich jedoch weder eine generelle Überlegenheit noch eine universell optimale Programmform ableiten.

Multimodalität bedeutet daher nicht „möglichst viel Therapie“, sondern die richtige Kombination geeigneter Maßnahmen für den individuellen Patienten.

Literatur

1. Van Cauwenbergh S, De Coninck L, Cordyn S, Excelmans E, Stukken L, Goossens M et al. Multimodal Management of Chronic Primary Pain (CPP). Update (2024) – Point of Care summary. Working Group Development of Primary Care Guidelines (WOREL asbl); 2024.Englische Point-of-Care-Fassung bei WOREL | GIN-Leitlinieneintrag
2. Cnockaert E, Musch K, Elbers S, Köke A, Van Oosterwijck J, Huijnen I, Smeets R. Longitudinal Outcome Evaluations of Interdisciplinary Multimodal Pain Treatment Programs for Patients With Chronic Primary Musculoskeletal Pain: A Living Systematic Review. Eur J Pain. 2026 Jan;30(1):e70174. doi: 10.1002/ejp.70174.
3. Moser I, Sommer I, Gartlehner G. WHO-Leitlinie zur nicht-operativen Behandlung chronisch unspezifischer Kreuzschmerzen bei Erwachsenen in der Primärversorgung [Who Guideline for Non-Surgical Management of Chronic Primary Low Back Pain in Adults in Primary and Community Care Settings]. Gesundheitswesen. 2024 Nov;86(11):715-722. German. doi: 10.1055/a-2375-3671.
4. Turvill A, Maratos F, Sheffield D. Assessing the Impact of Interdisciplinary Multimodal Pain Treatment on Health-Related Quality of Life in Chronic Pain: A Systematic Review and Meta-Analyses. Eur J Pain. 2026 Jan;30(1):e70176. doi: 10.1002/ejp.70176.
5. Jurak I, Delaš K, Erjavec L, Stare J, Locatelli I. Effects of Multidisciplinary Biopsychosocial Rehabilitation on Short-Term Pain and Disability in Chronic Low Back Pain: A Systematic Review with Network Meta-Analysis. J Clin Med. 2023 Dec 4;12(23):7489. doi: 10.3390/jcm12237489.
6. Dong HJ, Gerdle B, Dragioti E. Reported Outcomes in Interdisciplinary Pain Treatment: An Overview of Systematic Reviews and Meta-Analyses of Randomised Controlled Trials. J Pain Res. 2022 Aug 30;15:2557-2576. doi: 10.2147/JPR.S362913.