Ernährungstherapie in palliativen Therapiesituationen

Ernährungstherapie in palliativen Therapiesituationen bezeichnet die individuell angepasste ernährungsmedizinische Versorgung von Menschen mit einer nicht heilbaren, fortgeschrittenen oder lebensbegrenzenden Erkrankung. Sie umfasst alle Maßnahmen, die Essen, Trinken, Trinknahrung, enterale Ernährung über Sonde, parenterale Ernährung über Infusion, Flüssigkeitsgabe, Mundpflege, Symptomkontrolle und Beratung von Angehörigen betreffen. Dabei handelt es sich um eine therapeutische, pflegerische und kommunikative Maßnahme, die eng mit den übergeordneten Behandlungszielen der Palliativmedizin verbunden ist.

Entscheidend ist, ob die Ernährung die Lebensqualität verbessert, Beschwerden lindert, Selbstbestimmung erhält, Genuss ermöglicht oder eine noch gewünschte medizinische Therapie unterstützt. In früheren palliativen Phasen kann eine gezielte Ernährungstherapie durchaus stabilisierend wirken, etwa bei Tumortherapie, drohender Mangelernährung, Dysphagie (Schluckstörung), chronischer Entzündung oder krankheitsbedingtem Gewichtsverlust. In sehr fortgeschrittenen Situationen und insbesondere in der Sterbephase verschiebt sich der Schwerpunkt jedoch eindeutig: Dann zählen Komfort, Mundbefeuchtung, Linderung von Durstgefühl, Vermeidung von Übelkeit, Atemnot oder Flüssigkeitsüberladung und die Entlastung von Patient und Angehörigen.

Palliative Ernährungstherapie muss deshalb immer zwischen medizinischer Sinnhaftigkeit, Patientenwillen, Prognose, Belastung der Maßnahme und realistischem Nutzen abwägen. Eine orale Wunschkost kann sehr wertvoll sein, auch wenn sie ernährungsphysiologisch unvollständig ist. Umgekehrt kann eine technisch mögliche künstliche Ernährung unangemessen sein, wenn sie keinen spürbaren Nutzen bringt oder die Belastung erhöht.

Wissenschaftliche Grundlagen

Früher wurde Gewichtsverlust bei schwerer Erkrankung häufig vor allem als Folge unzureichender Nahrungsaufnahme verstanden. Daraus ergab sich die naheliegende Vorstellung, man müsse nur mehr Kalorien zuführen, um Kraft, Gewicht und Lebenszeit zu erhalten. Heute ist bekannt, dass dies für viele fortgeschrittene Erkrankungen, insbesondere bei Tumorkachexie (Auszehrung bei Krebserkrankung), nicht ausreicht. Kachexie ist ein komplexes metabolisches Syndrom, bei dem Entzündung, Appetitverlust, hormonelle Veränderungen, Insulinresistenz, Muskelproteinabbau, Fettgewebsverlust und eine verminderte anabole Antwort zusammenwirken. Der Gewichtsverlust ist deshalb nicht allein durch Essen erklärbar und auch nicht zuverlässig durch Kaloriengabe rückgängig zu machen [2].

Moderne Leitlinien betonen Screening, Assessment, Symptomkontrolle, Ernährungsberatung, orale Supplemente und bei ausgewählter Indikation künstliche Ernährung. Gleichzeitig wird klar zwischen früheren palliativen Phasen, fortgeschrittener Kachexie und terminaler Sterbephase unterschieden.

Medizinisch beruht die palliative Ernährungstherapie auf mehreren Grundannahmen:

Eine unzureichende Ernährung kann in frühen und mittleren palliativen Phasen zu Fatigue (Erschöpfung), Muskelschwäche, Infektanfälligkeit, schlechter Wundheilung, höherer Therapietoxizität und reduzierter Belastbarkeit beitragen.
Eine gezielte Ernährungstherapie kann nur dann helfen, wenn der Körper noch in der Lage ist, Nährstoffe funktionell zu nutzen.
Jede Intervention muss an patientenrelevanten Endpunkten gemessen werden: weniger Beschwerden, mehr Kraft, bessere Alltagsfähigkeit, geringere Essensangst, bessere Therapietoleranz oder mehr Lebensqualität.
Am Lebensende gibt es physiologische Veränderungen, bei denen Hunger und Durst oft abnehmen und erzwungene Zufuhr belastender sein kann als das Zulassen reduzierter Aufnahme [1, 4].

Zielsetzung der Ernährungstherapie

Die Zielsetzung der Ernährungstherapie in palliativen Therapiesituationen muss zu Erkrankungsphase, Prognose, Patientenwunsch und geplanter medizinischer Behandlung passen. In einer frühen palliativen Phase, etwa bei nicht heilbarer, aber noch behandelbarer Tumorerkrankung, kann das Ziel darin bestehen, Mangelernährung zu vermeiden, Muskelmasse und Funktionsstatus möglichst lange zu erhalten, die Verträglichkeit von Chemo-, Immun-, Strahlen- oder zielgerichteter Therapie zu verbessern und Therapieunterbrechungen zu reduzieren. In dieser Situation sind strukturierte Ernährungsberatung, Anreicherung der Kost, orale Nahrungssupplemente und bei klarer Indikation auch enterale oder parenterale Ernährung therapeutisch begründbar [1].

In einer fortgeschrittenen palliativen Phase verschiebt sich der Fokus. Die Ziele werden enger und stärker symptomorientiert. Es geht dann darum, Übelkeit, Erbrechen, frühe Sättigung, Mundtrockenheit, Schluckbeschwerden, Obstipation (Verstopfung), Diarrhoe (Durchfall), Geschmacksstörungen, Appetitlosigkeit und Essensangst zu lindern. Die Nahrungsmenge ist weniger wichtig als die Frage, ob Essen noch als angenehm, selbstbestimmt und sozial verbindend erlebt wird. Kleine Wunschportionen, Lieblingsspeisen, weiche Kost, Trinknahrung in kleinen Mengen oder auch nur Mundpflege können dann einen höheren Nutzen haben als ein vollständiger Ernährungsplan.

In der terminalen Phase ist die Zielsetzung nochmals anders. Hier ist Ernährungstherapie keine Maßnahme zur Lebensverlängerung oder Gewichtsstabilisierung mehr, sondern Teil der Komfortversorgung. Essen und Trinken werden angeboten, aber nicht eingefordert. Mundpflege, Lippenpflege, Befeuchtung, kleine Schlucke, Eisstückchen oder Lieblingsgeschmack auf der Zunge können das subjektive Durstgefühl häufig besser lindern als Infusionen.

Primäre Zielparameter sind daher nicht nur Gewicht, BMI (Body-Mass-Index/Körpermassen-Index) oder Laborwerte. Wichtiger sind Symptomlast, subjektiver Genuss, orale Zufuhr im Verhältnis zur Belastung, Muskelkraft, Mobilität, Fatigue, Performance-Status, Schluckfähigkeit, Dehydratationsbeschwerden, Delirrisiko, Übelkeit, Obstipation, Dyspnoe (Atemnot), Ödeme, Aszites (Bauchwassersucht), Pleuraergüsse und die Zufriedenheit des Patienten mit der Maßnahme. Sekundäre Ziele sind Lebensqualität, Medikamentenreduktion, Entlastung von Angehörigen, bessere Kommunikation am Lebensende und Vermeidung unnötiger oder belastender Interventionen.

Grundprinzipien

Das wichtigste Grundprinzip lautet: Palliative Ernährungstherapie orientiert sich am Menschen, nicht an einem starren Ernährungsziel. Sie soll ermöglichen, entlasten, lindern und in geeigneten Phasen stabilisieren. Essen ist in palliativen Situationen nie nur Nährstoffzufuhr, sondern immer auch Identität, Genuss, Beziehung, Trost, Ritual und manchmal auch Konfliktfeld.

Ein zweites Grundprinzip ist die Hierarchie „oral vor enteral vor parenteral“, sofern dies medizinisch möglich und sinnvoll ist. Die orale Ernährung hat Vorrang, weil sie Autonomie, Geschmack, soziale Teilhabe und Normalität am besten erhält. Wenn die orale Ernährung nicht ausreicht, können energiereiche Anreicherung, Wunschkost, Trinknahrung oder Konsistenzanpassungen eingesetzt werden. Enterale Ernährung über Sonde kommt infrage, wenn der Verdauungstrakt funktioniert, die Belastung vertretbar ist und ein realistischer Nutzen besteht. Parenterale Ernährung ist stärker invasiv und sollte nur eingesetzt werden, wenn eine enterale Ernährung nicht möglich oder nicht ausreichend ist, eine relevante Prognose besteht und ein klares Therapieziel definiert wurde [1, 7].

Ein drittes Grundprinzip ist die konsequente Symptomkontrolle. Viele Patienten essen nicht deshalb wenig, weil sie „nicht wollen“, sondern weil Übelkeit, Schmerzen, Obstipation, Mukositis (Schleimhautentzündung), Schluckstörungen, Dyspnoe, Depression, Angst, Fatigue, frühe Sättigung oder Medikamente die Nahrungsaufnahme verhindern. Eine gute Antiemese (Behandlung von Übelkeit und Erbrechen), Analgesie (Schmerzlinderung), Mundpflege, Laxanzientherapie (Einsatz von Abführmitteln), Refluxbehandlung, Behandlung von Soor (Pilzerkrankung im Mund), Anpassung der Opioidtherapie (starke Schmerzmittel) oder logopädische Schluckdiagnostik kann ernährungsmedizinisch wirksamer sein als jede zusätzliche Kalorienempfehlung.

Ein viertes Grundprinzip betrifft die Kommunikation. Angehörige empfinden vermindertes Essen und Trinken häufig als bedrohlich und verbinden es mit „Verhungernlassen“ oder „Aufgeben“. Deshalb muss früh erklärt werden, dass Appetitverlust und reduzierte Flüssigkeitsaufnahme in fortgeschrittenen Erkrankungen häufig Teil des Krankheitsverlaufs sind. Diese Erklärung darf nicht kalt oder technisch wirken. Sie sollte betonen, dass Fürsorge weiterhin möglich ist: durch Mundpflege, kleine Angebote, Lieblingsgeschmack, Nähe, Ruhe, Berührung, gemeinsames Sitzen und die Akzeptanz des Patientenwillens.

Ein fünftes Grundprinzip ist die regelmäßige Reevaluation. Eine Ernährungstherapie, die vor vier Wochen sinnvoll war, kann heute unangemessen sein. Umgekehrt kann eine scheinbar kleine Maßnahme, etwa die Behandlung einer Obstipation oder die Umstellung auf weiche, kalte Speisen, plötzlich wieder Essen ermöglichen. Palliative Ernährungstherapie ist deshalb dynamisch und muss sich dem Verlauf anpassen.

Angestrebte Wirkmechanismen

Die angestrebten Wirkmechanismen hängen von der Krankheitsphase ab. In frühen palliativen Situationen soll Ernährungstherapie vor allem die Energie- und Proteinversorgung verbessern, Gewichtsverlust abbremsen, Muskelabbau reduzieren, Alltagsfunktion erhalten und die Verträglichkeit medizinischer Therapien unterstützen. Eine ausreichende Proteinzufuhr kann zusammen mit Bewegung oder Physiotherapie dazu beitragen, Muskelkraft und Funktion länger zu erhalten. Eine bedarfsgerechte Energiezufuhr kann Fatigue, Schwäche und Therapieunterbrechungen günstig beeinflussen, wenn noch eine metabolische Antwort möglich ist [1, 2].

Bei Tumorkachexie ist die Wirkung begrenzter. Hier liegt nicht nur ein Energiemangel vor, sondern ein entzündlich-metabolisches Syndrom mit Appetitverlust, veränderter Substratverwertung, erhöhter Proteolyse (Eiweißabbau), Lipolyse (Fettabbau), Insulinresistenz und reduzierter Muskelproteinsynthese. Deshalb kann Ernährung allein die Kachexie oft nicht umkehren.

Omega-3-Fettsäuren, insbesondere Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA), werden aufgrund potentiell antiinflammatorischer (entzündungshemmender) Effekte diskutiert. Eine aktuelle Metaanalyse zeigt bei Tumorkachexie Hinweise auf eine Verbesserung von Lebensqualität und medianer Überlebensdauer, aber keine zuverlässige Verbesserung von Körpergewicht, fettfreier Masse oder Entzündungsparametern. Daraus folgt: Omega-3-Fettsäuren können in ausgewählten Situationen erwogen werden, sind aber keine Standardlösung gegen Kachexie und ersetzen weder ausreichende Ernährung noch Symptomkontrolle [5].

Bei fortgeschrittener Erkrankung und kurzer Prognose verschiebt sich der Wirkmechanismus von „Nährstoffwirkung“ zu „Komfortwirkung“. Kleine Mengen Nahrung können Genuss, Normalität, Erinnerung und soziale Nähe vermitteln. Mundpflege kann Durstgefühl, Schleimhautbeschwerden und Unruhe reduzieren. Geruchsarme, kühle, weiche Speisen können Übelkeit vermindern. Flüssigkeitsrestriktion oder zurückhaltende Hydratation kann bei Ödemen, Aszites, Pleuraergüssen oder Rasselatmung entlasten. Damit ist die wichtigste Wirkung nicht mehr metabolisch, sondern symptomorientiert.

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Zielgruppen und Ausschlusskriterien

Geeignete Zielgruppen

Patienten mit fortgeschrittener Tumorerkrankung, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD), Herzinsuffizienz (Herzschwäche), neurologischen Erkrankungen, chronischer Nieren- oder Lebererkrankung, Demenz oder geriatrischer Frailty (Gebrechlichkeit), sofern ein konkretes ernährungsbezogenes Ziel besteht
Kinder und Jugendliche: Ernährungstherapie sollte nur interdisziplinär mit Pädiatrie, Palliativmedizin, Ernährungsmedizin, Pflege, Eltern und altersgerechter Einbeziehung des Kindes erfolgen
Schwangere: Palliative Situationen in der Schwangerschaft sind selten und erfordern eine hochindividualisierte Abstimmung zwischen Geburtshilfe, Palliativmedizin, Ethik, Ernährungsmedizin und Patientin
Geriatrische (ältere) Patienten: Besonders relevant sind Sarkopenie, Frailty, Dysphagie, Polypharmazie (Einnahme vieler verschiedener Medikamente), Delirrisiko, kognitive Einschränkungen und reduzierte Hunger- oder Durstwahrnehmung

Eingeschränkte Eignung

Patienten mit sehr kurzer Prognose, refraktärer Kachexie (nicht mehr beeinflussbare Auszehrung), Multiorganversagen, schwerem Delir, nicht kontrollierbaren Komplikationen oder fehlendem subjektivem Nutzen

Indikationsbezogene Eignung

Sinnvoll kann Ernährungstherapie bei laufender Tumortherapie, reversibler Schluckstörung, passagerer Mukositis, mechanischer Passagestörung, Kurzdarmsyndrom, intestinalem Versagen (Darmversagen) oder therapiebedingter Mangelernährung sein
Komorbiditäten (Begleiterkrankungen): Diabetes mellitus, Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Leberzirrhose, Antikoagulation, Elektrolytstörungen und Infektionsrisiken erfordern enges Monitoring

Durchführung und Ablauf der Ernährungstherapie

Die Durchführung beginnt mit einer pragmatischen Einschätzung von Ernährungszustand, aktueller Nahrungsaufnahme, Schluckfähigkeit, gastrointestinalen Beschwerden, Funktionsstatus, relevanten Laborwerten und Patientenwunsch.

Anschließend wird ein konkretes Therapieziel festgelegt: Soll die Ernährung Beschwerden lindern, die Therapiefähigkeit erhalten, Gewichtsverlust begrenzen, die orale Aufnahme erleichtern oder ausschließlich Komfort sichern? Besonders bei künstlicher Ernährung müssen Nutzen, Belastung, Monitoring und Abbruchkriterien vor Beginn klar definiert sein.

Praktisch erfolgt die Therapie stufenweise. Vorrang haben Wunschkost, kleine Portionen, flexible Essenszeiten, energiereiche Anreicherung, angepasste Konsistenzen, Trinknahrung in kleinen Mengen sowie konsequente Symptomkontrolle. Reichen diese Maßnahmen nicht aus, kann bei funktionierendem Gastrointestinaltrakt und realistischem Nutzen eine enterale Ernährung geprüft werden. Eine nasogastrale Sonde ist eher kurzfristig, eine PEG (Magensonde durch die Bauchdecke) eher bei längerfristigem Bedarf und passender Prognose zu erwägen [6].

Parenterale Ernährung bleibt ausgewählten Situationen vorbehalten, etwa bei intestinalem Versagen (Darmversagen), nicht überwindbarer Passageproblematik oder schwerer Malabsorption, wenn enterale Ernährung nicht möglich ist und Lebensqualität oder Therapiefähigkeit realistisch erhalten werden können. Sie erfordert enges ärztliches Monitoring und ist bei sehr kurzer Prognose oder in der Sterbephase meist nicht angemessen [1, 4, 7].

Typische Fehler sind Essensdruck, zu große Portionen, starre Diätvorgaben, verspätete Behandlung von Übelkeit oder Obstipation, unkritische Trinknahrungsverordnung ohne Geschmackstest und der vorschnelle Einsatz von Sonde oder Infusion ohne klares Ziel. Bei Verschlechterung wird die Ernährungstherapie schrittweise deeskaliert. In der Sterbephase stehen Mundpflege, kleine Schlucke, Eisstückchen, Lippenpflege und eine ruhige Atmosphäre im Vordergrund.

Empfohlene Lebensmittel

Empfohlen werden Lebensmittel, die gut verträglich sind, Freude bereiten, wenig Kraft kosten und bei Bedarf Energie sowie Protein in kleiner Menge liefern. Die Lebensmittelauswahl sollte nicht nach Präventionslogik, sondern nach palliativer Zweckmäßigkeit erfolgen.

Energie- und proteinreiche Lebensmittel: Vollmilchprodukte, Quark, Joghurt, Sahnejoghurt, Käse, Eier, Fisch, Geflügel, Fleisch nach Wunsch, Tofu, Hülsenfrüchte bei Verträglichkeit
Weiche und leicht schluckbare Speisen: Cremesuppen, Kartoffelpüree, Rührei, Grießbrei, Milchreis, Pudding, Joghurt, weiche Pasta, gedünstetes Gemüse, Fruchtmus
Energieanreicherung: Butter, Öl, Sahne, Crème fraîche, Käse, Nussmus, Avocado, Ei, Maltodextrin oder Proteinpulver nach Indikation
Kleine Genussportionen: Eis, Desserts, Lieblingskuchen, herzhafte Häppchen, Fingerfood, Brühe, Smoothies, Milchshakes
Trinknahrung: Hochkalorische und proteinreiche Supplemente, wenn normale Kost nicht ausreicht und der Patient Geschmack, Konsistenz und Menge akzeptiert
Bei Mundtrockenheit: Saftige Speisen, Soßen, Kompott, Wassereis, gefrorene Früchte, kleine Schlucke, Mundsprays oder speichelanregende Bonbons bei intakter Schleimhaut

Nicht empfohlene bzw. einzuschränkende Lebensmittel

Sehr große Portionen: Sie verstärken frühe Sättigung, Druckgefühl, Übelkeit und Essensaversion.
Stark riechende Speisen: Sie können Übelkeit triggern, besonders bei Chemotherapie, Gastroparese (verzögerte Magenentleerung) oder Geruchsempfindlichkeit.
Sehr trockene oder krümelige Speisen: Sie erhöhen bei Mundtrockenheit, Mukositis oder Dysphagie das Risiko für Verschlucken und Schmerzen.
Stark blähende Lebensmittel: Kohl, Hülsenfrüchte, Zwiebeln oder kohlensäurereiche Getränke können bei Meteorismus, Ileusneigung (Neigung zu einem Darmverschluss) oder Aszites belastend sein.
Ballaststoffreiche Rohkost: Bei Stenosen (Verengungen im Verdauungstrakt), Subileus, Ileus, schwerer Gastroparese oder ausgeprägter Übelkeit meist ungünstig.
Unnötige Langzeitpräventionsdiäten: Strenge cholesterinarme, fettarme, zuckerfreie oder gewichtsreduzierende Diäten sind in palliativen Situationen meist nicht angemessen.
Hygienisch riskante Lebensmittel: Bei schwerer Immunsuppression oder ausgeprägter Schleimhautschädigung sollten rohe tierische Produkte und unsichere Speisen individuell bewertet werden.

Genussmittelkonsum

Tabak (Rauchen)

Rauchen kann Husten, Dyspnoe (Atemnot), Schleimhautreizungen, Infektanfälligkeit und Wundheilungsstörungen verstärken.
In fortgeschrittener Situation soll kein moralischer Druck entstehen; entscheidend sind Symptomnutzen, Sicherheit und Patientenautonomie.
Klare Empfehlung: Medizinisch ist Tabakabstinenz sinnvoll, sofern sie realistisch und vom Patienten gewünscht ist.
Beachte: Rauchstopp kann den Metabolismus einzelner Arzneimittel verändern; bei relevanter Medikation ist ärztliche Kontrolle sinnvoll.

Alkohol

Alkoholkarenz ist sinnvoll bei Leberinsuffizienz (Leberschwäche), Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung), Delir, schwerer Sedierung, Sturzgefahr, gleichzeitiger Einnahme von Opioiden, Benzodiazepinen (Beruhigungs- und Schlafmittel) oder relevanten Arzneimittelinteraktionen.
Kleine Mengen Alkohol können bei stabiler Situation und fehlenden Interaktionen akzeptabel sein, wenn sie die Lebensqualität verbessern und vom Patienten gewünscht werden.
Bei kurzer Prognose zählt die individuelle Nutzen-Belastungs-Abwägung mehr als langfristige Präventionslogik.

Koffein

Kaffee oder Tee können Genuss, Wachheit, Ritual und soziale Normalität fördern.
Reduktion bei Schlafstörungen, Angst, Tachykardie (Herzrasen), Reflux (Rückfluss von saurem Mageninhalt in die Speiseröhre), Diarrhoe oder starker innerer Unruhe.
Vorsicht bei Delirneigung, ausgeprägter Dehydratation und stimulierenden Medikamenten

Praktische Tipps zur Umsetzung im Alltag

Die praktische Umsetzung soll den Alltag erleichtern und keinen zusätzlichen Druck erzeugen. Der wichtigste Grundsatz lautet: kleine Angebote, flexible Zeiten und kein Überreden. Angehörige helfen am meisten, wenn sie Essen ermöglichen, aber nicht erzwingen.

Beim Einkauf sind kleine, gut verfügbare Vorräte sinnvoll: Joghurt, Quark, Pudding, Milchreis, Eier, Käsewürfel, Fruchtmus, Cremesuppen, Kartoffelpüree, weiche Nudeln, Eis, Brühe, Nussmus, Sahne, hochwertige Öle, Trinknahrung und Lieblingssnacks. Hilfreich ist eine kurze Liste mit Speisen, die aktuell gut vertragen werden, und solchen, die Übelkeit auslösen.

Feste Mahlzeiten sind oft weniger geeignet als mehrere Mini-Portionen über den Tag. Kleine Teller, kleine Gläser und kleine Löffel wirken weniger überfordernd. Schon wenige Löffel Suppe, ein halber Joghurt, ein Stück Käse oder einige Schlucke Milchshake können wertvoll sein.

Bei Appetitlosigkeit sollten kleine Portionen energiereich angereichert werden: Suppe mit Sahne, Kartoffelpüree mit Butter, Joghurt mit Nussmus, Rührei mit Käse, Pudding mit Proteinpulver oder Pasta mit Öl. Trinknahrung wird besser akzeptiert, wenn sie gekühlt, in kleinen Mengen, mit Strohhalm oder gemischt mit Kaffee, Kakao, Früchten oder Desserts angeboten wird.

Bei Übelkeit sind kalte oder lauwarme, geruchsarme Speisen oft besser verträglich, zum Beispiel Joghurt, Quark, Pudding, Eis, kalte Cremesuppen, Fruchtmus oder milde Smoothies. Starke Kochgerüche sollten möglichst vermieden werden. Ingwer, Pfefferminze oder Zitrone können manchen Patienten helfen, sind aber individuell zu prüfen.

Bei Mundtrockenheit, Schleimhautreizungen oder Soor sind weiche, saftige und milde Speisen günstiger als trockene, krümelige oder scharf gewürzte Lebensmittel. Geeignet sind Speisen mit Soße, Cremesuppen, Pürees, Joghurt, Pudding, Eis, Rührei oder Kompott. Regelmäßige Mundpflege, Lippenpflege und Befeuchtung können die Nahrungsaufnahme deutlich erleichtern.

Bei Schluckstörungen ist Sicherheit wichtiger als Menge. Husten beim Essen, Räuspern, feuchte Stimme oder wiederholtes Verschlucken sprechen für eine logopädische Abklärung. Aufrechte Sitzposition, angepasste Konsistenz und bei Bedarf angedickte Flüssigkeiten können helfen.

Bei Verstopfung, besonders unter Opioiden, sollte früh gegengesteuert werden. Mehr Ballaststoffe sind nur sinnvoll, wenn ausreichend getrunken werden kann und kein Ileusverdacht besteht. Wichtig sind Flüssigkeit nach Möglichkeit, Bewegung im Rahmen der Kräfte, warme Getränke und eine konsequente Laxanzientherapie nach ärztlicher Verordnung.

Bei Fatigue sollten Speisen vorbereitet und griffbereit sein, bevor die Kraft nachlässt: Joghurt im Kühlschrank, Trinknahrung am Bett, Käsewürfel, weiche Snacks, Suppe im Thermobecher oder kleine Dessertgläser. Essenssituationen sollten kurz, ruhig und nicht prüfend gestaltet werden.

Im sozialen Kontext gilt: Gemeinsames Essen ist wertvoll, solange es freiwillig bleibt. Der Patient darf am Tisch sitzen, auch wenn er nur probiert, nippt oder riecht. Wenn Essen nicht mehr möglich ist, bleibt Zuwendung weiterhin möglich – durch Mundpflege, Handhalten, Lieblingsgerüche, Musik, Erinnerungen oder einen kleinen Geschmack auf den Lippen.

Ernährungsphysiologische Bewertung

Die ernährungsphysiologische Bewertung muss sich an Krankheitsphase, Prognose, Organfunktion, Symptomlast und Therapieziel orientieren. Kalorien, Proteine (Eiweiß), Mikronährstoffe und Laborwerte sind nur dann relevant, wenn daraus ein konkreter Nutzen für Kraft, Funktion, Symptomkontrolle oder Lebensqualität entsteht.

In frühen und mittleren palliativen Phasen können Energie- und Proteinzufuhr wichtig sein. Bei onkologischen Patienten werden häufig etwa 25-30 kcal/kg Körpergewicht pro Tag und 1,0-1,5 g Protein/kg Körpergewicht pro Tag als Orientierung genutzt [1]. Diese Werte müssen jedoch an Entzündungsaktivität, Körperzusammensetzung, Nieren- und Leberfunktion, Aktivität und Therapieziel angepasst werden. Bei Aszites, Ödemen oder Adipositas ist das aktuelle Körpergewicht nur eingeschränkt verwertbar.

Proteine sind besonders relevant, weil Muskelverlust Schwäche, Sturzrisiko, Immobilität und Therapieunverträglichkeit verstärkt. Eine ausreichende Proteinzufuhr wirkt jedoch am besten in Kombination mit Bewegung, Physiotherapie oder Aktivierung. Bei schwerer Nieren- oder Leberinsuffizienz muss die Proteinmenge individuell angepasst werden; unnötig strenge Restriktionen sollten in palliativen Situationen aber vermieden werden.

Die Energiezufuhr sollte nicht erzwungen werden. Energiereiche Kost ist sinnvoll, wenn kleine Mengen gut vertragen werden. Bei fortgeschrittener Kachexie kann eine hohe Kalorienzufuhr den Muskelabbau jedoch meist nicht aufhalten. In der Sterbephase sind Kalorienziele nicht mehr sinnvoll. Forcierte Ernährung kann Übelkeit, Reflux, Aspiration, Sekretion, Dyspnoe oder Unruhe verstärken.

Kohlenhydrate müssen nicht pauschal eingeschränkt werden. Strenge Zuckerverbote sind meist nicht hilfreich und können den Genuss sowie die Energiezufuhr reduzieren. Bei Diabetes mellitus steht nicht die perfekte Langzeitkontrolle im Vordergrund, sondern die Vermeidung von Hypoglykämien (Unterzuckerungen), symptomatischer Hyperglykämie und Dehydratation. Antidiabetika (blutzuckersenkende Medikamente) müssen bei sinkender Nahrungsaufnahme häufig angepasst werden.

Fette liefern viel Energie in kleinem Volumen und eignen sich zur Anreicherung, zum Beispiel durch Butter, Sahne, Öl, Nussmus oder fettreiche Milchprodukte. Bei Übelkeit, verzögerter Magenentleerung, Pankreasinsuffizienz (Bauchspeicheldrüsenschwäche), Gallestau oder Fettstühlen können kleinere Mengen oder eine individuelle Anpassung erforderlich sein.

Ballaststoffe sind situationsabhängig zu bewerten. Bei Obstipation können lösliche Ballaststoffe helfen, wenn ausreichend Flüssigkeit aufgenommen wird. Bei Stenosen, drohendem oder bestehendem Darmverschluss, schwerer verzögerter Magenentleerung, starker Blähneigung oder Aszites können sie Beschwerden verstärken.

Mikronährstoffe (Vitalstoffe) sollten gezielt und nicht pauschal hochdosiert eingesetzt werden. Sinnvoll ist die Prüfung und Substitution bei nachgewiesenem Mangel, hohem Risiko oder klinischem Verdacht. Relevant sind insbesondere Vitamin D bei Immobilität, Osteoporose, Steroidtherapie oder Mangel; Vitamin B12 bei veganer Ernährung, Magen- oder Ileumerkrankungen, Metformin- oder langfristiger Protonenpumpenhemmertherapie; Folsäure bei Mangelernährung, Alkoholbelastung oder Malabsorption.

Besondere Bedeutung hat Thiamin bei Refeeding-Risiko (Risiko für gefährliche Stoffwechselentgleisungen beim Wiederaufbau der Ernährung), etwa nach längerem Fasten, starkem Gewichtsverlust, Alkoholabhängigkeit, anhaltendem Erbrechen oder sehr geringer Nahrungsaufnahme. Vor deutlicher Kaloriensteigerung sollten Thiamin gegeben und Phosphat, Kalium sowie Magnesium kontrolliert und bei Bedarf ersetzt werden.

Eisen, Zink, Selen, Kupfer und weitere Spurenelemente sollten indikationsbezogen eingesetzt werden. Eisen ist nur bei gesichertem Mangel und passendem Therapieziel sinnvoll. Zink kann bei Geschmacksstörungen, Wundheilungsproblemen, Diarrhoe oder Malabsorption relevant sein. Selen, Kupfer, Magnesium, Kalium und Phosphat sind vor allem bei parenteraler Ernährung, Malabsorption, Diuretika, Erbrechen, Diarrhoe oder Refeeding-Risiko zu beachten.

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Medizinische Risiken und mögliche Komplikationen

Die Risiken der palliativen Ernährungstherapie entstehen durch zwei Extreme: Unterversorgung und Übertherapie. Zu wenig Ernährung kann Schwäche, Fatigue, Immobilität, Wundheilungsstörungen, Stürze, Delir und Therapieunverträglichkeit fördern. Zu intensive Ernährung kann Übelkeit, Erbrechen, Aspiration, Hyperglykämie, Flüssigkeitsüberladung, Elektrolytstörungen, Katheterinfektionen und zusätzliche Belastung verursachen.

Ein wichtiges kurzfristiges Risiko ist das Refeeding-Syndrom. Es betrifft vor allem Patienten mit starkem Gewichtsverlust, längerer Nahrungskarenz, sehr geringer Nahrungsaufnahme, Alkoholabhängigkeit, chronischem Erbrechen oder niedrigen Elektrolytwerten. Beim Wiederaufbau der Ernährung können Phosphat, Kalium und Magnesium gefährlich abfallen. Deshalb sind langsamer Kostaufbau, Thiamingabe und Elektrolytkontrollen wichtig.

Enterale Ernährung über Sonde kann hilfreich sein, birgt aber Risiken wie Aspiration, Diarrhoe, Übelkeit, Reflux, Sondenverstopfung, Druckstellen, lokale Infektionen und Unruhe. Eine nasogastrale Sonde ist eher kurzfristig geeignet; eine PEG (Magensonde durch die Bauchdecke) kommt nur bei längerfristigem Bedarf, passender Prognose und erkennbarem Nutzen infrage. Die Evidenz für Lebensqualitätsvorteile ist begrenzt [6].

Parenterale Ernährung hat ein höheres Komplikationsrisiko. Möglich sind Katheterinfektionen, Sepsis (Blutvergiftung), Thrombosen, Hyperglykämie, Leberfunktionsstörungen, Elektrolytverschiebungen und Flüssigkeitsüberladung. Sie kann bei ausgewählten Patienten mit Darmversagen oder nicht möglicher enteraler Ernährung sinnvoll sein, ist in der Sterbephase aber meist nicht indiziert [7].

Auch Flüssigkeitsgabe muss vorsichtig bewertet werden. Durst am Lebensende entsteht häufig durch Mundtrockenheit, Medikamente, Sauerstofftherapie oder Mundatmung und lässt sich oft besser durch Mundpflege lindern als durch Infusionen. Medizinisch assistierte Hydratation kann in Einzelfällen sinnvoll sein, kann aber auch Ödeme, Aszites, Pleuraergüsse, Rasselatmung, Dyspnoe und Harndrang verstärken. Ein genereller Vorteil für Lebensqualität oder Überleben ist nicht gesichert [4].

Medikamenteninteraktionen sind häufig. Bei abnehmender Nahrungsaufnahme steigt unter Insulin oder Sulfonylharnstoffen das Hypoglykämierisiko. Antihypertensiva und Diuretika können Hypotonie (niedriger Blutdruck), Stürze, Nierenfunktionsverschlechterung und Elektrolytstörungen begünstigen. Opioide fördern Obstipation, Übelkeit und Sedierung. Laxanzien (Abführmittel) und Behandlung von Übelkeit und Erbrechen sind daher wesentlich. Antikoagulanzien (Therapie mit Blutverdünnern) und Kortikosteroide erfordern ebenfalls besondere Aufmerksamkeit.

Langfristige Risiken sind vor allem Mangelernährung, Sarkopenie, Vitamin D-Mangel, Osteoporose, Dekubitus, chronische Obstipation und Dehydratation. Bei kurzer Prognose treten dagegen Aspirationsrisiko, Übelkeit, Flüssigkeitsüberladung, Essensdruck und belastende Technik in den Vordergrund.

Die wichtigste Komplikation ist eine verfehlte Zielsetzung: Eine Ernährungstherapie, die keinen Nutzen bringt, aber Kraft, Ruhe und Lebensqualität nimmt, ist nicht palliativ. Nutzen, Belastung und Patientenwille müssen daher regelmäßig neu bewertet werden.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Absolute Kontraindikationen

Fehlender Patientenwille
Sterbephase ohne Komfortgewinn
Nicht beherrschbare Komplikationen: Wiederholte Kathetersepsis, schwere Flüssigkeitsüberladung, nicht kontrollierbare Aspiration oder unvertretbare Belastung
Nicht nutzbarer Zugangsweg: Enterale Ernährung bei nicht passierbarem oder nicht funktionsfähigem Gastrointestinaltrakt

Relative Kontraindikationen

Sehr kurze Prognose
Refraktäre Kachexie
Schwere Herzinsuffizienz: Risiko für Flüssigkeitsüberladung, Dyspnoe und Ödeme
Schwere Niereninsuffizienz: Risiko für Elektrolytstörungen, Volumenbelastung und urämische Symptome
Schwere Leberinsuffizienz: Risiko für Aszites, Enzephalopathie und Stoffwechselentgleisung
Delir oder schwere Unruhe: Sonden und Katheter können Fixierungsbedarf und Leid erhöhen
Maligne intestinale Obstruktion: Ernährung nur nach individueller Abwägung, häufig steht Symptomkontrolle im Vordergrund

Vorteile

Symptomlinderung
Lebensqualität
Funktionserhalt
Autonomie
Angehörigenentlastung

Grenzen

Keine heilende Wirkung
Begrenzter Effekt bei Kachexie
Belastung durch Technik: Sonden, Pumpen, Katheter und Infusionen können Schlaf, Mobilität und Körperbild beeinträchtigen
Komplikationsrisiko: Aspiration (Verschluckungsgefahr), Infektionen, Thrombosen, Hyperglykämie (Überzuckerung), Diarrhoe und Flüssigkeitsüberladung sind relevant

Wissenschaftliche Einordnung

Für die onkologische Palliativsituation liegen die belastbarsten Empfehlungen vor. ESPEN empfiehlt Screening, Assessment, Ernährungsberatung, orale Supplemente und bei ausgewählter Indikation enterale oder parenterale Ernährung. Dabei wird die Ernährung als Bestandteil einer umfassenden supportiven Behandlung verstanden, nicht als isolierte Maßnahme [1]. ESMO beschreibt Tumorkachexie als komplexes Syndrom und betont, dass Ernährung, Bewegung, Symptomkontrolle und gegebenenfalls pharmakologische Interventionen zusammengeführt werden müssen [2]. Die ASCO-Aktualisierung zur Tumorkachexie zeigt, dass auch medikamentöse Optionen wie niedrig dosiertes Olanzapin bei Appetit- und Gewichtsproblemen in fortgeschrittener Krebserkrankung diskutiert werden, jedoch nur als ergänzende und individuell zu prüfende Maßnahme [3].

Für künstliche Ernährung und Flüssigkeitsgabe am Lebensende ist die Evidenz deutlich zurückhaltender. Die systematische Übersichtsarbeit zur nasogastralen enteralen Ernährung in der Palliativversorgung zeigt begrenzte und heterogene Daten; ein verlässlicher Lebensqualitätsnutzen lässt sich daraus nicht allgemein ableiten [6]. Der Cochrane-Review zur medizinisch assistierten Hydratation kommt zu dem Ergebnis, dass die Evidenz nicht ausreicht, um eine generelle Verbesserung von Lebensqualität oder Überleben anzunehmen [4]. Das bedeutet nicht, dass Hydratation nie sinnvoll ist. Es bedeutet, dass sie nicht reflexhaft, sondern indikationsbezogen und symptomorientiert eingesetzt werden sollte.

Eine Metaanalyse zu enteraler und parenteraler Ernährung bei Krebspatienten unterstreicht, dass Komplikationsraten, Zugangswege, Patientenselektion und Therapieziel entscheidend sind [7]. Damit stützt die Studienlage eine pragmatische klinische Haltung: Orale Ernährung und Symptomkontrolle bilden die Basis. Künstliche Ernährung kann sinnvoll sein, wenn sie ein realistisches Ziel erreicht. Invasive Ernährung ohne Ziel, ohne Nutzen oder gegen den Patientenwillen ist nicht leitliniengerecht und nicht palliativ.

Richtungsweisend ist die Frage „Was hilft diesem Menschen jetzt konkret?“ Diese Frage führt zu besseren Entscheidungen. Sie schützt vor Unterversorgung, aber auch vor Übertherapie. Sie nimmt Angehörige ernst, ohne ihren Essensdruck zu verstärken. Und sie gibt Ärzten, Ernährungsfachkräften und Pflegenden eine klare Orientierung: Ernährungstherapie ist in der Palliativmedizin dann gut, wenn sie Lebensqualität, Würde und Symptomkontrolle stärkt.

Fazit

Ernährungstherapie in palliativen Therapiesituationen ist eine hochrelevante, aber sehr sorgfältig zu steuernde Intervention. In frühen und mittleren palliativen Phasen kann sie Mangelernährung begrenzen, Kraft und Funktion unterstützen, Therapietoleranz verbessern und Lebensqualität fördern. In fortgeschrittenen Phasen wird sie zunehmend symptomorientiert. In der Sterbephase stehen Mundpflege, Durstlinderung, Wunschgeschmack, Ruhe, Nähe und Entlastung eindeutig über Kalorien- und Flüssigkeitszielen.

Die zentrale Botschaft lautet: Ernährung darf helfen, aber sie darf nicht belasten. Essen und Trinken sind Angebote, keine Pflicht. Künstliche Ernährung und Flüssigkeitsgabe sind medizinische Therapien und benötigen eine klare Indikation, Zustimmung, realistische Erfolgskriterien und den Mut zur Beendigung, wenn der Nutzen ausbleibt.

Im Vergleich zu präventiven oder kurativen Ernährungskonzepten ist die palliative Ernährungstherapie weniger normativ und stärker menschlich-pragmatisch. Sie fragt nicht zuerst nach der idealen Nährstoffbilanz, sondern nach Komfort, Würde, Selbstbestimmung und Lebensqualität. Genau darin liegt ihre Stärke.

Literatur

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