Prävention und Therapie tumorassoziierter Mangelernährung

Die Prävention und Therapie tumorassoziierter Mangelernährung umfasst alle frühzeitig einsetzenden und im Krankheitsverlauf angepassten ernährungsmedizinischen Strategien zur Verhinderung, Stabilisierung und Behandlung von Gewichtsverlust, Sarkopenie (krankheits- oder altersbedingter Verlust von Muskelmasse, Muskelkraft und körperlicher Leistungsfähigkeit), reduzierter Nahrungsaufnahme und tumorbedingten Stoffwechselstörungen bei Patienten mit malignen (bösartigen) Erkrankungen. Sie stellt einen integralen Bestandteil der onkologischen Gesamttherapie dar [1, 2].

Eine tumorassoziierte Mangelernährung ist nicht nur die Folge einer zu geringen Kalorienzufuhr. Sie entsteht meist durch ein komplexes Zusammenspiel aus:

• verminderter Nahrungsaufnahme,
• tumorassoziierter Inflammation (durch die Krebserkrankung ausgelöste oder verstärkte Entzündungsreaktion im Körper),
• verändertem Energie- und Proteinstoffwechsel,
• therapiebedingten Nebenwirkungen,
• psychischer Belastung,
• körperlicher Inaktivität und
• sozialen Faktoren [1-4].

Typische Auslöser sind:

• Appetitlosigkeit, frühes Sättigungsgefühl,
• Übelkeit, Erbrechen,
• Dysphagie (Schluckstörung),
• Dysgeusie (Geschmacksveränderungen),
• Mukositis (Schleimhautentzündungen),
• Diarrhoe (Durchfall), Obstipation (Verstopfung),
• Schmerzen,
• Fatigue (tumorassoziierte Erschöpfung) sowie
• eingeschränkte Fähigkeit, einzukaufen, zu kochen oder regelmäßig zu essen.

Klinisch besonders relevant ist, dass bereits ein ungewollter Gewichtsverlust von > 5 % innerhalb weniger Monate oder eine reduzierte Energieaufnahme von < 50-75 % des Bedarfs über mehr als 1 Woche mit einer erhöhten Morbidität (Krankheitsbelastung), mehr Komplikationen, schlechterer Therapieverträglichkeit und erhöhter Mortalität (Sterblichkeit) assoziiert sein kann [1, 2]. Dabei ist nicht allein der Body-Mass-Index (BMI/Körpermassen-Index) entscheidend. Auch normalgewichtige oder übergewichtige Patienten können eine relevante Sarkopenie entwickeln. Diese verdeckte Mangelernährung wird leicht übersehen, weil das Körpergewicht den Verlust an Muskelmasse nicht zuverlässig abbildet.

Prävention und Therapie sind keine getrennten Versorgungsebenen. In der Praxis gehen Prävention und Therapie häufig ineinander über. Die Prävention beginnt idealerweise bereits ab Diagnosestellung bzw. vor Beginn einer antineoplastischen Therapie und zielt darauf ab, Ernährungsreserven, Muskelmasse und Therapiefähigkeit zu erhalten. Die Therapie setzt ein, sobald Gewichtsverlust, reduzierte Nahrungsaufnahme, Sarkopeniezeichen, manifeste Mangelernährung oder eine beginnende bzw. manifeste Kachexie vorliegen.

Deshalb sollte die ernährungsmedizinische Betreuung als kontinuierlicher Prozess verstanden werden: früh screenen, früh gegensteuern, bei Defiziten intensivieren und bei fortgeschrittener Erkrankung die Ziele realistisch anpassen [1, 2].

Wissenschaftliche Grundlagen

Die tumorassoziierte Mangelernährung wurde lange vor allem als Folge einer verminderten Kalorienaufnahme betrachtet. Dieses Verständnis ist heute zu eng. Aktuelle Leitlinien beschreiben tumorassoziierte Mangelernährung als krankheitsassoziierte Mangelernährung mit häufig entzündlicher Komponente, bei der reduzierte Nahrungsaufnahme, systemische Inflammation, katabole Stoffwechsellage, Insulinresistenz, anabole Resistenz und körperliche Inaktivität zusammenwirken [1-4].

Pathophysiologisch spielen proinflammatorische Zytokine (entzündungsfördernde Botenstoffe) wie TNF-α (Tumornekrosefaktor alpha), IL-1 (Interleukin-1) und IL-6 (Interleukin-6) eine zentrale Rolle. Sie fördern eine katabole Stoffwechsellage mit gesteigerter Proteolyse (Abbau von Proteinen/Eiweiß im Körper), Lipolyse (Fettabbau) und teilweise erhöhtem Ruheenergieverbrauch [2-4]. Gleichzeitig kann eine anabole Resistenz vorliegen (verminderte Fähigkeit des Organismus, auf Nahrungszufuhr mit einer ausreichenden Muskelproteinsynthese zu reagieren). Dadurch kann der Muskelabbau trotz scheinbar ausreichender Energiezufuhr fortschreiten.

Zusätzlich können Tumorerkrankungen und systemische Entzündungsprozesse mit einer Insulinresistenz einhergehen. Dadurch ist die Glucoseverwertung gestört, was die metabolische Belastung erhöht und zur negativen Energiebilanz beitragen kann. Parallel führen tumor- und therapiebedingte Symptome wie Appetitlosigkeit, Übelkeit, Dysphagien (Schluckstörung), Dysgeusie (Geschmacksveränderungen), Mukositis (Schleimhautentzündungen), Diarrhoe, Schmerzen oder Fatigue zu einer verminderten Nahrungsaufnahme. Die Kombination aus reduzierter Zufuhr, erhöhtem oder verändertem Bedarf und eingeschränkter anaboler Antwort begünstigt rasch den Verlust von Körpergewicht und Muskelmasse [1, 2].

Zentrale Annahme moderner Leitlinien ist daher, dass eine frühzeitige, kontinuierliche und individuell angepasste Ernährungstherapie den Prozess der Mangelernährung zumindest teilweise modulieren kann. Eine ausreichende Proteinversorgung trägt zur Abschwächung des Muskelabbaus bei, eine adäquate Energiezufuhr kann den katabolen Stoffwechsel zumindest teilweise abpuffern, und körperliche Aktivität setzt einen wichtigen anabolen Muskelreiz [1, 2, 7].

Zielsetzung der Ernährungstherapie

Die Zielsetzung unterscheidet sich je nach Stadium. In der Prävention steht im Vordergrund, Gewichtsverlust, Sarkopenie und funktionelle Verschlechterung zu verhindern. In der Therapie geht es darum, bestehende Energie-, Protein- und Nährstoffdefizite auszugleichen, weiteren Gewichts- und Muskelverlust zu begrenzen, Beschwerden zu lindern und die onkologische Behandlung möglichst gut durchführbar zu halten [1, 2].

Primäre therapeutische Zielparameter sind der Erhalt bzw. die Stabilisierung des Körpergewichts, die Sicherstellung einer ausreichenden Energie- und Proteinaufnahme, der Erhalt der fettfreien Körpermasse, Muskelkraft, körperliche Leistungsfähigkeit und Therapietoleranz. Ergänzend können Entzündungsmarker wie C-reaktives Protein (CRP), Elektrolyte, Nierenfunktion, Leberwerte, Glucose, Triglyceride, Vitamin D, Eisenstatus, Vitamin B12, Folsäure, Magnesium, Phosphat und Albumin herangezogen werden [1, 2, 4].

Sekundäre Ziele umfassen die Verbesserung der Lebensqualität, die Reduktion therapiebedingter Nebenwirkungen, die Vermeidung von Therapieunterbrechungen, den Erhalt der Selbstständigkeit, die Unterstützung der Wundheilung, die Reduktion von Fatigue und gegebenenfalls die Vermeidung oder spätere Notwendigkeit invasiver Ernährungsmaßnahmen [1, 2, 5, 6]. In palliativen Situationen kann das Ziel auch darin bestehen, belastende Ernährungsvorgaben zu reduzieren, Essen wieder angenehmer zu machen und Angehörige von unrealistischem Essdruck zu entlasten.

Leitliniengerecht erfolgt die Umsetzung nach dem Prinzip: frühzeitiges Screening → individuelles Assessment → ursachenorientierte Intervention → kontinuierliches Monitoring → Anpassung und Eskalation der Therapie [1, 2].

Kurzfristig steht die Deckung des Energie- und Proteinbedarfs im Vordergrund. Langfristig geht es um funktionelle Stabilität, Erhalt von Muskelmasse, Lebensqualität, Therapiefähigkeit und Autonomie.

Grundprinzipien

Zentrale Prinzipien sind ein regelmäßiges Screening aller onkologischen Patienten auf Mangelernährungsrisiko, eine bedarfsgerechte Energiezufuhr von etwa 25-30 kcal/kg Körpergewicht pro Tag sowie eine erhöhte Proteinzufuhr von etwa 1,2-1,5 g/kg Körpergewicht pro Tag [1, 2]. Diese Werte sind Orientierungsgrößen und müssen je nach Krankheitsstadium, Entzündungsaktivität, Körperzusammensetzung, Organfunktion, Therapiephase und Gewichtsverlauf angepasst werden.

Die orale Ernährung hat grundsätzlich Vorrang. Zunächst wird die normale Ernährung optimiert: Mahlzeiten werden kleiner, häufiger, energiereicher und proteinbetonter gestaltet. Erreicht ein Patient trotz angepasster und energiereicher Ernährung nicht ausreichend Energie- und Nährstoffzufuhr, wird die Ernährungstherapie schrittweise intensiviert. Zunächst erfolgt eine Ergänzung durch hochkalorische und proteinreiche Trinknahrung. Diese soll die orale Ernährung ergänzen, nicht verdrängen. Reicht auch diese Maßnahme nicht aus oder ist die Nahrungsaufnahme durch Beschwerden wie Dysphagie, ausgeprägte Appetitlosigkeit, Mukositis oder frühes Sättigungsgefühl stark eingeschränkt, wird eine enterale Ernährung über eine Sonde geprüft, sofern der Gastrointestinaltrakt (Verdauungstrakt) funktionsfähig ist [1, 2].

Ist eine ausreichende Versorgung über den Darm nicht möglich, beispielsweise bei Ileus (Darmverschluss), schwerer Malabsorption, ausgeprägten Fisteln, relevanter gastrointestinaler Obstruktion (Verengung oder Blockade im Magen-Darm-Trakt) oder nicht beherrschbarem Erbrechen, kann eine parenterale Ernährung über die Vene erforderlich sein.

Im Alltag bewährt sich eine Mahlzeitenstruktur mit 5-6 kleinen, energiereichen Portionen. Energie- und proteinreiche Komponenten sollten bevorzugt zu den Tageszeiten eingeplant werden, in denen Appetit und Wohlbefinden am besten sind.

Angestrebte Wirkmechanismen

Die Ernährungstherapie zielt primär auf die Vermeidung bzw. Korrektur einer negativen Energiebilanz und die Stabilisierung des Proteinstoffwechsels ab. Dies ist besonders relevant während Operation, Chemo-, Immun- oder Strahlentherapie, weil der Organismus in diesen Phasen zusätzlichen metabolischen Belastungen ausgesetzt ist.

Ein wichtiger Wirkmechanismus liegt in der Kombination aus Proteinangebot und Muskelreiz. Proteinzufuhr allein kann, gerade bei Immobilität und anaboler Resistenz, nur begrenzt Muskelmasse aufbauen. Körperliche Aktivität bzw. Widerstandsübungen setzen dagegen einen anabolen Reiz, der die Verwertung der zugeführten Aminosäuren verbessern kann. Deshalb wird zunehmend ein multimodales Vorgehen aus Ernährung, Bewegung und Symptomkontrolle empfohlen [1, 2, 7].

Ferner können bestimmte Nährstoffe, insbesondere Omega-3-Fettsäuren (Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA)), potentiell antiinflammatorische (entzündungshemmende) Effekte entfalten und zur Modulation der tumorassoziierten Inflammation (Entzündungsprozessen) beitragen.

Ein weiterer Mechanismus ist die Unterstützung der Immunfunktion und Stoffwechselregulation durch eine adäquate Mikronährstoffversorgung. Defizite, beispielsweise bei Vitamin D, Zink, Selen, B-Vitaminen oder Eisen, können funktionell relevant sein. Eine gezielte Supplementierung ist sinnvoll, wenn ein Mangel nachgewiesen oder sehr wahrscheinlich ist. Eine unkontrollierte Hochdosis-Supplementierung ist dagegen kritisch, insbesondere während Chemo- oder Strahlentherapie, da potentielle Interaktionen berücksichtigt werden müssen [1, 2].

Nicht belegte oder nur hypothetische Mechanismen sollten klar abgegrenzt werden. Dazu gehört insbesondere die Vorstellung, eine starke Kohlenhydratrestriktion könne den Tumor gezielt „aushungern“. Für Patienten mit drohender oder manifester Mangelernährung ist dieses Konzept riskant, wenn dadurch Energiezufuhr, Proteinaufnahme, Gewicht, Muskelmasse und Lebensqualität sinken.

Zielgruppen und Ausschlusskriterien

Geeignete Zielgruppen

• Patienten mit soliden Tumoren und hämatologischen Neoplasien (kein fester Tumor, sondern Blut oder lymphatisches System sind betroffen)
• Patienten unter Chemo-, Immun- oder Strahlentherapie
• Patienten vor großen onkologischen Operationen
• Patienten mit Appetitverlust, reduziertem Essen, frühem Sättigungsgefühl, Fatigue oder ungewolltem Gewichtsverlust
• Geriatrische (ältere) Patienten: erhöhtes Risiko durch Sarkopenie (krankheits- oder altersbedingten Verlust von Muskelmasse, Muskelkraft und körperlicher Leistungsfähigkeit), Kau- und Schluckprobleme, Polypharmazie (gleichzeitige Einnahme mehrerer Medikamente), soziale Isolation, Demenz, Depression oder eingeschränkte Selbstversorgung
• Kinder und Jugendliche: Wachstum, Entwicklung, altersabhängige Bedarfe und familiäre Esssituation müssen berücksichtigt werden
• Schwangere: interdisziplinär → onkologisch, gynäkologisch und ernährungsmedizinisch

Eingeschränkte Eignung

• Patienten in der unmittelbaren Sterbephase, wenn invasive Ernährung keine realistische Verbesserung von Lebensqualität, Symptomlast oder Funktionsfähigkeit erwarten lässt

Indikationsbezogene Eignung

• Besonders relevant bei Tumoren des Gastrointestinaltrakts (Verdauungstrakts), Kopf-Hals-Tumoren, Ösophaguskarzinom (Speiseröhrenkrebs), Magenkarzinom (Magenkrebs), Pankreaskarzinom (Bauchspeicheldrüsenkrebs), kolorektalen Tumoren (Darmkrebs), Lungenkarzinom (Lungenkrebs) sowie bei multimodaler Therapie

Anpassungs- und Monitoringbedarf

• Patienten mit Diabetes mellitus, chronische Niereninsuffizienz (Nierenschwäche), Leberinsuffizienz (Leberschwäche), Herzinsuffizienz (Herzschwäche), chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (z. B. Morbus Crohn, Colitis ulcerosa), neurologische Dysphagie und psychiatrische Erkrankungen

Durchführung und Ablauf der Ernährungstherapie

Prävention und Therapie tumorassoziierter Mangelernährung sollten ab Diagnosestellung bzw. beim ersten onkologischen Kontakt beginnen. Zur frühzeitigen Erfassung eines Ernährungsrisikos oder einer bereits bestehenden Mangelernährung eignen sich validierte Screeninginstrumente wie NRS-2002, MUST, MST oder PG-SGA. Im Screening werden vor allem Gewichtsverlust, BMI, reduzierte Nahrungsaufnahme und krankheits- bzw. therapiebezogene Risikofaktoren erfasst [1, 2]. Wichtig: Ein unauffälliger BMI schließt eine relevante Mangelernährung nicht aus, da insbesondere Patienten mit Übergewicht oder Adipositas trotz hohem Körpergewicht eine ausgeprägte Sarkopenie entwickeln können.
Im Rahmen der Ernährungsanamnese sind einfache, konkrete Fragen entscheidend: Wie viele Mahlzeiten werden noch gegessen? Werden Portionen kleiner? Gibt es Probleme mit Kauen, Schlucken, frühem Sättigungsgefühl, Übelkeit, Geruchs- oder Geschmacksveränderungen? Wird wegen Erschöpfung nicht mehr gekocht? Gibt es Schmerzen, Diarrhoe, Obstipation oder Mundtrockenheit? Wer kauft ein? Wer bereitet Mahlzeiten zu? Wird Trinknahrung akzeptiert oder abgelehnt?

Bei auffälligem Screening folgt ein vertiefendes Assessment. Dieses berücksichtigt zusätzlich die Entzündungslage, aktuelle und geplante Tumortherapie, ernährungsrelevante Beschwerden, Mobilität, Muskelkraft, Muskelmasse, Laborparameter und soziale Versorgung

Ein zentraler Fehler in der klinischen Praxis ist das verzögerte Einleiten ernährungstherapeutischer Maßnahmen erst im Stadium manifester Kachexie. Zu diesem Zeitpunkt ist die therapeutische Beeinflussbarkeit deutlich eingeschränkt.

Die Umsetzung der Ernährungstherapie erfolgt nach einem klaren Stufenschema: Zunächst wird die orale Ernährung optimiert, insbesondere durch Erhöhung der Energiedichte und Anpassung der Mahlzeitenstruktur. Der tägliche Energiebedarf liegt in der Regel bei etwa 25-30 kcal/kg Körpergewicht, bei ausgeprägter kataboler Stoffwechsellage, Fieber, Malabsorption oder Gewichtsverlust gegebenenfalls höher [1, 2].

Parallel ist eine ausreichende Proteinzufuhr essentiell. Leitlinien empfehlen häufig etwa 1,2-1,5 g Protein/kg Körpergewicht pro Tag. Bei einem 70-kg-Patienten entspricht dies ungefähr 84-105 g Protein täglich. Diese Menge wird im Alltag häufig nicht erreicht und sollte daher aktiv eingeplant werden. Praktisch bedeutet dies: Jede Mahlzeit sollte eine Proteinquelle enthalten, zum Beispiel Ei, Quark, Joghurt, Käse, Fisch, Fleisch, Hülsenfrüchte, Tofu oder eine geeignete Trinknahrung.

Wird der Energie- und Proteinbedarf über die normale Ernährung nicht erreicht (z. B. bei einer Aufnahme von < 75 % des Bedarfs über mehrere Tage), erfolgt eine frühzeitige Ergänzung durch hochkalorische Trinknahrung. Diese sollte idealerweise eine Energiedichte von ≥ 1,5-2,0 kcal/ml aufweisen. In der Praxis entspricht dies meist 300-600 kcal pro Portion (200-300 ml). Die Trinknahrung wird nicht als Ersatz, sondern als Ergänzung eingesetzt und vorzugsweise zwischen den Mahlzeiten oder abends eingenommen, um die normale Nahrungsaufnahme nicht zu verdrängen. Häufig sind 1-3 Portionen pro Tag sinnvoll, abhängig von der verbleibenden oralen Aufnahme und dem individuellen Bedarf.

Bei weiterer Verschlechterung der Nahrungsaufnahme oder funktionellen Einschränkungen, etwa bei Dysphagie, ausgeprägter Mukositis oder unzureichender oraler Aufnahme, erfolgt der Übergang zur enteralen Ernährung über eine Sonde, sofern der Gastrointestinaltrakt funktionsfähig ist. Eine parenterale Ernährung ist indiziert, wenn eine ausreichende Versorgung über den Darm nicht möglich ist oder Kontraindikationen gegen enterale Ernährung bestehen [1, 2].

Die Therapie erfolgt überwiegend ambulant, sollte jedoch durch ein interdisziplinäres Team (Ärzte, Ernährungsfachkräfte) begleitet werden. In komplexen Fällen oder bei schwerer Mangelernährung ist eine stationäre Therapie indiziert.

Die Dauer der Intervention ist nicht starr begrenzt. Sie orientiert sich am Krankheitsverlauf und erfordert eine kontinuierliche Reevaluation. Perioperativ kann eine zeitlich begrenzte intensive Ernährungstherapie sinnvoll sein. Während Chemo- oder Radiotherapie ist häufig eine fortlaufende Anpassung erforderlich. In palliativen Situationen verschiebt sich der Schwerpunkt zunehmend von Bedarfsdeckung zu Symptomlinderung, Genuss, Entlastung und Lebensqualität.

Empfohlene Lebensmittel

• Energie- und fettreiche Lebensmittel:
  • Pflanzenöle wie Oliven- und Rapsöl, Butter, Sahne, Crème fraîche, Avocado, Nüsse, Nussmus und Samen
  • Sie eignen sich zur Anreicherung von Suppen, Pürees, Gemüse, Soßen, Joghurt, Quark oder Smoothies.
• Proteinreiche Lebensmittel:
  • Fleisch, Fisch, Eier, Milchprodukte wie Joghurt, Quark, Skyr und Käse, außerdem Hülsenfrüchte, Tofu und Tempeh
  • Gut geeignet sind leicht verdauliche Proteinquellen wie Joghurt, weiche Eier, Fisch oder Quarkspeisen.
  • Sie sind wichtig zur Erhaltung der Muskelmasse. 
• Kohlenhydratreiche Lebensmittel:
  • Kartoffeln, Reis, Brot, Nudeln, Haferflocken, Grieß, Polenta, Couscous und mildes Gebäck
  • Sie liefern gut verfügbare Energie und lassen sich bei Bedarf mit fettreichen Komponenten kombinieren.
• Weiche und leicht essbare Speisen:
  • Cremesuppen, Porridge, Milchreis, Rührei, Kartoffelpüree, Aufläufe, Smoothies, Shakes, Pudding und Joghurtcremes
• Ergänzende Produkte:
  • Hochkalorische und proteinreiche Trinknahrung, modulare Proteinpräparate oder energiehaltige Zusätze, wenn normale Kost nicht ausreicht [5, 6]
• Mikronährstoffreiche Lebensmittel:
  • Obst und Gemüse, möglichst gut verträglich zubereitet, zum Beispiel gedünstet, püriert oder als milde Suppe
  • Sie liefern Vitamine, Mineralstoffe und sekundäre Pflanzenstoffe.

Nicht empfohlene bzw. einzuschränkende Lebensmittel

Eingeschränkt werden sollten Lebensmittel und Ernährungsmuster, die Energie- und Proteinzufuhr verdrängen, Beschwerden verstärken oder während der Tumortherapie Risiken erhöhen.

• Sehr energiearme Lebensmittel mit geringer Nährstoffdichte:
  • Stark verdünnte Suppen, fettarme Light-Produkte oder große Salatportionen ohne energiereiche Ergänzung
  • Sie sättigen, ohne ausreichend Energie zu liefern.
• Stark sättigende Kostformen:
  • Große Rohkostmengen, sehr ballaststoffreiche Mahlzeiten oder fettarme Diäten, wenn dadurch die Gesamtenergiezufuhr sinkt
• Restriktive Diäten ohne medizinische Indikation:
  • Fastenkuren, Detox-Diäten, strenge ketogene Diäten, einseitige Saft- oder Rohkostkuren
• Stark blähende oder schwer verdauliche Speisen bei entsprechender Symptomatik:
  • Kohl, Hülsenfrüchte, frittierte oder sehr fettreiche Speisen ohne ausreichende Verdauungskapazität
• Stark verarbeitete, nährstoffarme Produkte:
  • Süßigkeiten oder stark zuckerreiche Snacks können zwar Energie liefern, sollten aber hochwertige Energie- und Proteinquellen nicht verdrängen.
• Bei Immunsuppression kritisch:
  • Rohe Eier, Rohmilchprodukte, roher Fisch, rohes Fleisch, nicht ausreichend erhitzte Speisen und unsicher gelagerte Lebensmittel
• Bei Mukositis (Schleimhautentzündung) ungünstig:
  • Alkohol, scharfe Gewürze, Zitrusfrüchte, harte Krusten, Chips und sehr heiße Speisen
• Bei Diarrhoe (Durchfall) problematisch:
  • Große Mengen Zuckeralkohole, sehr fettreiche Speisen ohne ausreichende Verdauungskapazität und stark blähende Lebensmittel

Genussmittelkonsum

Tabak (Rauchen)

• Rauchen erhöht das Komplikationsrisiko und kann das Therapieansprechen verschlechtern.
• Rauchen beeinträchtigt Wundheilung, pulmonale Belastbarkeit, Appetitregulation und Schleimhautsituation.
• Bei Kopf-Hals-, Lungen-, Ösophagus- und gastrointestinalen Tumoren ist der krankheitsspezifische Schaden besonders relevant.
• Klare Empfehlung: vollständige Tabakabstinenz

Alkohol

• Während aktiver Tumortherapie sollte Alkohol wegen potentieller Interaktionen und zusätzlicher Organbelastung möglichst vermieden werden.
• Besonders bei Mukositis, Leberbeteiligung, Pankreasproblemen, Übelkeit, Polyneuropathie (Erkrankung der peripheren Nerven), Opioiden (starke Schmerzmittel), Sedativa (Beruhigungsmittel) oder lebertoxischer Therapie ist Alkohol kritisch.
• Empfehlung: möglichst vermeiden

Praktische Tipps zur Umsetzung im Alltag

Die gezielte Energieanreicherung ist ein zentraler Baustein: Speisen können unkompliziert durch Zugabe von pflanzlichen Ölen, Butter, Sahne, Nussmus oder Maltodextrin kalorienreicher gestaltet werden, ohne das Volumen wesentlich zu erhöhen.

Viele Tumorpatienten schaffen keine großen Mahlzeiten mehr. Kleine, häufige Mahlzeiten (5-6 pro Tag) sind besser tolerierbar als große Portionen.

Da das Hungergefühl häufig reduziert ist, sind feste Essenszeiten sinnvoll. Kleine Mahlzeiten alle 2-3 Stunden werden meist besser toleriert als drei große Hauptmahlzeiten. Kleine Teller und kleine Gläser reduzieren zusätzlich den Druck. Für schlechte Tage sollten leicht verfügbare Notfallmahlzeiten vorhanden sein, etwa Trinknahrung, Joghurt mit Nussmus, Milchshake, Rührei, Cremesuppe, Pudding oder ein weiches Brot mit Käse.

Bei Appetitlosigkeit, Geschmacksveränderungen oder Übelkeit sollte flexibel auf Vorlieben reagiert werden. Kalte oder lauwarme, geruchsarme Speisen sind oft besser verträglich als heiße Mahlzeiten. Bei metallischem Geschmack können Plastik- oder Holzbesteck sowie kalte Speisen helfen. Wenn Fleisch unangenehm schmeckt, sind Eier, Fisch, Milchprodukte, Hülsenfrüchte, Tofu oder Proteinshakes mögliche Alternativen.

Bei Mukositis, Mundtrockenheit oder Schluckbeschwerden sind weiche, feuchte und milde Speisen günstiger, zum Beispiel Cremesuppen, Rührei, Joghurt, Milchreis, Kartoffelpüree, weiche Nudeln, Pudding oder Smoothies. Trockene, harte, scharfe, saure oder sehr heiße Speisen sollten gemieden werden. Soßen erleichtern das Schlucken und erhöhen zugleich die Energiezufuhr.

Bei Diarrhoe ist nicht automatisch eine energiearme Schonkost sinnvoll. Wichtig ist, individuelle Auslöser wie Lactose, sehr fettreiche Speisen, Zuckeralkohole, große Fruchtsaftmengen, Kaffee oder Medikamente zu erkennen. Geeignet sind häufig Reis, Kartoffeln, Banane, Haferflocken, Toast, Möhren, Brühe und kleine proteinreiche Portionen. Bei Fettstühlen oder Pankreasinsuffizienz (Bauchspeicheldrüsenschwäche) sollte eine ausreichende Enzymsubstitution geprüft werden.

Bei Obstipation helfen regelmäßige kleine Mahlzeiten, ausreichende Flüssigkeit, Bewegung im Rahmen der Möglichkeiten und eine individuell passende Ballaststoffzufuhr. Bei Stenosen (Verengungen im Verdauungstrakt), starken Blähungen oder geringer Trinkmenge sollten Ballaststoffe jedoch nicht pauschal erhöht werden.

Trinknahrung sollte frühzeitig als Ergänzung eingesetzt werden, wenn die normale Ernährung nicht ausreicht. Sie wird oft besser vertragen, wenn sie gekühlt, langsam und in kleinen Portionen zwischen den Mahlzeiten oder abends getrunken wird. Wenn eine Sorte nicht schmeckt, lohnt sich ein Wechsel von Geschmack, Konsistenz oder Hersteller.

Angehörige sollten unterstützen, aber keinen Essdruck aufbauen. Hilfreich sind konkrete Angebote wie: „Lieber etwas Kaltes oder Warmes?“ oder „Ein paar Löffel Suppe oder ein halbes Glas Trinknahrung?“ Nicht hilfreich sind Vorwürfe oder Appelle wie „Du musst mehr essen“. Ziel ist ein entlastendes Umfeld, in dem Essen angeboten, aber nicht erzwungen wird.

Für ambulante Therapietage ist eine kleine Ernährungstasche sinnvoll: Trinknahrung, Wasser, Cracker, Käsewürfel, Nüsse, ein weiches Sandwich, Joghurt oder ein kleiner Shake. Die wichtigste Mahlzeit sollte möglichst in die Tageszeit gelegt werden, in der Appetit und Wohlbefinden am besten sind.

Ernährungsphysiologische Bewertung

Die Prävention und Therapie tumorassoziierter Mangelernährung erfordert eine bedarfsdeckende, meist energie- und proteinreiche Ernährung. Im Vordergrund steht nicht eine kalorienarme oder besonders fettarme Kost, sondern die Sicherstellung einer ausreichenden Energie-, Protein-, Flüssigkeits- und Mikronährstoffzufuhr [1, 2].

Die Energiezufuhr orientiert sich häufig an etwa 25-30 kcal/kg Körpergewicht pro Tag. Der Bedarf muss jedoch je nach Krankheitsstadium, Entzündungsaktivität, Fieber, Malabsorption, Therapiephase und Gewichtsverlauf angepasst werden [1, 2]. Bei schwerer Mangelernährung darf die Zufuhr wegen des Risikos eines Refeeding-Syndroms (gefährliche Stoffwechselentgleisung bei zu schneller Wiederernährung schwer mangelernährter Patienten mit Abfall wichtiger Elektrolyte, insbesondere Phosphat, Kalium und Magnesium) nicht abrupt gesteigert werden. Bei Übergewicht, Ödemen oder Aszites (Bauchwassersucht) ist das aktuelle Körpergewicht als Berechnungsgrundlage kritisch zu bewerten.

Proteine sind zentral zur Vermeidung und Behandlung von Muskelabbau. Häufig werden 1,2-1,5 g Protein/kg Körpergewicht pro Tag empfohlen [1, 2]. Bei eingeschränkter Nierenfunktion muss die Proteinmenge individuell angepasst werden, da sowohl Proteinmangel als auch eine unkontrolliert hohe Zufuhr problematisch sein können.

Fette dienen vor allem der Energieanreicherung und sollten nicht unnötig eingeschränkt werden. Rapsöl, Olivenöl, Nüsse, Nussmus, Avocado, Butter oder Sahne können kleine Portionen energiereicher machen. Bei Fettstühlen, Pankreasinsuffizienz, Gallensäureverlust oder Kurzdarmsituation muss die Fettzufuhr individuell angepasst werden.

Kohlenhydrate sind wichtige Energielieferanten und sollten nicht pauschal reduziert werden. Eine strenge Kohlenhydratrestriktion ist bei mangelernährten Tumorpatienten meist nicht sinnvoll. Bei Diabetes mellitus, Steroidtherapie oder parenteraler Ernährung sind jedoch Blutzuckerkontrollen und Anpassungen erforderlich.

Mikronährstoffe (Vitalstoffe) wie Vitamin D, B-Vitamine, Folsäure, Vitamin B12, Eisen, Zink, Selen, Magnesium, Calcium und Phosphat sollten bedarfsdeckend zugeführt werden. Defizite können durch geringe Aufnahme, Malabsorption, Resektionen, Entzündung, Blutverlust, Diarrhoe oder Medikamente entstehen [1, 2]. Eine Supplementierung ist bei nachgewiesenem oder wahrscheinlichem Mangel sinnvoll; unkontrollierte Hochdosen sind insbesondere während Chemo- oder Strahlentherapie kritisch.

Ballaststoffe sollten symptomorientiert eingesetzt werden. Bei stabiler Verdauung können sie hilfreich sein.

Medizinische Risiken und mögliche Komplikationen

Trotz ihres hohen Nutzens kann die Ernährungstherapie mit Risiken verbunden sein. Ein zentrales Risiko bei schwer mangelernährten Patienten ist das Refeeding-Syndrom, eine gefährliche Stoffwechselentgleisung bei zu schneller Wiederernährung mit Abfall wichtiger Elektrolyte, insbesondere Phosphat, Kalium und Magnesium. Mögliche Folgen sind Muskelschwäche, Ödeme, Herzrhythmusstörungen, Atemprobleme und neurologische Symptome [1, 2]. Gefährdete Patienten benötigen daher einen langsamen Kostaufbau, engmaschige Kontrollen von Phosphat, Kalium, Magnesium, Glucose und Flüssigkeitshaushalt sowie eine gezielte Gabe von Elektrolyten und Thiamin (Vitamin B1) [1, 2].

Häufige kurzfristige Komplikationen sind Übelkeit, Völlegefühl, frühe Sättigung, Reflux (Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre), Diarrhoe, Obstipation (Verstopfung), Blähungen und Bauchschmerzen. Sie können die Umsetzung erheblich erschweren. Deshalb sollten Trinknahrung, Mahlzeitengröße, Trinkgeschwindigkeit, Temperatur, Fettmenge, Ballaststoffmenge, Lactosegehalt und Osmolarität (Konzentration gelöster Teilchen in einer Flüssigkeit; eine hohe Osmolarität von Trinknahrung kann Magen-Darm-Beschwerden wie Übelkeit, Völlegefühl oder Diarrhoe fördern) individuell angepasst werden.

Bei Dysphagie (Schluckstörung) besteht Aspirationsgefahr, also das Risiko, dass Nahrung oder Flüssigkeit in die Atemwege gelangt. In diesem Fall sind eine Schluckdiagnostik und eine Anpassung der Konsistenz von Speisen und Getränken erforderlich. Bei ausgeprägter Aspirationsgefahr muss geprüft werden, ob eine enterale Ernährung sicherer ist.

Enterale Ernährung kann Sondenverstopfung, lokale Reizungen, Übelkeit, Diarrhoe, Aspiration oder Infektionen verursachen. Parenterale Ernährung (unter Umgehung des Magen-Darm-Trakts; über die Vene) birgt Risiken wie Katheterinfektionen, Thrombosen, Hyperglykämien (Überzuckerungen), Leberveränderungen, Elektrolytstörungen und Flüssigkeitsüberlastung [1, 2]. Beide Verfahren sollten daher klar indiziert und regelmäßig kontrolliert werden.

Bei Diabetes mellitus, Steroidtherapie, Infektionen oder parenteraler Ernährung sind engere Blutzuckerkontrollen notwendig. Bei Herzinsuffizienz (Herzschwäche), Niereninsuffizienz (Nierenschwäche), Aszites oder Ödemen müssen Flüssigkeits- und Natriumzufuhr individuell gesteuert werden. Bei Leberinsuffizienz sind Proteinzufuhr, Ammoniakproblematik, Flüssigkeit und Elektrolyte differenziert zu bewerten.

Relevante Wechselwirkungen betreffen vor allem Antidiabetika (blutzuckersenkende Medikamente), Antihypertensiva (blutdrucksenkende Medikamente), Antikoagulantien (Blutverdünner) und Supplemente. Hochdosierte Antioxidantien, Johanniskraut, Grapefruitprodukte, hochdosierte Grüntee-Extrakte oder andere komplementäre Präparate sollten während der Tumortherapie nicht ohne ärztliche Prüfung eingesetzt werden.

Langfristig besteht bei unzureichender Intervention das Risiko einer manifesten Tumorkachexie mit reduzierter Therapietoleranz und erhöhter Mortalität [2, 4]. Umgekehrt kann invasive Ernährung in weit fortgeschrittenen palliativen Situationen belastend sein, ohne die Lebensqualität oder Funktion zu verbessern. Deshalb muss regelmäßig geprüft werden, ob Ziel, Nutzen und Belastung der Ernährungstherapie noch im richtigen Verhältnis stehen.

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Absolute Kontraindikationen

• Fehlender Patientenwille bzw. Ablehnung der Maßnahme
• Akuter mechanischer Ileus (Darmverschluss)
• Unkontrollierter Schock oder schwere hämodynamische Instabilität – Bei instabilem Kreislauf hat die Stabilisierung der Vitalfunktionen Vorrang.
• Nicht beherrschbare Aspirationsgefahr (Verschluckungsgefahr)
• Unmittelbare Sterbephase ohne realistische Nutzenperspektive

Relative Kontraindikationen mit Monitoringbedarf

• Schweres Refeeding-Risiko – Ernährung nur langsam aufbauen und Elektrolyte engmaschig kontrollieren
• Schwere gastrointestinale Funktionsstörungen oder schwere Malabsorption
• Fortgeschrittene Herzinsuffizienz (Herzschwäche) mit Volumenempfindlichkeit – Flüssigkeits- und Natriumzufuhr müssen streng überwacht werden.
• Fortgeschrittene Niereninsuffizienz (Nierenschwäche) oder Dialysepflicht
• Leberinsuffizienz (Leberschwäche)
• Schwere Hyperglykämie (Überzuckerung) oder entgleister Diabetes mellitus
• Schwere Mukositis (Schleimhautentzündung), Stenosen (Verengungen), Kurzdarmsyndrom oder Fisteln
• Ausgeprägte Thromboseneigung oder hohes Infektionsrisiko bei parenteraler Ernährung

Vorteile

• Stabilisierung des Ernährungszustands
• Vermeidung oder Begrenzung von Gewichtsverlust
• Erhalt von Muskelmasse und körperlicher Leistungsfähigkeit
• Verbesserung der Therapieverträglichkeit
• Reduktion von Komplikationen, insbesondere bei geeigneter proteinreicher Trinknahrung in passenden Patientengruppen [5, 6]
• Unterstützung von Wundheilung und postoperativer Erholung
• Verbesserung von Lebensqualität, Appetit und Alltagsfunktion
• Frühzeitige Erkennung kritischer Verläufe wie Kachexie, Sarkopenie oder Refeeding-Risiko
• Entlastung von Patienten und Angehörigen durch konkrete, umsetzbare Ernährungsstrategien

Grenzen

• Gewichtszunahme ist nicht immer erreichbar
• Muskelaufbau gelingt ohne Bewegung bzw. Muskelreiz nur begrenzt
• Entzündungsgetriebene Kachexie spricht schlechter auf reine Kalorienzufuhr a
• Trinknahrung wirkt nur bei ausreichender Akzeptanz, Adhärenz und Verträglichkeit.
• Enterale oder parenterale Ernährung verbessert nicht automatisch Prognose oder Lebensqualität
• In der Sterbephase kann künstliche Ernährung mehr belasten als nutzen
• Unkontrollierte Supplementierung kann Interaktionen verursachen

Wissenschaftliche Einordnung

Die aktuelle Evidenzlage zeigt konsistent, dass tumorassoziierte Mangelernährung ein häufiges, prognostisch relevantes und therapeutisch beeinflussbares Problem in der Onkologie ist. Internationale Fachgesellschaften wie ESPEN und ESMO empfehlen ein routinemäßiges Screening, ein strukturiertes Assessment sowie frühzeitige Interventionen bei allen onkologischen Patienten mit Risiko für Mangelernährung oder manifester Mangelernährung [1, 2].

Die ESPEN-Leitlinie stellt die ernährungsmedizinische Versorgung von Krebspatienten in einen klaren klinischen Ablauf: Screening, Assessment, Beratung, bedarfsangepasste Ernährung, orale Supplemente, enterale Ernährung und bei entsprechender Indikation parenterale Ernährung [1]. Die ESMO-Leitlinie zur Tumorkachexie betont zusätzlich die multimodale Behandlung, weil Kachexie nicht allein durch Nahrungszufuhr erklärbar und nicht allein durch Kaloriengabe reversibel ist [2].

Die stärkste Evidenz besteht für frühzeitiges Screening, Sicherstellung einer ausreichenden Energie- und Proteinaufnahme, individuelle Ernährungsberatung und den gezielten Einsatz oraler Nahrungssupplemente bei unzureichender Aufnahme [1, 2, 5, 6]. Aktuelle Metaanalysen zeigen, dass orale Supplemente bei Krebspatienten unter anderem Körpergewicht, Fatigue und Lebensqualität verbessern können; proteinreiche orale Supplemente können in bestimmten Settings Komplikationen und Krankenhausverweildauer reduzieren [5, 6].

Für spezifische pharmakonutritive Ansätze, etwa Omega-3-Fettsäuren oder immunmodulierende Nährstoffe, ist die Datenlage heterogen. Sie können im Einzelfall sinnvoll sein [1, 2].

Wissenschaftlich nicht ausreichend gestützt sind restriktive „Krebsdiäten“, Fastenkonzepte oder stark kohlenhydratreduzierte Strategien als Prävention oder Therapie tumorassoziierter Mangelernährung. Bei bereits bestehendem Gewichts- und Muskelverlust überwiegt hier häufig das Risiko einer weiteren Verschlechterung. Plausibel und leitlinienkonform ist vielmehr ein pragmatisches, bedarfsdeckendes, proteinreiches, symptomorientiertes und multimodales Vorgehen [1, 2].

Fazit

Die Prävention und Therapie tumorassoziierter Mangelernährung darf nicht als nachträgliche Zusatzmaßnahme verstanden werden, die erst bei ausgeprägter Auszehrung beginnt. Jeder relevante Gewichtsverlust, jede anhaltend reduzierte Nahrungsaufnahme und jeder Hinweis auf Sarkopenie sollte frühzeitig ernährungsmedizinisch abgeklärt und behandelt werden.

Kurzfristig steht die Sicherstellung einer ausreichenden Energie- und Proteinversorgung im Vordergrund, um katabole Prozesse zu begrenzen, Beschwerden zu reduzieren und die laufende Tumortherapie möglichst gut durchführbar zu halten. Langfristig zielt die Ernährungstherapie auf den Erhalt von Muskelmasse, Funktionalität, Selbstständigkeit und Lebensqualität ab.

Wenn Beschwerden behandelt, Mahlzeiten angepasst, Proteine gezielt eingeplant, Trinknahrung sinnvoll eingesetzt und Bewegung im Rahmen der Möglichkeiten berücksichtigt wird, entsteht eine wirksame Ernährungstherapie.

Prävention und Therapie tumorassoziierter Mangelernährung bilden ein kontinuierliches Versorgungskonzept von der Diagnosestellung bis in fortgeschrittene Krankheitsphasen. Früh, strukturiert, individuell, proteinbetont, symptomorientiert und realistisch umgesetzt, kann Ernährungstherapie wesentlich dazu beitragen, Therapiefähigkeit, Kraft und Lebensqualität onkologischer Patienten zu erhalten.

Literatur

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