Magenschleimhautentzündung (Gastritis) – Medizingerätediagnostik

Obligate Medizingerätediagnostik

Eine Gastritis (Magenschleimhautentzündung) ist im engeren Sinne eine histopathologische Diagnose. Endoskopische Schleimhautveränderungen wie Erythem (Rötung), Ödem (Schwellung), Erosionen (oberflächliche Schleimhautdefekte) oder eine verstärkte Gefäßzeichnung allein beweisen keine Gastritis und erlauben keine zuverlässige ätiologische Klassifikation. Bei unkomplizierten dyspeptischen Beschwerden (Verdauungsbeschwerden) ohne Warnzeichen besteht nicht regelhaft eine sofortige Endoskopiepflicht. Soll eine Gastritis jedoch gesichert, typisiert oder hinsichtlich präneoplastischer Veränderungen (Krebsvorstufen) beurteilt werden, ist die Ösophagogastroduodenoskopie mit topographisch standardisierten Biopsien erforderlich [LL1-LL3].

• Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD; Gastroskopie) mit Biopsien: hochauflösende endoskopische Untersuchung von Ösophagus, Magen und Duodenum mit systematischer Inspektion und gezielter sowie topographischer Entnahme von Schleimhautbiopsien [LL1, LL2].

Indikationen zur primären Ösophagogastroduodenoskopie

• Warnzeichen oder erhöhtes Risiko:
  • Hämatemesis (Bluterbrechen), Meläna (Teerstuhl) oder anderweitiger Verdacht auf eine obere gastrointestinale Blutung (Blutung im oberen Magen-Darm-Trakt)
  • Eisenmangelanämie (Blutarmut durch Eisenmangel) oder anderweitig ungeklärte Anämie (Blutarmut)
  • Unbeabsichtigter Gewichtsverlust
  • Persistierendes oder rezidivierendes Erbrechen
  • Dysphagie (Schluckstörung) oder Odynophagie (Schmerzen beim Schlucken)
  • Neu aufgetretene oder progrediente Beschwerden im höheren Lebensalter; im DGVS-Algorithmus insbesondere bei einem Alter über 50 Jahren in Verbindung mit weiteren Risikofaktoren
  • Positive Familienanamnese für ein Magenkarzinom (Magenkrebs) bei Verwandten ersten Grades
  • Palpabler Oberbauchbefund, pathologische Bildgebung oder klinischer Verdacht auf eine Neoplasie (Neubildung)
• Persistierende oder rezidivierende Beschwerden: fehlendes Ansprechen auf eine leitliniengerechte Initialtherapie, Wiederauftreten der Beschwerden nach Helicobacter-pylori-Eradikation oder unklare organische Genese [LL1].
• Verdacht auf atrophische oder autoimmune Gastritis: insbesondere bei perniziöser Anämie (Blutarmut durch Vitamin-B12-Mangel), Vitamin-B12-Mangel, ungeklärter Eisenmangelanämie oder Hinweisen auf eine korpusdominante Schleimhautatrophie (Schwund der Magenschleimhaut im Magenkörper) [LL1, LL3].
• Nachweis oder Verdacht auf Magenulkus (Magengeschwür): endoskopisch-bioptischer Malignitätsausschluss unabhängig von der Lokalisation des Ulkus [LL1, LL2].
• Verdacht auf präneoplastische oder neoplastische Veränderungen: intestinale Metaplasie (Umwandlung der Magenschleimhaut in darmähnliches Gewebe), Dysplasie (krankhafte Zell- und Gewebeveränderung), Magenkarzinom, gastrales MALT-Lymphom (Lymphdrüsenkrebs des Magenschleimhaut-Immunsystems) oder gastraler neuroendokriner Tumor (Tumor hormonbildender Zellen) [LL1-LL3].

Durchführung der Ösophagogastroduodenoskopie

• Systematische Schleimhautinspektion:
  • Verwendung einer hochauflösenden Videoendoskopie mit ausreichender Reinigung, Entfaltung und Beleuchtung der Magenschleimhaut
  • Vollständige Untersuchung von Kardia und Fundus in Inversion, Korpus, kleiner und großer Kurvatur, Angulusfalte, Antrum und Pylorus
  • Mitbeurteilung von Ösophagus, Bulbus duodeni und Pars descendens duodeni zur Erfassung von Differentialdiagnosen und Begleiterkrankungen
  • Standardisierte Fotodokumentation der anatomischen Landmarken und aller pathologischen Befunde [LL2]
• Bildverstärkte Endoskopie: Bei Verdacht auf Atrophie (Gewebeschwund), intestinale Metaplasie, Dysplasie oder eine oberflächliche neoplastische Läsion (krebsverdächtige Gewebeveränderung) soll zusätzlich eine virtuelle Chromoendoskopie eingesetzt werden. Sie verbessert die Abgrenzung verdächtiger Schleimhautareale und ermöglicht eine gezielte Biopsieentnahme [LL2, LL3].

Biopsieschema

• Histologischer Helicobacter-pylori-Nachweis und Gastritis-Typisierung:
  • Zwei Biopsien aus dem Antrum, etwa 2-3 cm vor dem Pylorus: jeweils eine von der kleinen und der großen Kurvatur
  • Zwei Biopsien aus dem mittleren Korpus: jeweils eine von der kleinen und der großen Kurvatur
  • Bei gezielter Abklärung einer Atrophie, intestinalen Metaplasie oder zur OLGA-/OLGIM-Stadieneinteilung zusätzlich eine Biopsie aus der Incisura angularis
  • Getrennte, eindeutig gekennzeichnete Probengefäße für Antrum beziehungsweise Antrum/Incisura und Korpus
  • Zusätzliche gezielte Biopsien aus allen endoskopisch auffälligen Arealen; diese sind separat einzusenden [LL1-LL3]
• Urease-Schnelltest:
  • Je eine zusätzliche Biopsie aus Antrum und Korpus, vorzugsweise von der großen Kurvatur
  • Die beiden Biopsien können gemeinsam in ein geeignetes Testmedium eingebracht werden
  • Areale mit Ulzeration (Geschwürbildung), Erosion, ausgeprägter Atrophie oder intestinaler Metaplasie sollen wegen der dort möglicherweise verminderten Bakteriendichte nicht bevorzugt für den Urease-Schnelltest verwendet werden [LL1, LL2]
• Endoskopisch auffällige Läsionen:
  • Erosionen, Polypen (Schleimhautwucherungen), suspekte Areale, Schleimhautunregelmäßigkeiten und fokale Veränderungen sind gezielt und getrennt zu biopsieren
  • Bei einer malignomsuspekten Läsion sind Größe, Lokalisation, Morphologie, Ulzeration sowie Schleimhaut- und Gefäßmuster zu dokumentieren [LL2, LL3]
• Magenulkus:
  • Mehrere Biopsien aus Ulkusrand und Ulkusgrund
  • Zusätzlich jeweils zwei Biopsien aus Antrum und Korpus zur Gastritis-Typisierung und Helicobacter-pylori-Diagnostik
  • Die Dignität (Gut- oder Bösartigkeit) eines Magenulkus darf nicht allein aus seiner Lokalisation abgeleitet werden. Insbesondere ersetzt die Lage im Fundus, Korpus oder an der großen Kurvatur weder die histologische Sicherung noch die endoskopisch-bioptische Verlaufskontrolle [LL1, LL2]

Voraussetzungen für eine zuverlässige Helicobacter-pylori-Diagnostik

• Protonenpumpeninhibitoren: Wenn klinisch vertretbar, mindestens zwei Wochen vor der Untersuchung pausieren.
• Antibiotika oder Eradikationstherapie: Ein Mindestabstand von vier Wochen ist einzuhalten.
• Akute obere gastrointestinale Blutung: Die Sensitivität direkter Nachweisverfahren kann vermindert sein. Ein negativer Helicobacter-pylori-Befund während der Blutung muss nach Stabilisierung mit einem geeigneten Verfahren kontrolliert werden [LL1].

Endoskopisch und histologisch zu dokumentierende Befunde

• Akute erosive oder hämorrhagische Schleimhautschädigung (oberflächliche oder blutende Schädigung der Schleimhaut): Erythem, Ödem, Kontaktvulnerabilität (erhöhte Blutungsneigung bei Berührung), Erosionen, Schleimhautblutungen oder Blutauflagerungen; die endoskopische Beschreibung ersetzt nicht die histologische Einordnung.
• Helicobacter-pylori-assoziierte Gastritis (durch Helicobacter pylori verursachte Magenschleimhautentzündung): Der Magen kann endoskopisch unauffällig erscheinen; möglich sind Antrumnodularität (knötchenartige Schleimhautveränderung im unteren Magenabschnitt), fleckiges Erythem, vermehrter Schleim oder ein mosaikartiges Schleimhautmuster. Endoskopische Zeichen allein sind für die Diagnosestellung nicht ausreichend [LL1].
• Atrophische Gastritis (Magenschleimhautentzündung mit Schleimhautschwund): Schleimhautblässe, ausgedünnte Mukosa, vermehrte Sichtbarkeit submuköser Gefäße und Verlust der Magenfalten. Die Diagnose und Ausdehnung müssen histologisch bestätigt werden [LL3].
• Intestinale Metaplasie: Fleckige oder noduläre Schleimhautveränderungen; unter virtueller Chromoendoskopie können charakteristische Oberflächen- und Gefäßmuster sichtbar werden. Die histologische Sicherung erfolgt durch topographische und gezielte Biopsien [LL3].
• Autoimmune Gastritis (durch eine fehlgeleitete Immunreaktion verursachte Magenschleimhautentzündung): Typischerweise korpus- und fundusbetonte Atrophie mit relativ ausgespartem Antrum; zusätzlich ist auf Schleimhautpolypen, enterochromaffin-like-cell-Hyperplasie (Vermehrung bestimmter hormonbildender Zellen) und gastrale neuroendokrine Tumoren zu achten [LL3].
• Histologischer Bericht: Dokumentation von Helicobacter pylori, Dichte und Verteilung des Entzündungsinfiltrats, Aktivität, Atrophie, intestinaler Metaplasie und Dysplasie. Bei atrophischer Gastritis beziehungsweise intestinaler Metaplasie soll eine Risikostratifizierung nach OLGA und/oder OLGIM ermöglicht werden [LL1, LL3].

Fakultative Medizingerätediagnostik

• ¹³C-Harnstoff-Atemtest: Bei fehlender Indikation zur primären ÖGD kann der Atemtest zum nicht-invasiven Nachweis einer aktiven Helicobacter-pylori-Infektion eingesetzt werden. Er eignet sich ebenfalls zur Eradikationskontrolle, sofern keine erneute Endoskopie erforderlich ist. Die Kontrolle erfolgt frühestens vier Wochen nach Abschluss der Antibiotikatherapie und nach mindestens zweiwöchiger Pause der Protonenpumpeninhibitoren [LL1].
• Endoskopisch-bioptische Kontrolle eines Magenulkus: Kontrolle nach vier bis acht Wochen zur Dokumentation der Abheilung und bei unvollständiger Heilung erneute Biopsien zum Malignitätsausschluss [LL1].
• Endoskopische Überwachung bei fortgeschrittener atrophischer Gastritis oder intestinaler Metaplasie:
  • Bei ausgeprägten Veränderungen in Antrum und Korpus beziehungsweise OLGA-/OLGIM-Stadium III oder IV hochqualitative ÖGD in der Regel alle drei Jahre
  • Bei fortgeschrittenen Veränderungen und einem Verwandten ersten Grades mit Magenkarzinom kann ein Intervall von ein bis zwei Jahren erwogen werden
  • Bei leichter bis mittelgradiger Atrophie oder intestinaler Metaplasie, die auf das Antrum begrenzt ist, ist ohne weitere Risikofaktoren keine regelmäßige endoskopische Überwachung erforderlich [LL3]
• Endoskopische Überwachung bei Autoimmungastritis: Hochqualitative ÖGD etwa alle drei Jahre zur Detektion eines Magenkarzinoms oder gastralen neuroendokrinen Tumors; die Empfehlung beruht auf niedriger Evidenz und ist unter Berücksichtigung von Alter, Komorbidität und Vorbefunden zu individualisieren [LL3].
• Kontrolle bei histologisch nachgewiesener Dysplasie ohne sichtbare Läsion: Erneute hochqualitative ÖGD in einem spezialisierten Zentrum mit hochauflösender Weißlichtendoskopie, virtueller Chromoendoskopie und gezielten Biopsien. Bleibt eine Läsion nicht nachweisbar, erfolgt die Kontrolle bei hochgradiger Dysplasie nach sechs Monaten und bei niedriggradiger beziehungsweise unbestimmter Dysplasie nach zwölf Monaten [LL3].
• Endosonographie und Schnittbilddiagnostik: Nur bei einem zusätzlichen Verdacht auf eine infiltrative, subepitheliale oder neoplastische Erkrankung beziehungsweise auf eine Komplikation; sie dienen nicht der primären Diagnose einer unkomplizierten Gastritis [LL3].

Red Flags (Warnzeichen) bei Gastritis

• Akute obere gastrointestinale Blutung: Hämatemesis, Kaffeesatzerbrechen, Meläna, Kreislaufinstabilität, Synkope (kurzzeitige Bewusstlosigkeit) oder relevanter Hämoglobinabfall erfordern eine dringliche beziehungsweise notfallmäßige ÖGD.
• Akutes Abdomen (plötzlich auftretender schwerer Bauchzustand): Plötzlich einsetzende starke Oberbauchschmerzen, Abwehrspannung oder Kreislaufinstabilität begründen den Verdacht auf Perforation (Durchbruch eines Hohlorgans) oder eine andere akute intraabdominelle Erkrankung und erfordern eine sofortige Notfalldiagnostik.
• Malignitätsverdacht (Verdacht auf eine bösartige Erkrankung): Unbeabsichtigter Gewichtsverlust, progrediente Dysphagie, persistierendes Erbrechen, Eisenmangelanämie, tastbare Raumforderung oder positive Familienanamnese für ein Magenkarzinom.
• Suspektes Magenulkus: Unregelmäßiger oder erhabener Randwall, spontane Blutung, umgebende Schleimhautinfiltration (Einwachsen krankhafter Zellen in die Schleimhaut), großes oder nicht abheilendes Ulkus sowie fehlende histologische Erklärung. Eine negative Erstbiopsie schließt bei fortbestehendem endoskopischem Verdacht ein Malignom (bösartiger Tumor) nicht sicher aus [LL1, LL2].
• Perniziöse Anämie oder ausgeprägte korpusdominante Atrophie: zeitnahe ÖGD mit topographischen Biopsien zum Ausschluss präneoplastischer Veränderungen, eines Magenkarzinoms und gastraler neuroendokriner Tumoren [LL3].

Abkürzungsverzeichnis

• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• DGVS: Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten
• EHMSG: European Helicobacter and Microbiota Study Group
• ESP: European Society of Pathology
• ESGE: European Society of Gastrointestinal Endoscopy
• LL: Leitlinie
• MALT: Mucosa-associated lymphoid tissue
• MAPS III: Management of epithelial precancerous conditions and early neoplasia of the stomach, dritte Fassung
• ÖGD: Ösophagogastroduodenoskopie
• OLGA: Operative Link on Gastritis Assessment
• OLGIM: Operative Link on Gastric Intestinal Metaplasia Assessment

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S2k-Leitlinie Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit. AWMF-Register-Nr. 021-001, Juli 2022. Langfassung [LL1]
2. S2k-Leitlinie Qualitätsanforderungen in der gastrointestinalen Endoskopie, Version 2.1. AWMF-Register-Nr. 021-022, Juli 2025. Langfassung [LL2]
3. Dinis-Ribeiro M, Libânio D, Uchima H et al.: Management of epithelial precancerous conditions and early neoplasia of the stomach (MAPS III): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter and Microbiota Study Group (EHMSG) and European Society of Pathology (ESP) Guideline update 2025. Endoscopy. 2025;57(5):504-554. doi: 10.1055/a-2529-5025 [LL3]