HELLP-Syndrom – Differentialdiagnosen

Bei Verdacht auf ein HELLP-Syndrom (schwere Schwangerschaftskomplikation mit Zerfall roter Blutkörperchen, erhöhten Leberenzymen und verminderter Blutplättchenzahl) (Hämolyse, erhöhte Leberenzyme und Thrombozytopenie) sind insbesondere andere thrombotische Mikroangiopathien (Erkrankungen kleinster Blutgefäße mit Blutgerinnselbildung), schwangerschaftsspezifische Lebererkrankungen, hämatologische Erkrankungen (Erkrankungen des Blutes und der Blutbildung), Infektionen sowie hepatobiliäre Erkrankungen (Erkrankungen von Leber und Gallenwegen) abzugrenzen. Die Differenzialdiagnose (Abgrenzung von anderen Erkrankungen) richtet sich nach Gestationsalter (Schwangerschaftsalter), klinischer Symptomatik, Blutdruck und Proteinurie (vermehrte Eiweißausscheidung im Urin), Ausmaß und Art der Hämolyse (Zerfall roter Blutkörperchen), Schweregrad der Thrombozytopenie (Verminderung der Blutplättchenzahl), Leber- und Nierenfunktionsstörung, Gerinnungsstatus sowie dem Verlauf nach der Entbindung [1-3, LL1-LL3].

Blut, blutbildende Organe – Immunsystem (D50-D90)

• Antiphospholipid-Syndrom (Autoimmunerkrankung mit erhöhter Neigung zu Blutgerinnseln und Schwangerschaftskomplikationen) – kann mit Thrombozytopenie, Plazentainsuffizienz (Funktionsschwäche des Mutterkuchens), fetaler Wachstumsrestriktion (Wachstumsverzögerung des ungeborenen Kindes) und thrombotischen Ereignissen (Gefäßverschlüssen durch Blutgerinnsel) einhergehen. Eine mikroangiopathische Hämolyse (Zerfall roter Blutkörperchen durch Schädigung kleinster Blutgefäße) und Multiorganbeteiligung (Beteiligung mehrerer Organe) sind insbesondere beim katastrophischen Antiphospholipid-Syndrom beziehungsweise bei einer assoziierten thrombotischen Mikroangiopathie möglich. Die Diagnose stützt sich auf klinische Kriterien und den wiederholten Nachweis von Lupus-Antikoagulans, Anticardiolipin-Antikörpern beziehungsweise Anti-β2-Glykoprotein-I-Antikörpern [2, 3].
• Disseminierte intravasale Gerinnung (schwere Gerinnungsstörung mit Gerinnselbildung und Blutungsneigung) – Thrombozytopenie und mikroangiopathische Hämolyse bei verlängerter Prothrombinzeit beziehungsweise aktivierter partieller Thromboplastinzeit, relativ zur Schwangerschaft abfallendem Fibrinogen und erhöhten Fibrinspaltprodukten; mögliche Auslöser sind Sepsis (schwere Infektion mit Organschädigung), Plazentalösung (vorzeitige Ablösung des Mutterkuchens), Fruchtwasserembolie (Einschwemmung von Fruchtwasserbestandteilen in den mütterlichen Kreislauf), akute Schwangerschaftsfettleber (schwere schwangerschaftsbedingte Lebererkrankung mit Fetteinlagerung) oder ein schweres HELLP-Syndrom. Eine disseminierte intravasale Gerinnung kann sowohl Differenzialdiagnose als auch Komplikation des HELLP-Syndroms sein [1, LL1].
• Gestationelle Thrombozytopenie (schwangerschaftsbedingte Verminderung der Blutplättchenzahl) – meist milde, asymptomatische und isolierte Thrombozytopenie, überwiegend im dritten Trimenon (letzten Schwangerschaftsdrittel); keine Hämolyse, Transaminasenerhöhung, Hypertonie (Bluthochdruck) oder relevante Organfunktionsstörung (Störung der Funktion eines Organs) [3].
• Hämolytisch-urämisches Syndrom, komplementvermittelt (Erkrankung mit Zerfall roter Blutkörperchen, Blutplättchenmangel und vorwiegender Nierenschädigung) – thrombotische Mikroangiopathie mit mikroangiopathischer Hämolyse, Thrombozytopenie und dominierender akuter Nierenschädigung (plötzliche Schädigung der Niere); häufig peripartal (um den Zeitpunkt der Geburt) oder postpartal (nach der Geburt). Eine fehlende Besserung beziehungsweise weitere Verschlechterung der Hämolyse, Thrombozytopenie oder Nierenfunktion mehr als 48-72 Stunden nach der Entbindung begründet den dringenden Verdacht auf ein komplementvermitteltes hämolytisch-urämisches Syndrom [1, 2, LL1, LL3].
• Immunthrombozytopenie (autoimmunbedingter Mangel an Blutplättchen) – isolierte, teilweise ausgeprägte Thrombozytopenie ohne mikroangiopathische Hämolyse und ohne charakteristische Leberwerterhöhung; häufig bereits vor der Schwangerschaft oder im ersten beziehungsweise zweiten Trimenon nachweisbar [3].
• Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (seltene Erkrankung mit Blutplättchenverbrauch und kleinsten Gefäßverschlüssen) – thrombotische Mikroangiopathie mit mikroangiopathischer Hämolyse und meist ausgeprägter Thrombozytopenie; neurologische Manifestationen (Ausprägungen am Nervensystem) sind häufig, während Fieber nur gelegentlich vorkommt und die klassische klinische Pentade (Kombination aus fünf typischen Krankheitsmerkmalen) nur bei einer Minderheit vollständig vorliegt. Eine Nierenbeteiligung ist möglich, im Vergleich zum komplementvermittelten hämolytisch-urämischen Syndrom jedoch meistens weniger ausgeprägt. Die Erkrankung kann in jedem Trimenon und postpartal auftreten. Eine ADAMTS13-Aktivität von weniger als 10 % spricht bei kompatiblem klinischen Bild mit hoher Spezifität für eine thrombotisch-thrombozytopenische Purpura. Bei klinischem Verdacht darf die dringliche Behandlung nicht bis zum Vorliegen des ADAMTS13-Befundes verzögert werden [1, 2, LL1, LL3].

Infektiöse und parasitäre Krankheiten (A00-B99)

• Sepsis – systemische Infektion (den gesamten Körper betreffende Infektion) mit Organfunktionsstörung, Thrombozytopenie, Transaminasenerhöhung, Nierenfunktionsstörung und gegebenenfalls disseminierter intravasaler Gerinnung; Fieber beziehungsweise Hypothermie (Untertemperatur), Entzündungsparameter, mikrobiologische Befunde und Infektionsfokus (Ausgangspunkt einer Infektion) sind richtungsweisend [1, LL1].
• Virale Hepatitiden (virusbedingte Leberentzündungen) – teilweise ausgeprägte Transaminasenerhöhung, Hyperbilirubinämie (erhöhte Bilirubinkonzentration im Blut), Ikterus (Gelbsucht) und Allgemeinsymptome; die serologische beziehungsweise molekularbiologische Erregerdiagnostik und das Fehlen einer typischen mikroangiopathischen Hämolyse ermöglichen die Abgrenzung [LL2].

Leber, Gallenblase und Gallenwege – Pankreas (K70-K77; K80-K87)

• Akute Pankreatitis (akute Entzündung der Bauchspeicheldrüse) – Oberbauchschmerz, Übelkeit und Erbrechen mit erhöhter Lipase; eine Hämolyse-Thrombozytopenie-Konstellation ist nicht charakteristisch [LL2].
• Autoimmune Hepatitis (autoimmunbedingte Leberentzündung) – Transaminasenerhöhung, Hypergammaglobulinämie und charakteristische Autoantikörper; keine primäre mikroangiopathische Hämolyse [LL2].
• Budd-Chiari-Syndrom (Verschluss der Lebervenen) – Oberbauchschmerz, Hepatomegalie (Lebervergrößerung), Aszites (Flüssigkeitsansammlung im Bauchraum) und Leberfunktionsstörung infolge einer Lebervenenthrombose (Blutgerinnsel in einer Lebervene); bildgebender Nachweis der venösen Abflussstörung [LL2].
• Cholangitis (Entzündung der Gallenwege) – Oberbauchschmerz, Fieber, Cholestase (Gallenstau) und gegebenenfalls Ikterus; sonographische beziehungsweise magnetresonanz-cholangiographische Abgrenzung [LL2].
• Cholelithiasis/Cholezystitis (Gallensteine/Gallenblasenentzündung) – rechtsseitige Oberbauchschmerzen, bei Cholezystitis zusätzlich Fieber und Entzündungszeichen; sonographischer Nachweis ohne charakteristische Hämolyse-Thrombozytopenie-Konstellation [LL2].
• Hypoxische Hepatitis (Leberschädigung durch Sauerstoffmangel) – ausgeprägte Transaminasenerhöhung infolge von Kreislaufinsuffizienz (unzureichende Kreislauffunktion), Hypoxämie (Sauerstoffmangel im Blut) oder Schock (akutes Kreislaufversagen); klinischer Zusammenhang und rascher zeitlicher Laborverlauf sind richtungsweisend [LL2].
• Medikamentös-toxische Leberschädigung (durch Arzneimittel oder Giftstoffe verursachte Leberschädigung) – hepatozelluläres, cholestatisches oder gemischtes Schädigungsmuster im zeitlichen Zusammenhang mit einer Arzneimittel- oder Toxinexposition; keine primäre mikroangiopathische Hämolyse [LL2].

Muskel-Skelett-System und Bindegewebe (M00-M99)

• Systemischer Lupus erythematodes (entzündliche Autoimmunerkrankung verschiedener Organe), insbesondere Lupusnephritis (Nierenentzündung bei Lupus erythematodes) – Thrombozytopenie, hämolytische Anämie (Blutarmut durch vermehrten Zerfall roter Blutkörperchen), Proteinurie, Hypertonie und Nierenfunktionsstörung möglich; Komplementverbrauch, erhöhte Anti-dsDNA-Antikörper, aktives Urinsediment und gegebenenfalls ein positiver direkter Antiglobulintest sprechen für eine Lupusaktivität [2, 3].

Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett (O00-O99)

• Akute Schwangerschaftsfettleber – meist im dritten Trimenon oder früh postpartal auftretende Leberfunktionsstörung mit Übelkeit, Erbrechen, Oberbauchschmerz, Ikterus, Hypoglykämie (Unterzuckerung), Hyperbilirubinämie, Hyperammonämie, Koagulopathie (Störung der Blutgerinnung) und gegebenenfalls Enzephalopathie (Funktionsstörung des Gehirns), Pankreatitis oder Nierenversagen. Mindestens sechs nicht anderweitig erklärte Swansea-Kriterien unterstützen die Diagnose; die Kriterien sind jedoch nicht vollständig spezifisch und müssen im klinischen Zusammenhang bewertet werden [1, LL1, LL2].
• Hyperemesis gravidarum (schweres Schwangerschaftserbrechen) mit Leberwerterhöhung – ausgeprägtes Erbrechen, Dehydratation (Flüssigkeitsmangel), Gewichtsverlust, Ketose und meistens mäßige Transaminasenerhöhung im ersten Trimenon; keine mikroangiopathische Hämolyse [LL2].
• Intrahepatische Schwangerschaftscholestase (schwangerschaftsbedingter Gallenstau in der Leber) – vorherrschender Pruritus (Juckreiz) mit erhöhten Gallensäuren und gegebenenfalls Transaminasenerhöhung; keine typische Hämolyse oder Thrombozytopenie [LL2].
• Plazentalösung – akuter abdominaler Schmerz (Bauchschmerz), vaginale Blutung (Blutung aus der Scheide), uterine Dauerkontraktion (anhaltende Anspannung der Gebärmutter) und fetale Gefährdung (Gefährdung des ungeborenen Kindes); bei schwerem Verlauf Verbrauchskoagulopathie (Gerinnungsstörung durch Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Blutplättchen) und Thrombozytopenie [LL1].
• Präeklampsie (schwangerschaftsbedingte Erkrankung mit Bluthochdruck und möglicher Organbeteiligung) mit Leberbeteiligung ohne vollständige HELLP-Trias – verwandte hypertensive Schwangerschaftserkrankung (Schwangerschaftserkrankung mit Bluthochdruck) mit Hypertonie und präeklampsiedefinierender Organmanifestation (krankheitsbestimmender Organbeteiligung) einschließlich Transaminasenerhöhung, jedoch ohne vollständige Kombination aus mikroangiopathischer Hämolyse, erhöhten Leberenzymen und Thrombozytopenie. Verlaufskontrollen sind erforderlich, da sich ein vollständiges HELLP-Syndrom entwickeln kann [LL1].

Weiteres

• EDTA-abhängige Pseudothrombozytopenie (nur im Labor vorgetäuschte Verminderung der Blutplättchenzahl) – laboranalytisch vorgetäuschte Thrombozytopenie durch Thrombozytenaggregation; Kontrolle im peripheren Blutausstrich und erneute Thrombozytenbestimmung aus Citratblut [3].

Autoren: Prof. Dr. med. G. Grospietsch, Dr. med. W. G. Gehring

Literatur

1. Giannubilo SR, Marzioni D, Tossetta G et al.: HELLP Syndrome and Differential Diagnosis with Other Thrombotic Microangiopathies in Pregnancy. Diagnostics (Basel) 2024;14(4):352. doi:10.3390/diagnostics14040352
2. Frimat M, Gnemmi V, Stichelbout M et al.: Pregnancy as a susceptible state for thrombotic microangiopathies. Front Med (Lausanne) 2024;11:1343060. doi:10.3389/fmed.2024.1343060
3. Park YH: Diagnosis and management of thrombocytopenia in pregnancy. Blood Res 2022;57(S1):79-85. doi:10.5045/br.2022.2022068

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft: Diagnostik und Therapie. (AWMF-Registernummer: 015-018), Stand: Juni 2024, Version 5.0. Langfassung [LL1]
2. European Association for the Study of the Liver: EASL Clinical Practice Guidelines on the management of liver diseases in pregnancy. J Hepatol 2023;79(3):768-828. doi:10.1016/j.jhep.2023.03.006 [LL2]
3. Scully M, Rayment R, Clark A et al.: A British Society for Haematology Guideline: Diagnosis and management of thrombotic thrombocytopenic purpura and thrombotic microangiopathies. Br J Haematol 2023;203(4):546-563. doi:10.1111/bjh.19026 [LL3]