Diagnostik und Therapie akuter Vergiftungen durch Gifttiere

Akute Vergiftungen durch Gifttiere – ob durch Bisse, Stiche, Nesselgifte oder toxinbeladene Nahrung – stellen weltweit eine relevante Gesundheitsgefahr dar.

Die Diagnostik richtet sich immer nach dem vermuteten Gifttier, dem klinischen Bild und dem zeitlichen Verlauf.

Die Therapie folgt klaren Prinzipien der Notfall- und Intensivmedizin und umfasst u. a. Schockprophylaxe, Stabilisierung, Antivenomgabe und konsequente Überwachung.

Diagnostik

Klinische Basisdiagnostik

• Stündliche Kontrolle von Puls, Atmung, Bewusstseinslage
• Dokumentation der Schwellungsprogression (Durchmesser, ggf. Extremitätenumfang)
• Hautinspektion: Blasen, Bullae (Bläschen), Verfärbungen, Geruch, Nekrosen (abgestorbenes Gewebe)
• Urinausscheidung messen (Zeit/Volumen → wichtig bei Schlangenbiss-Myotoxizität: Myoglobinurie (braun-rötlicher Urin durch ausgeschwemmtes Muskel-Eiweiß → Hinweis auf schweren Muskelschaden))
• Beobachtung neurologischer Symptome, wie:
  • Ptosis (hängendes Augenlid)
  • Dysarthrie (verwaschene Sprache)
  • Schluckstörungen
  • Respiratorische Insuffizienz (Atemschwäche)
  • Erbrechen und Bauchschmerzen (typisch u. a. bei Vipern)

Labordiagnostik

• Kleines Blutbild
• Gerinnung: INR, PTT, Fibrinogen, D-Dimere (wichtig zur Erkennung einer Koagulopathie (Gerinnungsstörung) bis DIC (schwere Störung, bei der überall im Körper kleine Blutgerinnsel entstehen, wodurch Blutgerinnungsfaktoren aufgebraucht werden → Risiko für gefährliche Blutungen))
• Muskelparameter: Creatininkinase (CK-Wert), Myoglobin
• Leberwerte: Alanin-Aminotransferase (ALT, GPT), Aspartat-Aminotransferase (AST, GOT), Gamma-Glutamyl-Transferase (γ-GT, Gamma-GT; GGT)
• Nierenwerte: Harnstoff, Kreatinin
• BSG (Blutsenkungsgeschwindigkeit), CRP (C-reaktives Protein/Entzündungswert) bei systemischen Toxinreaktionen

Gerätediagnostik

• Elektrokardiogramm (EKG) (kardiale Toxizität (herzschädigende Wirkung), Arrhythmien (Herzrhythmusstörungen))
• Pulsoxymetrie/Blutgase bei Atemproblemen
• Ultraschall bei Viperbiss (Kompartmentsyndrom, Flüssigkeitsansammlungen)

Therapie (abhängig vom Gifttier)

Allgemeine Notfallmaßnahmen

• Patient beruhigen (Stress beschleunigt die Giftaufnahme)
• Ruhigstellen der betroffenen Extremität (Schienung, kein Druck!)
• Entfernung von Armbändern, Ringen, Fußketten wegen der Gefahr der Gewebeschwellung (Prävention einer Durchblutungsstörung)
• Liegendtransport ins Krankenhaus (Aktivitäten schaden und tragen zur Stimulation der Blutzirkulation bei → schnellere Verteilung des Giftes)
• Kontrolle von Atmung, Puls, Blutdruck; bei Bedarf Schocklage
• Sauerstoffgabe, Venenzugang, Flüssigkeitstherapie bei Bedarf

Kompressions-Immobilisations-Methode (CIM)

• Anlegen eines Kompressionsverbandes mit einem Druck von ca. 55 mmHg (d. h. > als der venöse Druck im Liegen) am liegenden Patienten (statt Abbinden (= venöse Stauung")) → verzögert die Verteilung des Giftes
• Schienung soweit die Bissstelle im Bereich einer Extremität liegt
• Entfernung des Kompressionsverbandes erst wieder im Krankenhaus (wo intensivmedizinische Maßnahmen möglich sind (Antiserum/Gegengift))

Indikationen (Anwendungsgebiete)

• Gift mit neuro- oder kardiotoxischer Wirkung (nerven-/herzschädigend)
  • Elapidae (Kobras, Mambas, Kraits, Tigerottern)
  • Seeschlangen (Hydrophiinae)
  • Einzelne Kegelschnecken
  • Seewespe (Chironex fleckeri) → nach Essigapplikation
  • Schwere allergische Reaktion nach Bienen-/Wespenstich

Kontraindikationen (Gegenanzeigen)

Keine CIM bei Gifttieren, die lokale Gewebenekrosen verursachen:

• Viperidae (Hornviper, Puffotter, Sandrasselotter u. a.)
• Crotalidae
• Einige Elapidae
• Skorpione
• Spinnen (Loxosceles, Latrodectus)

Antivenom (Antiserum)

Grundregeln

• Nur anwenden, wenn lebensbedrohliche systemische Symptome vorliegen.
• Nur in Einrichtungen mit Notfallbereitschaft (Anaphylaxierisiko!)
• Nicht für alle Gifttiere verfügbar.

Aktuelle evidenzbasierte Hinweise

• Europäische Giftschlangen → Antivenom nur selten notwendig (meist milde Verläufe)
• Skorpion-Antivenome → Wirksamkeit artspezifisch; nicht immer sinnvoll
• Seewespe-Antivenom → bei schweren Verläufen empfohlen

Weitere Maßnahmen

• Schmerztherapie (keine NSAID (nicht-steroidale Antirheumatika wie Ibuprofen, Diclofenac) bei Blutungsrisiko!)
• Flüssigkeitstherapie, Elektrolyte
• Monitoring auf Kompartmentsyndrom
• Wundpflege, Infektprophylaxe
• Tetanus-Impfung immer prüfen und ggf. auffrischen

Literatur

1. World Health Organization (WHO): Guidelines for the management of snakebites. 2nd ed. 2016.
2. Isbister GK, Fan HW: Spider bite. The Lancet. Volume 378, Issue 9808, p2039-2047, December 10, 2011.
3. Warrell DA: Venomous bites, stings, and poisoning. Infect Dis Clin North Am. 2012 Jun;26(2):207-23. doi: 10.1016/j.idc.2012.03.006.
4. White J: Venomous animals: clinical toxinology. EXS. 2010:100:233-91. doi: 10.1007/978-3-7643-8338-1_7.