Interstitielle Zystitis – Ursachen

Pathogenese (Krankheitsentstehung)

Die interstitielle Zystitis (IC), auch als Blasenschmerzsyndrom bezeichnet, ist eine chronisch-progrediente (fortschreitende) Erkrankung, die alle Schichten der Harnblasenwand betrifft. Sie wird als eine Form der hypersensitiven Blase (HSB) angesehen, die durch eine multifaktorielle Pathogenese gekennzeichnet ist. Die genauen Ursachen sind nicht vollständig geklärt, doch mehrere idiopathische (ohne erkennbare Ursache) und genetische Faktoren spielen eine Rolle.

Primäre pathophysiologische Mechanismen

Dysfunktion des Urothels

Eine zentrale Rolle in der Pathogenese der interstitiellen Zystitis spielt die Dysfunktion des Urothels (mehrschichtiges Deckgewebe der ableitenden Harnwege). Insbesondere die Glykosaminoglykan-Schicht (GAG-Schicht), die eine schützende Barriere auf dem Urothel bildet, scheint bei Patienten mit IC geschädigt zu sein.

• Schädigung der GAG-Schicht: Die GAG-Schicht schützt die Blasenwand vor toxischen Substanzen im Urin. Bei einer gestörten GAG-Schicht ist die Schleimhautbarriere durchlässiger für Noxen (Giftstoffe), wie Bakterien, Proteine und kanzerogene (krebserregende) Substanzen. Diese können leichter in die tiefere Blasenwand eindringen und dort entzündliche Reaktionen auslösen.
• Kaliumionen: Es wird vermutet, dass Kaliumionen durch die geschädigte Schleimhautbarriere in die tieferen Schichten der Blasenwand eindringen. Dort reizen sie das Gewebe und aktivieren Detrusorzellen (glatte Muskelzellen der Blasenwand), was eine neurale Hyperaktivität und anhaltende Entzündungsprozesse fördert. Diese Reizungen tragen zu einer chronischen Entzündung der Blasenwand bei.

Neuronale Überaktivität und Mastzellinfiltration

• Nervenfaserproliferate: Eine vermehrte Anzahl an Nervensensoren in der Blasenwand sowie Mastzellinfiltration in der Detrusormuskulatur lassen auf eine erhöhte Schmerzwahrnehmung schließen. Dies führt zu einer gesteigerten Empfindlichkeit der Blase auf mechanische und chemische Reize.
• Mastzellen und Entzündungsmediatoren: Mastzellen, die zu den Leukozyten (weiße Blutkörperchen) gehören, spielen eine zentrale Rolle in der Wundheilung, bei allergischen Reaktionen und bei entzündlichen Prozessen. Bei IC-Patienten scheinen Mastzellen daueraktiviert zu sein und unkontrolliert Histamin sowie Zytokine auszuschütten, was zur Aufrechterhaltung der Entzündung in der Blasenwand beiträgt.

Dysfunktion des Beckenbodens

Eine Fehlfunktion der Beckenbodenmuskulatur kann ebenfalls zur Pathogenese der IC beitragen. Spasmen oder Verspannungen des Beckenbodens können den Blutfluss und die Mikrozirkulation beeinträchtigen und so die Symptome verschlimmern.

Beeinträchtigte Mikrozirkulation

Es wird angenommen, dass eine verminderte Durchblutung der Harnblase, also eine Beeinträchtigung der Mikrozirkulation, eine Rolle bei der Entwicklung der interstitiellen Zystitis spielt. Ein eingeschränkter Blutfluss kann die Nährstoffversorgung der Blasenwand vermindern und die Heilung von Entzündungen behindern.

Sekundäre pathophysiologische Mechanismen

Histaminintoleranz

Patienten mit IC haben möglicherweise eine Histaminintoleranz, bei der das im Körper freigesetzte Histamin schlecht abgebaut wird. Histamin ist ein potenter Entzündungsmediator und verstärkt die Blasensymptome, indem es die Schleimhaut der Blase zusätzlich reizt und eine neurale Überaktivität verursacht.

Infektionen

Obwohl die interstitielle Zystitis nicht durch eine Infektion verursacht wird, können chronische Infektionen das Krankheitsbild verschlimmern. Rezidivierende Harnwegsinfektionen können das Urothel weiter schädigen und die Entzündungsreaktionen verstärken.

Psychosomatische Belastungsstörungen

Psychische Faktoren, wie Stress oder Belastungsstörungen, können die Symptomatik verschlimmern. Stress beeinflusst das autonome Nervensystem, das eng mit der Blasenfunktion verbunden ist, und kann eine neurale Überaktivität verstärken.

Genetische Prädisposition und Mikrobiomeinflüsse

Es wird angenommen, dass bestimmte genetische Faktoren und das Mikrobiom eine Rolle bei der Entstehung der interstitiellen Zystitis spielen. Eine genetische Veranlagung könnte das Risiko für Autoimmunprozesse oder eine gestörte Blasenfunktion erhöhen. Das Mikrobiom, also die Gesamtheit der Mikroorganismen im Körper, könnte durch Dysbiosen (Ungleichgewichte) ebenfalls zur Krankheitsentwicklung beitragen.

Assoziierte Erkrankungen

Die interstitielle Zystitis tritt häufig in Verbindung mit anderen autoimmunen oder chronisch-entzündlichen Erkrankungen auf, was darauf hindeutet, dass die IC möglicherweise eine Autoimmunerkrankung sein könnte. Zu den assoziierten Erkrankungen gehören:

• Allergien
• Endometriose – Vorkommen von Endometrium (Gebärmutterschleimhaut) extrauterin (außerhalb der Gebärmutterhöhle), beispielsweise in oder auf den Ovarien (Eierstöcken), den Tuben (Eileitern), der Harnblase oder dem Darm. 
• Reizdarmsyndrom (RDS)
• Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) wie Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa
• Migräne
• Fibromyalgie – weitverbreitetes Syndrom, welches zu chronischen Schmerzen (mindestens 3 Monate) in mehreren Körperregionen führen kann

Diese Assoziationen legen nahe, dass Autoimmunprozesse und systemische Entzündungen eine Rolle in der Pathogenese der IC spielen könnten.

Zusammenfassung und klinische Relevanz

Die interstitielle Zystitis ist eine chronisch-progrediente Erkrankung, die durch eine multifaktorielle Pathogenese gekennzeichnet ist. Eine Dysfunktion des Urothels, eine gestörte Blutversorgung und eine neurale Überaktivität tragen wesentlich zur Entstehung und Aufrechterhaltung der Entzündung in der Blasenwand bei. Mastzellen und Histaminfreisetzung spielen eine zentrale Rolle bei der Symptomatik, während genetische Faktoren, Autoimmunprozesse und assoziierte chronisch-entzündliche Erkrankungen das Risiko für die Entwicklung der IC erhöhen. Eine frühzeitige Diagnose und eine umfassende Therapie sind entscheidend, um die Lebensqualität der Patienten zu verbessern und die Progredienz der Erkrankung zu verlangsamen.

Ätiologie (Ursachen)

Die genaue Ätiologie der interstitiellen Zystitis (chronische Blasenentzündung ohne nachweisbare Infektion)/des Blasenschmerzsyndroms (Schmerzerkrankung der Harnblase) (IC/BPS) ist bislang nicht abschließend geklärt. Nach aktueller Datenlage handelt es sich wahrscheinlich um ein heterogenes (uneinheitliches), multifaktorielles Krankheitsbild (Erkrankungsbild mit mehreren Einflussfaktoren) mit unterschiedlich ausgeprägten urothelialen (die Blasenschleimhaut betreffenden), immunologischen (das Abwehrsystem betreffenden), neuronalen (die Nerven betreffenden), genetischen (erblichen), mikrobiellen (durch Kleinstlebewesen bedingten) und myofaszialen (Muskeln und Bindegewebe betreffenden) Einflussfaktoren. Eine monokausale Ursache ist nicht gesichert.

Als mögliche ätiopathogenetische Faktoren (Ursache und Krankheitsentwicklung betreffende Faktoren) werden diskutiert

• Urotheldysfunktion (Funktionsstörung der Blasenschleimhaut) und gestörte Blasenbarriere (Schutzschicht der Blase)
  • Defekte des Urothels (Deckzellschicht der Harnblase) und der Glykosaminoglykan-Schicht (Schutzschicht aus Zucker-Eiweiß-Bausteinen) können eine erhöhte Permeabilität (Durchlässigkeit) der Blasenschleimhaut begünstigen.
  • Hierdurch können Urinbestandteile in tiefere Blasenwandschichten eindringen und afferente Nervenaktivierung (Aktivierung schmerzleitender Nervenbahnen), Schmerz und chronische Entzündungsreaktionen (lang anhaltende Abwehrreaktionen) fördern.
  • Diese Veränderungen sind insbesondere für die Hunner-Typ-IC (Form mit Hunner-Läsionen) relevant.
• Genetische Disposition (erbliche Veranlagung)
  • Es bestehen Hinweise auf eine genetische Prädisposition (erbliche Krankheitsneigung) für IC/BPS.
  • Eine zielgerichtete genetische Diagnostik (Untersuchung zur Erkennung erblicher Ursachen) ist daraus für die klinische Routine derzeit nicht ableitbar.
• Immunologische und inflammatorische Mechanismen (entzündliche Abläufe)
  • Entzündliche Zellinfiltrate (Ansammlungen von Entzündungszellen), Mastzellaktivierung (Aktivierung bestimmter Abwehrzellen), Zytokine (Entzündungsbotenstoffe) und neuroimmunologische Signalwege (Nerven-Abwehrsystem-Signalwege) werden als mögliche pathogenetische Faktoren (krankheitsverursachende Faktoren) diskutiert.
  • Autoimmunerkrankungen (Erkrankungen durch fehlgeleitete Abwehrreaktionen gegen den eigenen Körper) treten bei IC/BPS gehäuft auf; dies belegt jedoch keine einfache autoimmune Ursache der Erkrankung.
• Infektionen (Ansteckungen) und Mikrobiom (Gesamtheit der Mikroorganismen)
  • Infektionen müssen als behandelbare Differentialdiagnosen (mögliche andere Ursachen) ausgeschlossen werden.
  • Infektionen oder eine veränderte mikrobielle Besiedlung (Besiedlung mit Kleinstlebewesen) können möglicherweise die Entstehung oder Verschlechterung einer IC/BPS triggern.
  • Ein kausaler infektiöser Mechanismus (durch Ansteckung verursachter Ablauf) ist nicht gesichert; Urinmikrobiomanalysen (Untersuchungen der Mikroorganismen im Urin) haben bislang keine eindeutigen klinisch verwertbaren Ergebnisse ergeben.
• Beckenbodendysfunktion (Funktionsstörung des Beckenbodens)
  • Ein erhöhter Beckenbodenmuskeltonus (erhöhte Spannung der Beckenbodenmuskulatur), Beckenbodenspannungsmyalgie (schmerzhafte Verspannung der Beckenbodenmuskulatur), myofasziales Beckenschmerzsyndrom (Schmerzen durch Muskeln und Bindegewebe im Becken) und Beckenbodenmyalgie (Muskelschmerz des Beckenbodens) sind bei IC/BPS häufig.
  • Die ätiopathogenetische Beziehung ist nicht abschließend geklärt; Beckenbodendysfunktionen können zur Schmerzchronifizierung (Dauerhaftwerden von Schmerzen) und Symptomverstärkung (Beschwerdezunahme) beitragen.
• Neuronale Überaktivität (Überaktivität der Nerven) und zentrale Sensibilisierung (Überempfindlichkeit des zentralen Nervensystems)
  • Lokale und zentrale neuronale Prozesse (Nervenabläufe) sind wahrscheinlich an der Ausprägung der IC/BPS beteiligt.
  • Über kausale Zusammenhänge im engeren Sinn kann derzeit keine gesicherte Aussage getroffen werden.

Symptomverstärkende Triggerfaktoren (Beschwerden verstärkende Auslöserfaktoren)

• Ernährung und Getränke
  • Lebensmittel und Getränke können bei einzelnen Patienten die Symptome (Beschwerden) verstärken.
  • Häufig berichtete Trigger (Auslöser) sind Kaffee, Tee, alkoholische Getränke, kohlensäurehaltige Getränke, Zitrusfrüchte, Fruchtsäfte, Tomaten/Tomatenprodukte sowie scharf gewürzte Speisen.
  • Eine pauschale Meidung dieser Lebensmittel ist nicht evidenzbasiert (durch wissenschaftliche Belege abgesichert); empfohlen ist eine individuelle Verträglichkeitsprüfung, zum Beispiel mithilfe eines Symptom- und Ernährungstagebuchs.
  • Der Shorter-Moldwin-Food-Sensitivity-Questionnaire kann zur strukturierten Erfassung individueller Nahrungsmitteltrigger verwendet werden.
• Genussmittelkonsum
  • Rauchen ist in Beobachtungsdaten mit IC/BPS beziehungsweise Blasenschmerzsyndrom assoziiert (verbunden); eine relevante Confounding-Komponente (Verzerrungsfaktor) durch familiäre/genetische Faktoren ist möglich.
  • Rauchenden Patienten mit IC/BPS soll ein Rauchstopp empfohlen werden.
  • Für Tee wurde in einer Zwillingsstudie (Untersuchung an Zwillingen) eine positive Assoziation mit Blasenschmerzsyndrom beschrieben; dies ist als epidemiologische Assoziation (bevölkerungsbezogener Zusammenhang) und nicht als gesicherter Kausalnachweis (Ursachennachweis) zu werten.
• Körperliche Belastung und Sport
  • Sportliche Aktivitäten können individuell symptomverstärkend oder symptomlindernd wirken.
  • Aktivitäten mit mechanischer Belastung des Beckenbodens, zum Beispiel Radfahren oder Reiten, können bei einzelnen Patienten Beschwerden verstärken.
  • Die körperliche Aktivität soll individuell so angepasst werden, dass Beschwerden nicht verschlechtert werden.
• Psychosoziale Situation
  • Stress kann Symptomexazerbationen (Beschwerdeverschlechterungen) begünstigen.
  • Stress ist nach aktueller Datenlage nicht als alleinige Ursache der IC/BPS zu werten.
  • Atemtechniken und Entspannungsübungen sollen als symptomorientierte Maßnahmen (auf Beschwerden ausgerichtete Maßnahmen) erlernt werden.
• Unterkühlung (Auskühlung)
  • Unterkühlung kann Beschwerden verstärken und soll vermieden werden.

Nicht als gesicherte Ätiologie zu werten

• Chemotherapie (medikamentöse Tumorbehandlung)
  • Chemotherapeutika (Tumormedikamente) können eine medikamentös-toxische Zystitis (durch Medikamente verursachte schädigende Blasenentzündung) verursachen.
  • Dies ist differentialdiagnostisch (zur Abgrenzung anderer Ursachen) von IC/BPS abzugrenzen und sollte nicht als gesicherte Ätiologie der IC/BPS dargestellt werden.
• Radiatio (Bestrahlung) von Tumoren (Geschwülsten) im kleinen Becken
  • Eine Radiatio kann eine Strahlenzystitis (Strahlenentzündung der Blase) verursachen.
  • Auch dies ist differentialdiagnostisch von IC/BPS abzugrenzen und nicht als gesicherte Ätiologie der IC/BPS zu formulieren.
• Rezidivierende bakterielle Zystitiden (wiederkehrende bakterielle Blasenentzündungen)
  • Rezidivierende bakterielle Zystitiden können anamnestisch (in der Krankengeschichte) relevant sein und müssen differentialdiagnostisch berücksichtigt werden.
  • Ein direkter kausaler Übergang in eine IC/BPS ist nicht gesichert.

Literatur

1. Tettamanti G, Nyman-Iliadou A, Pedersen NL, Bellocco R, Milsom I, Altman D. Influence of smoking, coffee, and tea consumption on bladder pain syndrome in female twins. Urology. 2011;77(6):1313-1317. https://doi.org/10.1016/j.urology.2010.12.072
2. Gordon B, Shorter B, Sarcona A, Moldwin RM. Nutritional considerations for patients with interstitial cystitis/bladder pain syndrome. J Acad Nutr Diet. 2015;115(9):1372-1379. https://doi.org/10.1016/j.jand.2015.03.021

Leitlinien

1. S2k-Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Interstitiellen Cystitis (IC/BPS). (AWMF-Registernummer: 043-050), September 2024 Kurzfassung Langfassung