Harnsteine (Urolithiasis) – Medikamentöse Therapie

Therapieziel

• Rasche und anhaltende Linderung der Kolikschmerzen (krampfartige Schmerzen durch einen Harnstein)
• Erhalt der Nierenfunktion (Funktion der Nieren) und Vermeidung infektiöser beziehungsweise obstruktiver Komplikationen (Komplikationen durch eine Harnabflussstörung)
• Spontaner Steinabgang bei geeigneten Uretersteinen (Harnleitersteinen) beziehungsweise zeitgerechte Harnableitung oder definitive Steinentfernung
• Chemolitholyse geeigneter Harnsäuresteine 

Therapieempfehlungen

Akute Nierenkolik (krampfartige Schmerzen durch einen Harnstein):

• Analgesie: Ein nichtsteroidales Antirheumatikum (NSAR) ist bei fehlenden Kontraindikationen Mittel der ersten Wahl. Metamizol oder Paracetamol sind wirksame nichtopioide Alternativen. Opioide sollen wegen der häufigeren Nebenwirkungen und des höheren Bedarfs an Rescue-Analgesie nur als Mittel der zweiten Wahl beziehungsweise ergänzend bei unzureichender Analgesie eingesetzt werden [3] [LL2].
• Spasmolytika: Die zusätzliche Gabe eines Spasmolytikums zu einem NSAR verbessert die Schmerzkontrolle nicht. N-Butylscopolamin beeinflusst den erhöhten Druck im Nierenbecken (zentraler Sammelraum der Niere) nicht ausreichend und soll bei Nierenkolik nicht routinemäßig eingesetzt werden [LL2].
• Flüssigkeit: Eine Dehydrierung (Flüssigkeitsmangel) soll ausgeglichen und eine Euvolämie (normaler Flüssigkeitshaushalt) erhalten werden. Eine forcierte orale oder intravenöse Flüssigkeitsgabe sowie Diuretika beschleunigen den Steinabgang nicht nachweislich und sind zur Behandlung der akuten Kolik nicht indiziert [6].
• Antiemese: Bei Übelkeit oder Erbrechen kann eine bedarfsgerechte antiemetische Therapie erfolgen.

Wirksamkeit von Analgetika bei Nierenkolik:

• Randomisierte kontrollierte Studie: Bei 1.644 Patienten mit akuter Nierenkolik erreichten nach 30 Minuten 68 % unter Diclofenac i.m., 66 % unter Paracetamol i.v. und 61 % unter Morphin i.v. eine Schmerzreduktion um mindestens 50 %. Eine Rescue-Analgesie war unter Diclofenac seltener erforderlich als unter Paracetamol oder Morphin (12 % versus 20 % versus 23 %) [3].

Konservative Therapie und Spontanabgang:

• Voraussetzungen: Eine initiale Beobachtung mit regelmäßiger Kontrolle ist bei einem neu diagnostizierten kleinen Ureterstein vertretbar, wenn der Patient aufgeklärt ist, die Beschwerden beherrschbar sind und weder Harnwegsinfektion (Infektion der Harnwege) noch persistierende Obstruktion (Verschluss der Harnwege) oder Einschränkung der Nierenfunktion vorliegen [LL2].
• Spontanabgang: Etwa 75 % der Uretersteine < 5 mm und 62 % der Steine ≥ 5 mm gehen spontan ab; die mittlere Zeit bis zur Expulsion beträgt etwa 17 Tage mit einer Spannweite von 6-29 Tagen. Bei distalen Uretersteinen < 5 mm liegt die berichtete Spontanabgangsrate bei 89 %, bei proximalen Uretersteinen dieser Größe bei 71 % [LL2].
• Kontrolle: Steinabgang und Wiederherstellung der Ausgangsnierenfunktion sollen bestätigt werden. Bei Fieber, therapierefraktären Schmerzen oder Verschlechterung der Nierenfunktion ist die konservative Behandlung sofort zu beenden [LL2].
• Steinanalyse: Der Patient soll durch ein Sieb urinieren, um den Stein aufzufangen. Jeder Erststein soll mittels Infrarotspektroskopie oder Röntgendiffraktion analysiert werden; bei Rezidiven (erneut auftretenden Harnsteinen) unter Pharmakoprävention oder nach längerer steinfreier Zeit ist die Analyse zu wiederholen [LL2].

Medizinische Expulsionstherapie (Medical Expulsive Therapy, MET):

• Indikation: Ein α-Blocker kann einem aufgeklärten Patienten mit einem distalen Ureterstein von 5-10 mm angeboten werden, sofern eine aktive Steinentfernung nicht indiziert ist. Die Anwendung bei Urolithiasis (Harnsteinleiden) ist ein Off-Label-Use [5, 7] [LL2].
• Durchführung: Tamsulosin 0,4 mg einmal täglich ist der am besten untersuchte Wirkstoff. Silodosin 8 mg einmal täglich ist eine Alternative und kann eine höhere Expulsionsrate erreichen; auch diese Anwendung ist ein Off-Label-Use. Die Therapie erfolgt nur unter regelmäßiger klinischer und bildgebender Kontrolle und wird nach nachgewiesenem Steinabgang beendet [LL2].
• Abbruchkriterien: Auftreten einer Infektion, therapierefraktäre Schmerzen, persistierende Obstruktion oder Verschlechterung der Nierenfunktion [LL2].
• Evidenzbewertung: In der breiten Population symptomatischer Uretersteine ≤ 10 mm zeigte die multizentrische Studie von Pickard et al. für Tamsulosin oder Nifedipin gegenüber Placebo keinen relevanten Gesamtnutzen [2]. Metaanalysen und die aktuelle Leitlinie der European Association of Urology (EAU) zeigen den klinisch bedeutsamsten Nutzen der α-Blocker dagegen bei distalen Steinen > 5 mm [5, 7] [LL2].
• Nifedipin: Nifedipin soll nicht routinemäßig zur medizinischen Expulsionstherapie eingesetzt werden.

Harnableitung und antiinfektive Therapie:

• Infizierte Obstruktion oder Anurie (fehlende Urinausscheidung): Die obstruierte Niere bei Sepsiszeichen (Anzeichen einer Blutvergiftung), Harnwegsinfektion und/oder Anurie ist ein urologischer Notfall. Das Hohlsystem (Harnräume der Niere) muss unverzüglich durch Ureterstent (Harnleiterschiene) oder perkutane Nephrostomie entlastet werden. Gleichzeitig sind Urin- und Blutkulturen abzunehmen und eine kalkulierte Antibiotikatherapie sofort einzuleiten; nach Vorliegen des Antibiogramms ist sie anzupassen. Die definitive Steinentfernung soll erst nach Beherrschung der Sepsis erfolgen [LL2].
• Analgesierefraktäre Kolik: Bei medikamentös nicht beherrschbaren Schmerzen sind eine Harnableitung oder ureteroskopische Steinentfernung indiziert [LL2].
• Beschwerden durch Ureterstent: Ein α-Blocker kann stentassoziierte Beschwerden vermindern [1] [LL2].

Orale Chemolitholyse:

• Indikation: Harnsäuresteine können durch Alkalisierung des Urins auf einen Ziel-pH von 7,0-7,2 aufgelöst werden. Natriumurat- und Ammoniumuratsteine sind nicht chemolitholysierbar [LL2].
• Durchführung: Eingesetzt werden Alkalicitrate, vorzugsweise Kaliumcitrat beziehungsweise Kalium-Natrium-Hydrogencitrat, oder Natriumhydrogencarbonat. Die Dosis wird anhand der mehrmals täglich vom Patienten gemessenen Urin-pH-Werte titriert. Eine Überalkalisierung ist wegen des Risikos einer Calciumphosphatsteinbildung zu vermeiden [LL2].
• Obstruierender Harnsäurestein: Bei relevanter Obstruktion ist die Chemolitholyse mit einer Harnableitung zu kombinieren. Bei größeren Ureterharnsäuresteinen, insbesondere > 8 mm, kann zusätzlich Tamsulosin erwogen werden; die Empfehlung ist schwach und die Anwendung ein Off-Label-Use [LL2].
• Kontrolle: Während und nach der Chemolitholyse sind klinische, laborchemische und bildgebende Verlaufskontrollen erforderlich [LL2].

Weitere Hinweise:

• Aktive Steinentfernung: Indikationen sind eine geringe Wahrscheinlichkeit des Spontanabgangs, persistierende Schmerzen trotz adäquater Analgesie, persistierende Obstruktion oder Niereninsuffizienz (Nierenschwäche) bei Nierenversagen (Ausfall der Nierenfunktion), beidseitiger Obstruktion oder Einzelniere (nur eine funktionsfähige Niere) [LL2].
• Erfolgloser MET-Versuch: In einer Beobachtungsstudie war ein erfolgloser MET-Versuch nicht mit einem schlechteren klinischen Ergebnis verbunden, verursachte jedoch zusätzliche Zeit- und Bildgebungskosten. Dies rechtfertigt keine Verzögerung bei bestehenden Interventions- oder Abbruchkriterien [4].

Wirkstoffe (Hauptindikation)

Nichtopioide Analgetika und nichtsteroidale Antirheumatika

• Wirkweise: NSAR hemmen die Cyclooxygenase und die Prostaglandinsynthese und reduzieren dadurch Entzündung, Ureterödem (Schwellung des Harnleiters) und intraluminalen Druck. Metamizol wirkt analgetisch, antipyretisch und spasmolytisch; der Wirkmechanismus ist nicht vollständig geklärt. Paracetamol wirkt überwiegend zentral analgetisch und antipyretisch.
• Indikationen: Akute Nierenkolik; NSAR bei fehlenden Kontraindikationen als Mittel der ersten Wahl, Metamizol oder Paracetamol als Alternativen [3] [LL2].
• Kontraindikationen: NSAR unter anderem bei aktiver gastrointestinaler Blutung (Blutung im Magen-Darm-Bereich) oder Ulkuserkrankung (Geschwürleiden), schwerer Nieren-, Leber- oder Herzinsuffizienz (Herzschwäche) und im dritten Trimenon (Schwangerschaftsdrittel); Metamizol unter anderem bei Pyrazolonüberempfindlichkeit, vorbestehender Störung der Knochenmarkfunktion oder im dritten Trimenon; Paracetamol bei schwerer Leberinsuffizienz (Leberfunktionsschwäche).
• Nebenwirkungen: NSAR: gastrointestinale Ulzera oder Blutungen, Nierenfunktionsverschlechterung, Flüssigkeitsretention (Wassereinlagerung), Hypertonie (Bluthochdruck) und kardiovaskuläre Ereignisse. Metamizol: Agranulozytose (starker Mangel bestimmter weißer Blutkörperchen), Anaphylaxie (schwere allergische Sofortreaktion) und Hypotonie. Paracetamol: dosisabhängige Hepatotoxizität (Leberschädigung), insbesondere bei Überdosierung.

Opioid-Analgetika

• Wirkweise: Agonistische Wirkung an Opioidrezeptoren; Tramadol hemmt zusätzlich die Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin.
• Indikationen: Akute Nierenkolik bei Kontraindikation gegen nichtopioide Analgetika oder bei unzureichender Analgesie; nicht zur Routinetherapie der ersten Wahl [LL2].
• Kontraindikationen: Akute Intoxikation (Vergiftung) mit Alkohol, Hypnotika, Analgetika oder Psychopharmaka, gleichzeitige beziehungsweise weniger als 14 Tage zurückliegende Therapie mit Monoaminoxidasehemmern, unzureichend kontrollierte Epilepsie (Anfallsleiden) sowie relevante Atemdepression (Abflachung der Atmung).
• Nebenwirkungen: Übelkeit, Erbrechen, Sedierung (Dämpfung des Bewusstseins), Schwindel, Atemdepression, Krampfanfälle, Serotoninsyndrom (möglicherweise lebensbedrohlicher Serotoninüberschuss), Toleranz und Abhängigkeit.

Selektive α1-Adrenozeptor-Antagonisten

• Wirkweise: Blockade von α1-Adrenozeptoren mit Relaxation der glatten Uretermuskulatur und Senkung des ureteralen Widerstands.
• Indikationen: Medizinische Expulsionstherapie bei distalen Uretersteinen von 5-10 mm bei für konservatives Vorgehen geeignetem Patienten; außerdem Therapie stentassoziierter Beschwerden [1, 5, 7] [LL2].
• Kontraindikationen: Überempfindlichkeit; bei orthostatischer Hypotonie (Blutdruckabfall beim Aufstehen) besondere Vorsicht. Wirkstoffspezifische Einschränkungen bei schwerer Leber- oder Niereninsuffizienz und Arzneimittelinteraktionen beachten.
• Nebenwirkungen: Schwindel, orthostatische Hypotonie, Synkope (kurzzeitige Bewusstlosigkeit), Kopfschmerzen und Ejakulationsstörungen, insbesondere Anejakulation (ausbleibender Samenerguss) oder retrograde Ejakulation (Samenerguss in die Harnblase).

Alkalisierende Wirkstoffe zur oralen Chemolitholyse

• Wirkweise: Anhebung des Urin-pH und Steigerung der Löslichkeit von Harnsäure.
• Indikationen: Orale Chemolitholyse von Harnsäuresteinen; keine Wirksamkeit bei Natriumurat- oder Ammoniumuratsteinen [LL2].
• Kontraindikationen: Kaliumhaltige Präparate unter anderem bei Hyperkaliämie oder schwerer Niereninsuffizienz; natriumhaltige Präparate bei Zuständen, die eine strenge Natriumrestriktion erfordern; metabolische Alkalose (Störung des Säure-Basen-Haushalts mit zu basischem Blut).
• Nebenwirkungen: Gastrointestinale Beschwerden; bei Kaliumsalzen Hyperkaliämie, bei Natriumsalzen Natrium- und Volumenbelastung; bei zu hohem Urin-pH erhöhtes Risiko für Calciumphosphatsteine (Steine aus Calciumphosphat).

Supplemente 

Geeignete Nahrungsergänzungsmittel für den Säure-Basen-Haushalt sollten die folgenden Mikronährstoffe (Vitalstoffe) enthalten:

• Vitamine (D3)
• Mineralstoffe (Calcium, Kalium, Magnesium)
• Spurenelemente (Zink)
• Weitere Vitalstoffe (Fruchtsäuren – Citrat (gebunden in Magnesium-, Kalium- und Calciumcitrat))

Weitere Mikronährstoffe siehe unter „Prävention und Therapie mit Mikronährstoffen“.

Ggf. Einnahme eines geeigneten Nahrungsergänzungsmittels, z. B.:

• EUCELL Baso – Nahrungsergänzungsmittel zur Unterstützung des Säure-Basen-Haushaltes

Beachte: Die aufgeführten Mikronährstoffe sind kein Ersatz für eine medikamentöse Therapie. Nahrungsergänzungsmittel sind dazu bestimmt, die allgemeine Ernährung in der jeweiligen Lebenssituation zu ergänzen.

Red Flags (Warnzeichen) bei Urolithiasis

• Fieber, Schüttelfrost, Hypotonie, Tachykardie (beschleunigter Herzschlag), Bewusstseinsstörung oder andere Sepsiszeichen bei Harnabflussstörung: unverzügliche urologische Harnableitung und sofortige Antibiotikatherapie [LL2]
• Anurie, beidseitige Obstruktion oder Obstruktion einer Einzelniere: urologischer Notfall mit dringlicher Entlastung [LL2]
• Ansteigendes Kreatinin, akute Nierenfunktionsverschlechterung oder persistierende hochgradige Hydronephrose (Erweiterung des Nierenhohlsystems durch Harnstau): konservative Therapie beziehungsweise MET beenden und aktive Entlastung prüfen [LL2]
• Therapierefraktäre Kolik oder nicht beherrschbares Erbrechen: stationäre beziehungsweise interventionelle Behandlung prüfen [LL2]
• Schwangerschaft, Kind, Transplantatniere oder diagnostische Unsicherheit: sofortige situationsgerechte fachärztliche Abklärung; Analgesie und Bildgebung an die besondere Risikosituation anpassen [LL2]

Abkürzungen

• AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
• BfArM: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
• CYP2D6: Cytochrom-P450-Isoenzym 2D6
• EAU: European Association of Urology
• i.m.: intramuskulär
• i.v.: intravenös
• KG: Körpergewicht
• MET: medizinische Expulsionstherapie (Medical Expulsive Therapy)
• NSAR: nichtsteroidales Antirheumatikum
• p.o.: per os
• s.c.: subkutan

Literatur

1. Lamb AD, Vowler SL, Johnston R et al.: Meta-analysis showing the beneficial effect of α-blockers on ureteric stent discomfort. BJU Int. 2011;108(11):1894-1902. doi: 10.1111/j.1464-410X.2011.10170.x [1]
2. Pickard R, Starr K, MacLennan G et al.: Medical expulsive therapy in adults with ureteric colic: a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2015;386(9991):341-349. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60933-3 [2]
3. Pathan SA, Mitra B, Straney LD et al.: Delivering safe and effective analgesia for management of renal colic in the emergency department: a double-blind, multigroup, randomised controlled trial. Lancet. 2016;387(10032):1999-2007. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00652-8 [3]
4. Portis AJ, Lundquist EL, Portis JL et al.: Unsuccessful Medical Expulsive Therapy: A Cost to Waiting? Urology. 2016;87:25-32. doi: 10.1016/j.urology.2015.07.048 [4]
5. Aboumarzouk OM, Jones P, Amer T et al.: What Is the Role of α-Blockers for Medical Expulsive Therapy? Results From a Meta-Analysis of 60 Randomized Trials and Over 9500 Patients. Urology. 2018;119:5-16. doi: 10.1016/j.urology.2018.03.028 [5]
6. Worster AS, Bhanich Supapol W: Fluids and diuretics for acute ureteric colic. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(2):CD004926. doi: 10.1002/14651858.CD004926.pub3 [6]
7. Campschroer T, Zhu X, Vernooij RWM et al.: Alpha-blockers as medical expulsive therapy for ureteral stones. Cochrane Database Syst Rev. 2018;(4):CD008509. doi: 10.1002/14651858.CD008509.pub3 [7]

Leitlinien, Referenzwerte und Protokolle

1. S2k-Leitlinie: Urolithiasis: Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe. (AWMF-Registernummer: 043 - 025), Mai 2019 Langfassung. Gültigkeit abgelaufen am 30.05.2024 [LL1]
2. European Association of Urology: EAU Guidelines on Urolithiasis. Limited Update March 2026. Onlinefassung Langfassung [LL2]

Behördliche und regulatorische Quellen

1. Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte: Metamizolhaltige Arzneimittel: Risiko für Agranulozytose - Maßnahmen zur Risikominimierung. 2024. Risikoinformation [B1]

Fachinformationen

1. Novalgin Filmtabletten 500 mg: Fachinformation. Stand November 2024. Fachinformation [FI1]
2. Diclofenac-ratiopharm 75 mg/2 ml Injektionslösung: Fachinformation. Stand Mai 2026. Fachinformation [FI2]
3. Tramadol LIBRAPHARM 50 mg und 100 mg Injektionslösung: Fachinformation. Stand Oktober 2025. Fachinformation [FI3]
4. Tamsublock 0,4 mg Hartkapseln: Fachinformation. Stand April 2025. Fachinformation [FI4]
5. Urorec 4 mg und 8 mg Hartkapseln: Fachinformation. Stand Februar 2025. Fachinformation [FI5]