Natrium

Natrium ist das wichtigste Kation des Extrazellulärraums (Raum außerhalb der Zellen) und ein zentraler Laborparameter der Wasser- und Osmoregulation (Regulation des Wasser- und Salzhaushalts). In der klinischen Labordiagnostik dient die Bestimmung von Natrium vor allem der Abklärung von Hyponatriämie (zu niedrigem Natriumwert), Hypernatriämie (zu hohem Natriumwert) und Störungen des Wasserhaushalts. Die Serum-/Plasma-Natriumkonzentration spiegelt dabei primär das Verhältnis von Wasser zu austauschbarem Natrium und Kalium wider und ist daher stets zusammen mit Klinik, Volumenstatus, Serumosmolalität, Urinosmolalität und Urin-Natrium zu interpretieren [1-4].

Synonyme

• Natrium
• Serum-Natrium
• Plasma-Natrium
• Na
• Sodium

Das Verfahren

Benötigtes Material

• Serum oder Heparinplasma
• Spontanurin oder 24-h-Urin, je nach Fragestellung
• Bei Akutsituationen ggf. Vollblut im Rahmen einer Blutgasanalyse

Vorbereitung des Patienten

• Für die Serum-/Plasmabestimmung in der Regel keine spezielle Vorbereitung erforderlich
• Für Urinuntersuchungen sollten Diuretikatherapie, Infusionsbehandlung und Flüssigkeitszufuhr bei der Interpretation berücksichtigt werden
• Bei 24-h-Urin ist eine vollständige Sammelperiode erforderlich

Störfaktoren

• Pseudohyponatriämie bei indirekter ionenselektiver Elektrode bei ausgeprägter Hyperlipidämie (erhöhten Blutfetten) oder Hyperproteinämie (erhöhten Eiweißwerten im Blut)
• Präanalytische Verdünnung durch Blutentnahme aus Infusionsnähe
• Methodenunterschiede zwischen direkter und indirekter ionenselektiver Elektrode
• Für Urin-Natrium starke Abhängigkeit von Kochsalzzufuhr, Volumenstatus und Diuretikatherapie

Methode

• Routinemäßig Bestimmung mittels ionenselektiver Elektrode
• Im Zentrallabor meist indirekte ionenselektive Elektrode
• In Blutgasanalysatoren direkte ionenselektive Elektrode

Normbereiche (je nach Labor)

Normbereiche sind methoden- und laborabhängig.

Indikationen 

• Verdacht auf Störungen des Wasserhaushalts
• Abklärung von Hyponatriämie oder Hypernatriämie
• Polyurie/Polydipsie (vermehrtes Wasserlassen/vermehrter Durst)
• Verwirrtheit, Somnolenz (Schläfrigkeit), Krampfanfälle oder Koma unklarer Genese (unklarer Ursache)
• Monitoring bei Herzinsuffizienz (Herzschwäche), Leberzirrhose (Vernarbung der Leber), nephrotischem Syndrom und Niereninsuffizienz (Nierenschwäche)
• Kontrolle unter Diuretika (Entwässerungsmitteln), Desmopressin, Antidepressiva, Antiepileptika oder Infusionstherapie

Interpretation

• Erhöhte Werte
  • Hypernatriämie beruht meist auf Wasserverlust bei relativem Natriumüberschuss [1, 3, 4]
  • Extrarenale Verluste: Diarrhoe (Durchfall), Erbrechen, Fieber, Schwitzen, Verbrennungen [1, 3, 4]
  • Renale Verluste: osmotische Diurese, Diuretika, zentraler Diabetes insipidus (Störung des Wasserhaushalts durch Hormonmangel), renaler Diabetes insipidus (Störung des Wasserhaushalts durch fehlende Hormonwirkung an der Niere) [1, 3, 4]
  • Natriumzufuhr/Natriumbelastung: hypertones Natriumchlorid, Natriumbicarbonat, selten Salzintoxikation (Salzvergiftung) oder Mineralocorticoidexzess [1, 3, 4]
• Erniedrigte Werte
  • Hyponatriämie muss zunächst nach Tonicität und Volumenstatus eingeordnet werden [1-4]
  • Hypotone hypovolämische Hyponatriämie: gastrointestinale Verluste, kutane Verluste (Verluste über die Haut), Diuretika, primäre Nebenniereninsuffizienz (Nebennierenschwäche), renale Salzverluste [1-4]
  • Hypotone euvolämische Hyponatriämie: Syndrom der inadäquaten Antidiurese (SIAD), sekundäre Nebenniereninsuffizienz, Hypothyreose (Schilddrüsenunterfunktion), primäre Polydipsie (krankhaft gesteigerter Durst), geringe osmotische Zufuhr [1-4]
  • Hypotone hypervolämische Hyponatriämie: Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, nephrotisches Syndrom, fortgeschrittene Niereninsuffizienz [1-4]
  • Isoosmolale Hyponatriämie: Pseudohyponatriämie bei Hyperlipidämie oder Hyperproteinämie [3, 5]
  • Hyperosmolale Hyponatriämie: translozierende Hyponatriämie, insbesondere bei Hyperglykämie (erhöhtem Blutzucker) oder Mannitol [1, 3, 4]
• Spezifische Konstellationen
  • SIAD: erniedrigte Serumosmolalität, unangemessen konzentrierter Urin und meist nicht supprimiertes Urin-Natrium bei klinischer Euvolämie [1-4]
  • Chronische milde Hyponatriämie ist klinisch relevant und kann mit Gangunsicherheit, Stürzen, kognitiven Defiziten und Frakturen (Knochenbrüchen) assoziiert sein [1, 3, 4]
  • Eine zu rasche Korrektur chronischer Hyponatriämie erhöht das Risiko eines osmotischen Demyelinisierungssyndroms [1-4]
• Medikamente
  • Gut belegt als Auslöser einer Hyponatriämie sind vor allem Thiazid-/thiazidartige Diuretika, Antidepressiva, Antipsychotika, Antiepileptika und Desmopressin [2, 6-11]
  • ACE-Hemmer und Angiotensin-Rezeptor-Blocker sind deutlich seltener beteiligt; ein Signal besteht vor allem zu Therapiebeginn, die Assoziation ist insgesamt wesentlich schwächer als bei Thiaziden [6, 7]
  • Analgetika (Schmerzmittel)
    • Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) können eine Hyponatriämie begünstigen, insbesondere bei gleichzeitiger SIAD-Konstellation, Volumendepletion oder unter Desmopressin; die Evidenz ist jedoch schwächer als für Thiazide oder Antidepressiva [6, 12]
    • Opioide sind als mögliche Auslöser beschrieben, meist über SIAD-ähnliche Mechanismen oder im Zusammenspiel mit weiteren Risikofaktoren [6, 12]
  • Antidepressiva
    • Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer und Venlafaxin sind am stärksten mit Hyponatriämie assoziiert [8-10]
    • Mirtazapin weist im Vergleich dazu ein geringeres, aber nicht aufgehobenes Risiko auf [8-10]
    • Trizyklische Antidepressiva können ebenfalls beteiligt sein, die Evidenz ist jedoch weniger konsistent als für selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer und Venlafaxin [8-10]
  • Antiepileptika
    • Besonders gut belegt sind Carbamazepin und Oxcarbazepin; auch Eslicarbazepin ist relevant [6, 11]
    • Für Gabapentin und Topiramat ist die Evidenz deutlich schwächer; sie gelten nicht als klassische Hauptauslöser [6, 11]
  • Antipsychotika
    • Antipsychotika können eine schwere Hyponatriämie auslösen; das Risiko scheint für typische Antipsychotika höher zu sein als für atypische [6, 7]
    • Haloperidol ist als möglicher Auslöser beschrieben, jedoch nicht spezifisch stärker belegt als andere Vertreter der Klasse [6, 7]
  • Diuretika
    • Thiaziddiuretika und thiazidartige Diuretika sind die klinisch wichtigste medikamentöse Ursache der Hyponatriämie [6, 7]
    • Hierzu zählen insbesondere Hydrochlorothiazid, Chlortalidon, Indapamid und Xipamid; das Risiko ist bei älteren Patienten besonders relevant [6, 7]
  • Hormone/Antidiuretika
    • Desmopressin ist ein etablierter Auslöser einer Wasserretention mit Hyponatriämie [2, 6, 12]
    • Vasopressin kann erwartungsgemäß ebenfalls eine Hyponatriämie fördern [2, 6]
    • Oxytocin kann vor allem bei höheren Dosen bzw. größerer freier Wasserzufuhr antidiuretische Effekte mit Hyponatriämie begünstigen, klinisch ist dies jedoch deutlich seltener als bei Desmopressin [6]
  • Zytostatika (Medikamente gegen Krebs)
    • Vor allem Cyclophosphamid ist als Auslöser einer teils schweren Hyponatriämie gut beschrieben [6, 13]
    • Auch Platinverbindungen und Vinca-Alkaloide können im Rahmen von SIAD oder renalen Salzverlusten beteiligt sein [6]
  • Sonstige Stoffe/Substanzen
    • MDMA/Ecstasy ist ein klassischer Auslöser einer akuten Hyponatriämie, insbesondere bei exzessiver Flüssigkeitsaufnahme [6]
    • Für Atovaquon besteht keine belastbare Evidenz als regelhafter Auslöser einer Hyponatriämie; dieser Punkt wurde daher nicht übernommen
    • Für moderne Sulfonylharnstoffe wie Glibenclamid, Gliclazid, Glipizid oder Glimepirid besteht keine belastbare Evidenz als klinisch relevante Standardursache der Hyponatriämie; historisch ist vor allem Chlorpropamid relevant, das heute praktisch keine Rolle mehr spielt [6]
    • Für Clofibrat besteht vor allem historische Evidenz; aufgrund der heutigen geringen klinischen Relevanz wurde es nicht als regulärer Hauptpunkt übernommen [6]
    • Füll-/Quellmittel wie Flohsamen oder Leinsamen sind keine etablierte direkte Arzneimittelursache; problematisch kann allenfalls eine übermäßige freie Wasseraufnahme in Einzelfällen sein
• Erhöhter Bedarf/erhöhte Verluste
  • Erhöhte Schweißverluste nach schwerer körperlicher Tätigkeit oder Hitzebelastung können Natriumverluste verursachen [4, 14]
  • Gravidität (Schwangerschaft) und Laktation (Stillzeit) führen zu physiologischen Anpassungen des Wasser- und Natriumhaushalts; ein genereller klinisch relevanter „Natriummangel“ ist daraus jedoch nicht regelhaft abzuleiten. Dieser Punkt sollte daher nicht pauschal als Ursache einer Hyponatriämie formuliert werden.
  • Verluste über die Haut, etwa bei ausgedehnten Verbrennungen oder bei Mukoviszidose, können relevante Natriumverluste verursachen [4]

Weiterführende Diagnostik

• Serumosmolalität
• Urinosmolalität
• Urin-Natrium im Spontanurin oder 24-h-Urin
• Glucose, Harnstoff, Kreatinin, Cystatin C, Kalium, Chlorid, Bicarbonat
• Cortisol bei Verdacht auf Nebenniereninsuffizienz
• TSH (Thyreoidea-stimulierendes Hormon), ggf. fT4
• Bei Polyurie/Polydipsie ggf. weitere Abklärung auf Diabetes insipidus, in spezialisierten Zentren auch Copeptin-basierte Diagnostik

Klinische Hinweise

• Natriumwerte sind nur im klinischen Kontext aussagekräftig
• Bei Hyponatriämie sind Tonicität, Volumenstatus, Urinosmolalität und Urin-Natrium entscheidend
• Bei Verdacht auf Pseudohyponatriämie sollte eine Kontrollmessung mit direkter ionenselektiver Elektrode erwogen werden
• Die Korrektur von Dysnatriämien muss sich an Ursache, Symptomatik und Chronizität orientieren

Literatur

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